Больные третьей группы с паралитическими формами поражения спинномозговых корешков, а также пациенты I и II клинических групп, имеющие клинику страдания конского хвоста (каудалгия, каудит) при наличии выявленного при комплексном обследовании в нейрохирургическом стационаре компрессионного синдрома подлежат оперативному вмешательству без попыток пролонгированного консервативного лечения. Больные III группы с остро развившимися параличами обследуются по сокращенному объему и оперируются в первые часы, реже дни, поступления в стационар.
Следует отметить, что пациенты I и II групп, имеющие клинику поражения одного, двух или нескольких корешков, составляют основную, далеко не однородную когорту больных ПКР, среди которой 10-15% пациентов имеет терапевтически резистентные формы заболевания. Именно эти больные дают наибольшее число дней с временной потерей трудоспособности, входят в группу риска профессиональных заболеваний и вызывают наибольшие трудности в вопросах выбора тактики и оптимального (терапевтический или хирургический) метода лечения.
По общепринятым представлениям к терапевтически резистентным формам (ТРФ) болевых корешковых синдромов относят случаи заболевания продолжительностью более трех месяцев. Это положение обосновано на анализе большого числа клинических наблюдений, согласно которому 80-85% пациентов с корешковыми синдромами в течение первых трех месяцев переходят в спонтанную ремиссию.
В настоящее время к группе риска терапевтически резистентного корешкового синдрома относят:
1. Больных с резко выраженным болевым синдромом, у которых, несмотря на проводимую терапию, в течение 3-х недель наблюдается нарастание клинических симптомов заболевания (болевого, вертебрального синдромов и симптомов выпадения).
2. Больных с выраженным болевым синдромом, не имеющим тенденции к обратному развитию в течение 1-1,5 месяцев.
3. Больных с умеренно выраженным болевым корешковым синдромом длительностью более трех месяцев.
4. Больных с тремя и более рецидивами корешкового синдрома в год.
Однако в среднем не более 50% пациентов с выше перечисленными признаками клинического течения заболевания подлежат оперативному лечению [3, 8]. Из трех показателей - степени выраженности болевого синдрома, длительности его течения и отсутствия эффекта от консервативного лечения - объективно измеримым является только продолжительность течения заболевания или рецидива, а наиболее важным - отсутствие эффекта от комплексной, патогенетически обоснованной интенсивной консервативной терапии. Сам по себе болевой синдром любой интенсивности в силу своей субъективности не может служить объективной причиной к оперативному лечению, так как он зависит не только от варианта течения заболевания, но и личности больного. В этой связи при определении показаний к оперативному вмешательству у лиц с терапевтически резистентными формами корешковых синдромов большое значение приобретает правильная оценка ведущего патогенетического механизма (компрессия, воспаление, ишемия) и выявление топографии и характера морфоструктурных изменений в заинтересованном позвоночном сегменте (протрузия, грыжа МПД, остеофиты, эпидурит, арахноидит и т.д.).
Следует заметить, что абсолютный размер грыжи диска не является определяющим при решении вопроса об операции и должен рассматриваться только во взаимосвязи с клинической картиной заболевания и конкретной ситуацией, которая имеет место в позвоночном канале. Например, возможно сочетание небольшой грыжи МПД со стенозом позвоночного канала, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом, или срединное расположение большой грыжи при широком позвоночном канале, протекающее со слабо выраженной симптоматикой.
Практически всегда (в 95% случаях) при оперативных вмешательствах по поводу грыжи МПД используют открытый доступ в позвоночный канал; различные дископункционные методики не нашли к настоящему времени широкого применения, хотя об их эффективности сообщает ряд авторов [25]. Операции проводятся с использованием как обычного, так и микрохирургического инструментария (с оптическим увеличением). Во время доступа к грыже удаления костных образований позвонка обычно стараются избежать, применяя в основном интерламинарный доступ; хотя, при узком канале, гипертрофии суставных отростков или фиксированной срединной грыже диска доступ расширяют за счет костных структур.
Абсолютное большинство ближайших послеоперационных исходов удовлетворяют больных по динамике купирования болевого синдрома. Однако следует отметить, что операция при корешковом синдроме всегда носит паллиативный характер и не влияет на этиологию и патогенез заболевания. Статобиомеханические свойства позвоночника после операции априори ухудшаются из-за травматического воздействия на структуры позвоночного сегмента, образования послеоперационных спаек, перераспределения нагрузки, выполняемой удаленным диском, на соседние межпозвонковые диски, что, в свою очередь, ускоряет темпы их дистрофии и приближает клиническую манифестацию или усиливает уже имеющиеся неврологические проявления.
Кроме того, способность дисков к компенсаторной гипертрофии может вести к рецидиву ранее удаленной грыжи. В клинике профпатологии ФГУН СарНИИСГ наблюдается больной С., 58 лет, страдающий ПКР, перенесший два оперативных вмешательства (дискэктомии L4-L5), у которого через год после второй операции при МРТ исследовании вновь была выявлена грыжа МПД на этом же уровне.
Таким образом, в отличие от оперативного вмешательства комплексное консервативное лечение ПКР при адекватно подобранной терапии и систематических проводимых профилактических и реабилитационных мероприятиях в большинстве случаев способно оказывает влияние на патогенез заболевания, не усугубляя биомеханических нарушений в позвоночных сегментах, и при квалифицированной врачебной помощи и определенной настойчивости пациента позволяет замедлить и/или даже остановить прогрессирование остеохондроза и уменьшить или купировать его неврологические проявления.
ПРОФИЛАКТИКА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ВЕРТЕБРОНЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА У МЕХАНИЗАТОРОВ СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА
Профилактика профессиональных или производственно обусловленных заболеваний пояснично-крестцового отдела периферической нервной системы у механизаторов сельского хозяйства должна носить комплексный характер, направленный на устранение либо минимизацию воздействия вредных и опасных производственных факторов путем внедрения организационно-технических, административно-правовых, медико-профилактических, (в том числе, лечебно-реабилитационных), экономических и прочих мероприятий [5, 6, 16, 24].
Наиболее значимыми в этом отношении являются мероприятия по оптимизации физиолого-эргонометрических характеристик трудового процесса и меры медико-профилактического характера.
Согласно методическим рекомендациям, разработанным сотрудниками отдела медицины труда ФГУН СарНИИСГ Роспотребнадзора [21, 22, 23], снижение тяжести и напряженности трудового процесса механизаторов сельского хозяйства можно обеспечить благодаря:
· оптимальной организации рабочих мест за счет регулирования сидения по высоте и в переднезаднем направлении с учетом индивидуальных антропометрических данных и исключения длительного нахождения работающих (более 25% рабочего времени) в вынужденной рабочей позе;
· снижения усилий на органах управления до оптимальных значений;
· снижения общей вибрации за счет наличия надежной виброизоляции кабин (установка резинометаллических амортизаторов с техническими характеристиками, зависящими от типа и марки сельхоз машин), контроля за целостностью звуковиброизолирующих покрытий в кабинах, уплотнения резиновыми уплотнителями дверей и окон кабин, проведения своевременной балансировки двигателя (обеспечения требуемой мощности двигателя при минимально возможных оборотах),
· нормализации микроклимата в кабине за счет использования дополнительной теплоизоляции (в холодное время года) и отражающих экранов, козырьков, жалюзи (в летний период), а также обеспечения помещений ремонтных мастерских общеобменной приточно-вытяжной вентиляцией и средствами общего обогрева;
· внедрения рационального режима труда и отдыха предусматривающего допустимую длительность рабочего времени не более восьми часов, включая регламентированные перерывы для снятия мышечного напряжения, занятий гимнастикой, самомассажа, а также обеденный перерыв (не менее 30 минут), длительность которого при увеличении продолжительности рабочей смены (работа по графику с предоставлением выходных дней) должна увеличиваться до двух часов.
Медицинские профилактические мероприятия должны быть направлены, прежде всего, на предупреждение развития клинических форм вертеброгенных нарушений у работающих.
Ведущее место среди этой группы профилактических мер должна занимать первичная профилактика профессиональной ПКР - дифференцированный научно обоснованный профессиональный отбор среди поступающих на работу с учетом индивидуальных личностных особенностей, антропометрических данных и наличия противопоказаний для работы на мобильной сельскохозяйственной технике [23].
При проведении законодательно регламентированных [20] предварительных медицинских осмотров необходимо обращать внимание на наличие у поступающих на работу факторов, предрасполагающих к развитию вертеброгенной патологии: неблагоприятной наследственности (аналогичные заболевания периферической нервной системы у родителей, братьев и сестер), частые простудные или хронические воспалительные заболевания, врожденные или приобретенные изменения со стороны опорно-двигательного аппарата, в первую очередь, позвоночника, недостаточно развитый «мышечный корсет». Также не рекомендуется осваивать профессию механизатор сельского хозяйства лицам с частыми болями в поясничной области после статической нагрузки или физических усилий, а также имевшим ранее временную нетрудоспособность по данной патологии.
Таким образом, если главной целью предварительного медосмотра является строгий отбор в профессию, то периодические медицинские осмотры механизаторов сельского хозяйства должны быть направлены на выявление у работающих начальных форм неврологических проявлений поясничного остеохондроза и лиц со слабо выраженным болевым синдромом (не большие боли и чувство дискомфорта в пояснице при физической нагрузке). При формирование диспансерных групп наблюдения лиц с эпизодами болей в поясничном отделе позвоночника (групп риска вертеброневрологических заболеваний); особое внимание следует уделять работникам в возрасте свыше 35 лет со стажем работы в основной профессии свыше 5 лет.
Сохранение здоровья и трудового долголетия работающих, вошедших в группу риска, главным образом, определяется качеством организации и проведения реабилитационных мероприятий (вторичная профилактика). Работники, находящиеся на диспансерном учете должны осматриваться невропатологом не реже двух раз в год (осенне-зимний и весенний периоды). Такое динамичное наблюдение способствует выявлению ранних признаков обострения заболевания и позволяет своевременно провести профилактическое противорецидивное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, перевести (временно) на щадящий режим работы, направить (вне обострения) на санаторно-курортное лечение.
Однако эффективность проводимых реабилитационных мер не возможна без соблюдения преемственности в работе всех звеньев ЛПУ, проводящих диагностические и лечебно-профилактические мероприятия. Такая преемственность подразумевает следующие этапы:
ФАП (фельдшерско-акушерский пункт);
участковая сельская больница;
ЦРБ;
специализированный профцентр - клиника профпатологии ФГУН СарНИИСГ Роспотребнадзора;
санаторий.
На санаторном этапе реабилитации используются природные естественные и преформированные (искусственные) факторы внешней среды, что имеет определенные преимущества перед другими терапевтическими средствами. Дифференцированный подход к назначению процедур осуществляется в зависимости от клинической картины, особенностей течения, сезонности обострений. Целесообразно использовать санатории-профилактории местного значения, что позволяет устранить нежелательные процессы адаптации и дизадаптации в связи с резкой сменой климатогеографических условий.
К числу мер профилактики ПРК относят борьбу с избыточной массой тела, регулярные занятия лечебной физкультурой с целью укрепления естественного мышечного корсета, систематические занятия спортом (плавание в бассейне, дозированная ходьба на лыжах, терренкур, упражнения с гантелями в положении лежа).
Прогноз при вертеброгенной патологии пояснично-крестцового уровня профессионального генеза определяется частотой и длительностью обострений, клинической формой, эффективностью лечения и реабилитационных мероприятий и во многом зависит от правильности трудоустройства больного. При рациональном и своевременном трудоустройстве, благодаря высоким компенсаторным возможностям человеческого организма, трудоспособность больных со временем восстанавливается. С другой стороны, продолжение механизаторами сельского хозяйства, страдающими ПРК, труда в основной профессии, нередко, является причиной потери не только профессиональной, но и общей трудоспособности.
Несмотря на то, что объем работ без значительной физической нагрузки в сельском хозяйстве ограничен, с ростом вертеброгенной патологии среди водителей мобильной сельхозтехники становится актуальной необходимость разработки для предприятий АПК (под контролем медицинских работников, при участии администрации предприятия и профсоюзной организации) перечня профессий для трудоустройства таких больных.
По нашему мнению, механизаторам для рационального трудоустройства можно рекомендовать следующие профессии: слесарь по ремонту оборудования в теплых помещениях, моторист зерноочистительной, сортировочной машин, учетчик-заправщик тракторной бригады, рабочий по подготовке инвентаря к работе в полевых условиях (без переноса тяжести).