ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ВЕРТЕБРОНЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА
Прежде чем остановиться на вопросах экспертизы трудоспособности профессиональных заболеваний вертеброгенного генеза, следует отметить имеющее место несовпадение Классификации профессиональных заболеваний и Международной классификации болезни (МКБ-10). В настоящее время из МКБ-10 исключена нозологическая единица «Пояснично-крестцовая радикулопатия», но этот диагноз продолжает широко использоваться в профпатологии. Именно он определяет тяжесть клинических проявлений и прогноз заболевания. От рефлекторных синдромов, связанных с поражением поясничного отдела позвоночника, радикулопатия отличается наличием неврального компонента, т.е. симптомов выпадения корешковых функций - двигательных и чувствительных корешковых нарушений. Для профпатолога, таким образом, имеется существенная разница между люмбалгией (или люмбоишиалгией) и пояснично-крестцовой радикулопатией, так как при первой подразумевается наличие в клинике только мышечно-тонических изменений и негрубое изменение (не выпадение!) сухожильных рефлексов с ног, реабилитационный потенциал относительно высокий, а трудовой прогноз, чаще всего, благоприятный. И хотя в Список профессиональных заболеваний (Приложение 5 к Приказу Минздравмедпрома России от 14.03.96 №90) включены рефлекторные синдромы пояснично-крестцового уровня (п. 4.2.2.), в нашей практике среди первично установленных профессиональных заболеваний у механизаторов сельского хозяйства с 1999 года этот диагноз не встречается.
При выявлении рефлекторных и радикулярных вертеброгенных синдромов больные признаются временно нетрудоспособными. Длительность временной нетрудоспособности определяется динамикой регресса патологических расстройств (алгических и мышечнотонических реакций) под влиянием курса комплексного консервативного лечения - амбулаторно (сельская участковая больница) или в условиях стационара (ЦРБ). В последующем целесообразен временный перевод на легкий труд по справке КЭК с целью закрепления эффекта лечения. В отпускной период этим лицам показано санаторно-курортное лечение.
При стойком болевом синдроме, частых и продолжительных рецидивах с отсутствием эффекта от проводимого лечения, выявлении спинальных нарушений показано рациональное трудоустройство больных с направлением в МСЭК для определения группы инвалидности и процента утраты трудоспособности. По мере приобретения больным новой квалификации и восстановления нарушенных функций при очередном переосвидетельствовании МСЭК он может быть признан трудоспособным.
В случаях развития острой компрессионной корешковой патологии со стойкими клиническими проявлениями в условиях выполнения трудовых операций, заболевание следует рассматривать как несчастный случай на производстве с предоставлением акта о несчастном случае. При этом вопросы экспертизы трудоспособности решаются МСЭК по месту жительства без предварительного заключения профпатолога.
ЛИТЕРАТУРА
1. Антонов И.П. К патогенезу и диагностике заболеваний пояснично-крестцового отдела периферической нервной системы //Ж. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1979. - Т. 79, в. 4. - С. 385-392.
2. Антонов И.П., Шанько Г.Г. Поясничные боли. - Минск: Беларусь, 1989. - 143 с.
3. Благодатский М.Д., Мейерович С.И. Диагностика и лечение дискогенного пояснично-крестцового радикулита. - Иркутск, 1987. - 272 с.
4. Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. - Рига, 1991. - 344 с.
5. Вялков А.И., Гусев Е.И., Зборовский А.Б., Насонова В.А. Основные задачи международной декады // Научно-практическая ревматология. - 2001. № 2. - С. 30-34.
6. Глушков Е.С. О профилактике вертеброгенного пояснично-крестцового радикулита// Клиническая мед. - 1977. - Т. 55, № 9. - С. 99-101.
7. Дадаханова Г.Х., Сагатов Р.С. Ферментативные показатели при пояснично-крестцовом радикулите// Мед. ж. Узбекистана. - 1986. - № 6. - С. 11-13.
8. Диагностика и лечение терапевтически резистентных форм дискогенного пояснично-крестцового радикулита. Методические рекомендации. - Иркутск, 1989. - 19 с.
9. Жарков П.Л. Остеохондроз и другие дистрофические изменения позвоночника у взрослых и детей. - М.: Медицина, 1994. - 191.
10. Каменев Ю.Ф. Боль в пояснице при остеохондрозе позвоночника. - Петропавловск: ИнтелТек, 2004. - 99 с.
11. Канарейкин К.Ф. Пояснично-крестцовые боли. - М.: Медицина, 1972. 130 с.
12. Латышева В.Я. Клинико-биохимические соотношения при вертеброгенных пояснично-крестцовых радикулитах. Автореф. дисс. … к.м.н.. - Минск, 1972. - 20 с.
13. Лукачер Г.Я. Неврологические проявления остеохондроза позвоночника. - М.: Медицина, 1985. - 240 с.
14. Михалева Т.С. Условия формирования и течения основных клинических синдромов с алгическими проявлениями при профессиональной вертеброгенной патологии пояснично-крестцового уровня. // Мед. труда и промыш. экол. - 2005. - № 6. - С. 23-27.
15. Некачалов В.В. Патология костей и суставов. - СПб.: Мотис, 2000. - 285.
16. Оценка профессионального риска здоровью работников сельского хозяйства и гигиенические рекомендации по улучшению условий труда в молочной промышленности и растениеводстве. - Саратов: ООО Алекс-94, 2005. - 72 с.
17. Попелянский А.Я. Вертебральный синдром при остеохондрозе, спондилопатии, спондилоартрите, травме и опухоли позвоночника // Ж. невропатол. и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1991 . - Т. 91. в. 4. - С. 10-12.
18. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы. - М.: Медицина, 1989. - 430 с.
19. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология). Руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ, 2003. - 670
20. Приказ МЗ РФ № 90 от 14.03.96 г. «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии»
21. Программа медицинской и социально-трудовой реабилитации механизаторов с профессиональными заболеваниями. Методические рекомендации. Саратовский НИИ сельской гигиены. -Саратов, 1988. -24 с.
22. Снижение факторов профессионального риска и обеспечение безопасных условий труда работников АПК (Сборник научно-методических документов) / Под ред. проф. В.Ф. Спирина. - Саратов, 2006. - 96 с.
23. Социально-трудовая реабилитация, врачебно-трудовая экспертиза и организация диспансеризаций при основных профессиональных заболеваниях у механизаторов. Методические рекомендации. Саратовский НИИ сельской гигиены. - Саратов, 1988. - 27 с.
24. Тарасова Л.А., Лагутина Г.Н., Комлева Л.М. Производственно-обусловленные вертебрологические заболевания. Руководство для врачей. Профессиональные заболевания. Т 2 /Под ред. акад. РАМН Н.Ф. Измерова. - М.: Медицина, 1996. - С. 452--460.
25. Ширшов А.В., Пирадов М.А.. Поясничный остеохондроз: диагностика, клиника и лечение. // Русский медицинский журнал - 2004. - Т. 12, №4. - С. 3-6.
26. Шуваев В.Г., Беззубак С.Д. Вопросы патогенетических дистрофических изменений поясничного отдела позвоночника // Периферическая нервная система. - 1983. вып. 6. - С.40-49.
27. Шурщуков Ю.Ю., Солдатова П.Ф. Исследование распространенности болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани среди взрослого сельского населения Липецкой области// Мед. труда и промыш. экол. - 2007. - №2. - С. 41-44.
Приложение 1
Порядок направления пациентов в клинику профзаболеваний ФГУН «Саратовский НИИ сельской гигиены» Роспотребнадзора для установления генеза заболевания
Современный подход к лечению при люмбоишиалгии позволяет практически полностью купировать клинические проявления и сохранить профессиональную трудоспособность при обязательном динамическом врачебном наблюдении в профцентре и по месту жительства. Еще раз хочется подчеркнуть, остеохондроз - не профессиональное заболевание; лишь его определенные неврологические проявления на фоне длительного воздействия неблагоприятных профессиональных факторов (в первую очередь физическая и статическая перегрузка) могут рассматриваться как проявления профессиональной патологии. Отсюда становится понятной важность подробного описания неврологического статуса в карте амбулаторного больного при его обращении за медицинской помощью по месту жительства, так как это позволяет проследить стадии развития пояснично-крестцовой радикулопатии.
При выявлении на предварительном медицинском осмотре хронических заболеваний периферической нервной системы, работа в контакте с соответствующими вредными производственными факторами согласно Приказу №90 противопоказана. При первичном диагностировании на периодическом медицинском осмотре люмбалгии, люмбоишиалгии или пояснично-крестцовой радикулопатии больной дополнительно должен быть осмотрен профпатологом и незамедлительно направлен в профцентр для решения вопроса о возможном генезе заболевания и дальнейшей трудоспособности.
При поступлении в клинику профпатологии обязательно наличие у пациента заверенной полной ксерокопии трудовой книжки (книжек) с указанием даты заверения и выписки из карты (карт) амбулаторного больного со сведениями (датами) об обращаемости по основному заболеванию (в нашем случае - поясничный остеохондроз, люмбалгия, люмбоишиалгия, пояснично-крестцовая радикулопатия), характере, продолжительности и эффективности проведенного лечения, а также со сведениями (даты проведения и выявленная нозология) о результатах предварительных и периодических медицинских осмотров. Такая выписка должна быть заверена печатью лечебного учреждения. Сопутствующую патологию в выписке в профцентр указывать не надо. Кроме того, при поступлении необходимо предоставить результаты проведенных ранее обследований, если таковые были: рентгенограммы поясничного отдела позвоночника (а не только их описание), сосудистые исследования нижних конечностей, данные КТ, МРТ, ЭНМГ и т.п.
При выявлении у длительно работающего механизатора пояснично-крестцовой радикулопатии невролог или профпатолог ЦРБ может составить экстренное извещение о постановке предварительного диагноза хронического профессионального заболевания. Такое извещение отсылается в Территориальный отдел Роспотребнадзора по Саратовской области для составления санитарно-гигиенической характеристики условий труда пациента. По закону [] такая характеристика должна быть составлена за счет средств работодателя в срок не более 14 дней с момента получения извещения. В этом случае больной сразу поступает в клинику профпатологии с санитарно-гигиенической характеристикой, и вопрос о генезе заболевания и дальнейшей трудоспособности решается в кратчайшие сроки. Экстренное извещение о постановке предварительного диагноза хронического профессионального заболевания может быть составлено и специалистами профцентра.
Пояснично-крестцовая радикулопатия может быть признана профессиональной (окончательный диагноз) только при наличии в санитарно-гигиенической характеристике данных о превышении ПДУ по тяжести трудового процесса. С другой стороны, наличие таких сведений не всегда является достаточным основанием для признания профессионального генеза заболевания.
В случае диагностирования профессиональной пояснично-крестцовой радикулопатии больной нуждается в рациональном трудоустройстве. На профессиональную МСЭК такой пациент направляется только в случае снижения квалификации и потере в заработной плате (или потере места работы). Направление на медико-социальную экспертизу может быть составлено лечащим врачом по месту жительства даже при подтвержденном профессиональном генезе основного заболевания. Клиника профпатологии НЕ ЗАНИМАЕТСЯ экспертизой трудоспособности и не устанавливает группы инвалидности и (или) проценты утраты трудоспособности, хотя заседания профессиональной МСЭК проходят на нашей базе.
Областной центр профпатологии (на базе ФГУН «Саратовский НИИ сельской гигиены» Роспотребнадзора) проводит динамическое врачебное наблюдение за пациентами с начальными стадиями корешковой патологии и рефлекторными мышечно-тоническими синдромами при сохранении ими профессиональной деятельности. Допуск таких больных к работе возможен только при наличии заключения профцентра, а его рекомендации должны быть приняты к строгому исполнению. В противном случае составляется дефектура по ведению больного по месту жительства.