Учебное пособие: Пояснично-крестцовая радикулопатия у механизаторов сельского хозяйства: диагностика, лечение и профилактика

· физическое перенапряжение (тяжесть трудового процесса): подъем и перемещение тяжестей или постоянная нагрузка на позвоночник, выполнение однообразных, часто повторяющихся движений в поясничном отделе позвоночника при наклонах и поворотах туловища, длительная вынужденная рабочая поза;

· вибрация (общая), особенно, в сочетании с физическим напряжением;

· неблагоприятные метео- и мироклиматические условия (повышенная влажность, воздействие конвекционного и лучистого тепла, резкие колебания температуры на рабочем месте);

· повышенные уровни шума;

· загрязнение воздуха рабочей зоны токсичными химическими соединениями.

Следует отметить, что при работе на мобильной сельскохозяйственной технике механизаторы подвергаются воздействию практически всех вышеперечисленных вредных производственных факторов, способных выступать в роли триггеров при заболеваниях пояснично-крестцового отдела периферической нервной системы.

По данным отдела медицины труда ФГУН СарНИИСГ Роспотребнадзора [21, 22, 23] у этой категории работающих наиболее этиопатогенетически значимыми для ПКР как профессионального заболевания являются тяжесть трудового процесса, характеризующаяся значительными статико-динамическими нагрузками, длительным (в течение смены) пребыванием в физиологически нерациональных рабочих позах, общая вибрация и неблагоприятный микроклимат, позволяющие отнести труд механизаторов сельского хозяйства, согласно «Руководству по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» (Р 2.2.2006-05), к классам 3.2-3.3 (вредный).

Однако необходимо подчеркнуть, что факторы, формирующие вредные условия труда при работе на мобильной сельскохозяйственной технике, способны вызывать развитие заболеваний периферической нервной системы пояснично-крестцового отдела профессионального генеза только при относительно длительном стаже работы в тяжелых и вредных условиях труда, то есть у стажированных механизаторов сельского хозяйства. Наши наблюдения показывают, что дебютом профессиональной ПКР у этой категории работающих, как правило, являются алгические синдромы, возникающие при стаже работы в профессии не менее 10 лет 21. Эти данные согласуются с результатами исследований других авторов, свидетельствующими, что в ряде профессий, сходных с трудом на мобильной сельскохозяйственной технике по своим санитарно-гигиеническим характеристикам, профессиональная вертеброгенная патология пояснично-крестцового отдела позвоночника развивается в среднем спустя 10-15 лет от начала работы в профессии 14.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОЙ РАДИКУЛОПАТИИ

Главным клиническим проявлением заболеваний периферической нервной системы пояснично-крестцового отдела позвоночника является болевой синдром. Однако первой манифестации, обычно, предшествует длительный период, в течение которого остеохондроз протекает безболезненно, что затрудняет раннюю диагностику этого заболевания.

В настоящее время установлено, что характер и динамика пояснично-крестцового болевого синдрома при поясничном остеохондрозе, главным образом, зависит от стадии и выраженности патологического процесса в межпозвоночном диске и окружающих его тканях [15]. Схематично последовательность возникновения различных типов поясничной боли дискового происхождения представлена на рисунке 1.

На начальной стадии формирования патологического процесса фрагменты пульпозного ядра под влиянием вертикальных нагрузок на позвоночный столб только растягивают фиброзное кольцо и раздражают его нервные окончания. Возникающие при этом болевые ощущения в виде люмбалгии и (значительно реже) люмбоишиалгии, свидетельствуют о недостаточности опорной функции позвоночника и составляют сущность болевого диск-вертебрального синдрома (синдрома мигрирующего диска).

Дисковые проявления поясничной боли (по Ю.Ф. Каменеву [10])

Рис. 1. Последовательность возникновения различных типов болевого синдрома при пояснично-крестцовом остеохондрозе

Люмбалгия является наиболее частым первичным клиническим проявлением остеохондроза [2, 11]. Она обычно возникает после однократного тяжелого физического усилия, систематического физического переутомления, длительного пребывания в вынужденной позе, продолжительного действия общей вибрации, переохлаждения. Боль, как правило, носит тупой, ноющий характер, может локализоваться только с одной стороны, чаще в нижнем отделе поясницы, отдавать в одну или обе ягодицы. В некоторых случаях боль усиливается не только при сгибании, ходьбе и положении сидя, но и при разговоре, чихании, натуживании (симптом Дежерина); уменьшается в покое. В некоторых случаях боль может сопровождаться мышечным спазмом, уплощением поясничного лордоза. Отмечается некоторое ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, причем, сгибание и разгибание боле более затруднены, чем повороты туловища или наклоны. Симптомы натяжения отсутствуют. Боль чаще носит глубинный, диффузный характер (симпатальгия). Помимо поясницы, при поражении диска L5 боль ощущается в области большого вертела бедра, головки малоберцовой кости и голени, при поражении диска S1 - в нижней части бедра, задней поверхности голени, и L4 - пальцах стопы. Как правило, на начальных стадиях патологических изменений в МПД боли мало выражены; иногда имеет место лишь поясничный дискомфорт. Продолжительность течения люмбалгии может колебаться от нескольких недель и месяцев до 5-7 и более лет. При этом выраженность диск-вертебрального болевого синдрома значительно колеблется, периоды обострений (экзацербации) сменяются резким уменьшением или полным исчезновением боли на различные сроки (ремиссии). Однако полное выздоровление даже на этой стадии дистрофических изменений в позвоночном сегменте отмечается крайне редко.

Возникающая при недостаточности опорной функции позвоночника люмбоишиалгия обычно протекает с сосудисто-вегетативными, мышечно-тоническими либо дистрофическими проявлениями. Объективно обнаруживается ограничение движений в позвоночнике, рефлекторно-тоническое напряжение мышц поясницы, сколиоз и, нередко, симптомы натяжения. Основная жалоба больных - более выраженные, чем при люмбалгии, ноющие, сжимающие или жгучие боли в пояснице и ногах (чаще односторонние). При повышенном сосудистом тонусе (вазоспастический вариант) пациенты отмечают зябкость в ноге, она может быть более бледной, чем здоровая, холодная на ощупь. При низком тонусе сосудов (вазодилататорный вариант) - чувство тепла или жара, повышение температуры на заинтересованной конечности. При физической нагрузке кожная температурная асимметрия на поверхности ног возрастает. Вегетативные нарушения проявляются ограниченным побледнением ногтевых фаланг, которое может распространяться на стопу и сопровождаться парестезиями (ощущениями онемения, покалывания, жжения).

В период ремиссий распознавание недостаточности опорной функции позвоночника возможно лишь на основании объективно установленного факта снижения его выносливости к вертикальным нагрузкам. Обычно это делается с помощью нацеленного опроса пациентов, позволяющего обратить внимание на малозаметные симптомы и ощущения, которым обычно не придается должного значения при формализированном сборе анамнеза. В этой связи при ранней диагностике нестабильности позвоночника всегда следует исходить из того, что ее первые признаки (дисфункции, субъективные ощущения) появляются значительно раньше, чем она будет обнаружена рентгенографически на спондилограммах (боковая проекция с максимальным сгибанием и разгибанием поясничного отдела в положении больного стоя).

Кроме того, при интерпретации болевого синдрома на ранних стадиях развития остеохондроза следует учитывать, что болевые проявления при функциональной недостаточности позвоночника обусловлены не только раздражением рецепторов фиброзного кольца мигрирующим пульпозным ядром, но и в значительной степени являются следствием поражения позвоночных суставов, обозначаемого как facet-syndrome (фасетный синдром). При остеохондрозе позвоночника диск-вертебральный и фасетный синдромы всегда сочетаются друг с другом и проявляются одновременно, поскольку для сегментарной нестабильности характерно уменьшение высоты позвоночного диска, сопровождающееся инклинизацией (сближением) суставных отростков. Данное обстоятельство лежит в основе провокационного теста для раннего обнаружения у пациентов сегментарной недостаточности поясничного отдела позвоночника: при наклоне туловища вперед в пояснице появляются ломота, неприятные ощущения, иногда ноющего характера боль, которые исчезают сразу после возвращение туловища в обычное состояние.

По мере прогрессирование дегенеративно-дистрофических изменений в тканях пораженного позвоночного сегмента малозаметные симптомы заболевания сменяются развернутой картиной функциональной недостаточности позвоночника, на фоне которой периодически возникают обострения болезни в виде мышечных блокад МПД как вертеброгенного, так и невертеброгенного происхождения.

Для этой стадии заболевания характерны более глубокие изменения со стороны МПД - вовлечение секвестров, отделившихся от пульпозного ядра, в трещины фиброзного кольца с повреждением наружных волокон последнего вплоть до его полного разрыва (рис. 1). Патоморфологической детерминантой возникающего при этом диск-паравертебрального болевого синдрома являются мышечные блокады позвоночных сегментов, обусловленные резким раздражением рецепторов фиброзного кольца диска и задней продольной связки секвестрами МПД. Этот болевой синдром соответствует клинике люмбаго и так же как люмбалгия и люмбоишиалгия относится по классификации Я.Ю. Попелянского [] к рефлекторным болевым синдромам.

Люмбаго - остро возникающие сильные боли в поясничном отделе позвоночника, которые еще носят название «поясничный прострел». Во всех случаях заболевание проявляется внезапно, чаще всего во время неловкого движения, подъема тяжести или длительного физического усилия (особенно в сочетании с переохлаждением). Иногда резкая боль в пояснице может возникнуть и без внешней причины. Она обычно напоминает внезапный толчок, «удар ножа или электрического тока». Больного как бы сковывает, он нередко покрывается холодным потом, застывает на месте. Боль может быть ноющей, жгучей, сжимающей или распирающей. Любое незначительное движение усиливает болевые ощущения. При обследовании больных люмбаго обращает внимание то, что при движениях, особенно при попытке встать, они очень щадят поясницу и опираются только на здоровую ногу (феномен Л.С. Минора). Резко выраженная обездвиженность позвоночника встречается при поражении L4 МПД. В начале приступа трудно локализовать боль; она захватывает всю поясницу, может иррадиировать в грудную клетку, низ живота, ягодицы. Болевые ощущения обычно несколько уменьшаются в положении лежа, при этом больные в постели занимают вынужденное положение: лежат на спине с согнутыми ногами или на животе. Острая боль сохраняется обычно от 20-30 минут до нескольких часов, затем ее интенсивность постепенно снижается и через 3-5 дней она в большинстве случаев постепенно проходить в течение одной недели. Иногда при люмбаго боль нарастает постепенно и достигает максимальной напряженности к концу первых или на вторые сутки.

Кроме боли для люмбаго всегда характерен резко выраженный спазм мышц поясничной области. Они нередко выступают как валики с обеих сторон остистых отростков. Болевые точки локализуются в мышцах и в местах их прикрепления с боку от остистых отростков пораженного поясничного сегмента и между ними. Отмечается болезненность по ходу крыльев подвздошных костей. Вследствие тонического напряжения мышц у больных может отмечаться уплощение поясничного лордоза или, наоборот, резко выраженный лордоз, иногда - сколиоз; симптомы натяжения не выражены.

В формировании мышечных блокад на уровне пораженных сегментов решающее значение принадлежит глубоким мышцам спины (многораздельным, межостистым, межпоперечным). Поскольку эти мышцы короткие, мышечные блокады никогда не распространяются на весь позвоночник, ограничиваясь одним, реже двумя-тремя позвоночно-двигательными сегментами.

Боли по типу люмбаго с появлением мышечных блокад всегда возникают при истинных грыжах диска. Однако, блокады могут возникнуть и без грыжевого выпячивая диска в позвоночный канал при условии полного повреждения целостности фиброзного кольца. Иногда блокады наблюдаются при протрузиях диска без полного повреждения целостности фиброзного кольца в случаях, если выпячивание диска сопровождается повреждением большого количества волокон наружного его слоя.

Блокады позвоночных сегментов, возникающие при отсутствии грыжи диска, могут иметь и невертеброгенное происхождение и быть обусловленными, в первую очередь, слабостью мышц спины. Кроме того, иногда аналогичные мышечные блокады наблюдаются при заболеваниях внутренних органов (почечная колика).

По современным представлениям [2, 10, 18, 19], возникающий у больных с вертеброневрологической патологией рефлекторный спазм глубоких мышц спины относится к стереотипным компенсаторно-приспособительным реакциям организма, направленным на сохранение постоянства поясничного сегмента в условиях экстремальных воздействий.

Однако, играя роль защитного механизма, длительно сохраняющиеся мышечные блокады позвоночных сегментов способны утяжелять состояние больных за счет формирования порочного круга патологической болевой импульсации (рис. 2).

Рис. 2. Порочный круг патологической болевой импульсации при рефлекторном спазме глубоких мышц спины

Находясь в непосредственной близости с местом выхода из позвоночника спинномозговых нервов и соприкасаясь с проходящими через них вегетативными нервными волокнами и кровеносными сосудами, сократившиеся глубокие мышцы спины вызывают компрессию сосудов и нервов, а также сжатие смежных позвонков, приводящие к усилению давления на фиброзное кольцо и дополнительной травматизации окончаний возвратных спинальных нервов (синувертебральный нерв Люшка). Импульсы, распространяющиеся по этому нерву из пораженного сегмента позвоночника, поступают по заднему корешку в задний рог спинного мозга. Переключаясь на передние рога, они вызывают рефлекторное напряжение (дефанс) иннервируемых мышц - рефлекторно-тонические нарушения. А, переключаясь на симпатические центры бокового рога своего или соседнего уровня, они становятся дополнительным источником патологической импульсации, адресованной тем же сегментам спинного мозга, поражение которых стало причиной возникновения мышечных блокад.