Ротавирусная инфекция, гастроэнтерит, средней степени тяжести. Эксикоз( обезвоживание) 1 степени.
Бактериологическое исследование ( посев кала)
Серологическое исследование. Исследуется сыворотка крови на содержание специфических антител к микроорганизмам кишечной группы. Серологическое исследование имеет ретроспективное диагностическое значение, так как кровь на анализ берут 2 раза с интервалом 7-10 дней. Диагноз ОКИ может быть выставлен при росте титра антител в 4 и более раз.
Средняя степень тяжести выставлена на основании выраженности симптомов интоксикации (температура 37,4°С, вялость, бледность, периодическое беспокойство, отсутствие аппетита); кратности стула (до 6 раз в сутки); данных лабораторных анализов (в общем анализе крови: эритроциты – 5,0×1012/л, гемоглобин – 126 г/л, ЦП – 0,9, лейкоциты – 8,4×109/л, п/я – 5%, с/я –42%, лимфоциты – 48%, моноциты – 5%, СОЭ – 15мм/ч).
Первая степень обезвоживания. Установлена на основании клинических симптомов (выраженная жажда, слизистые оболочки губ и язык подсохшие, большой родничок не западает, расправление кожной складки замедленно), диурез в норме.
Оральная регидратация в 2 этапа
1 этап- в первые 6 часов ликвидируем водно - солевой дефицит , возникший до начала лечения.
При дегидратации 1 ст.объем жидкости составляет 50 мл/кг массы тела за 6 часов.
2 этап- поддерживающая оральная регидратация, которую проводят весь следующий период болезни при наличии продолжающихся потерь жидкости и электролитов.
Примерный объем 80-100 мл/кг массы тела в сутки.
РЕГИДРОН НЕ БОЛЬШЕ 3-4 ДНЕЙ НЕЗАВИСИМО ОТ ПРИЕМА ПИЩИ 1ПАК РАСТВОРЯЮТ В 1 Л ВОДЫ ПО 50-100МЛ ЧЕРЕЗ КАЖДЫЕ 3-5МИН В ТЕЧ 3-5Ч
Бифиформ бэби по 0.5г 1 доза в день во время еды 10 дней или аципол по 1 кас 2-3 раза в день с едой
Неосмектин 1 пак в сут в 3-4приема в течение дня или посирб по 0,5чл+30-50мл воды за час до едыв 1 день через каждый час потом 4 раза в день
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №17.
У ребёнка 3 лет заболевание началось остро, с повышения температуры тела до 38,5ºС, рвоты, разжиженного стула. Был вызван врач-педиатр участковый, который назначил лечение нифуроксазидом. В течение последующих 2-х дней состояние ребёнка было без динамики, сохранялась субфебрильная температура и разжиженный стул до 4-5 раз в сутки, стойкая тошнота, периодическая рвота (2-3 раза в сутки), умеренные боли в животе. Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что мама ребёнка связывает заболевание с употреблением плохо прожаренной яичницы. При осмотре температура тела - 38,2°С, ЧСС – 140 в минуту, ЧД – 40 в минуту. Кожные покровы чистые, бледные. Эластичность и тургор тканей сохранен. Отмечается сухость слизистых оболочек ротовой полости, жажда. Язык сухой, обложен белым налѐтом. В лёгких – везикулярное дыхание. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. Живот несколько вздут, все отделы доступны пальпации, выраженное урчание по ходу толстого кишечника. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает на 2 см из-под рѐберной дуги по среднеключичной линии, селезёнка – на 0,5 см. Стул за сутки 5 раз, жидкий, зловонный, непереваренный, типа «болотной тины» со слизью. Мочеиспускание не нарушено. При осмотре была однократная необильная рвота. Менингеальные знаки – отрицательные.
В общем анализе крови: эритроциты – 3,8×1012/л, гемоглобин – 120 г/л, цветовой показатель – 0,9, лейкоциты – 16,6×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 8%, сегментоядерные нейтрофилы – 42%, лимфоциты – 36%, моноциты – 12%, эозинофилы – 2%, СОЭ – 18 мм/ч.
1. Сформулируйте диагноз.
Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтерит. средней степени тяжести,острое течение. Эксикоз( обезвоживание) 1 степени.
2. Определите тяжесть заболевания у ребѐнка.
Средняя степень тяжести. Выставлена на основании выраженности симптомов интоксикации (температура тела 38,2°С, ЧСС – 140 в минуту, ЧД – 40 в минуту); кратности стула (5 раз в сутки); данных лабораторных анализов (лейкоциты – 16,6×109/л, п/я – 8%, с/я – 42%, лимфоциты – 36%, моноциты – 12%, эозинофилы – 2%, СОЭ – 18 мм/ч).
3. Определите наиболее вероятную причину развития заболевания у ребѐнка и обоснуйте свой ответ.
Этиология заболевания – сальмонеллы. Поставлена на основании эпидемиологического анамнеза (употребление не прожаренной яичницы); клинических симптомов (вздутие живота, урчание по ходу кишечника); характеристики стула (жидкий, зловонный, непереваренный, типа «болотной тины»);
4. Составьте план обследования для уточнения этиологии заболевания.
Бактериологическое исследование испражнений (посев на кишечную группу). При отрицательном результате посева – серологическое обследование (определения нарастания титра антител в реакции РПГА )
РпГа — «реакция пассивной гемагглютинации»
Диагностический титр антител к сальмонеллам в сыворотке крови при РПГА - 1:200 (1:100 у детей до 1 года) и выше; при реакции агглютинации (реакция Видаля) - 1:40 (1:20 у детей до 1 года) и выше.
Важно исследовать титр антител в динамике - в начале заболевания и через 10-14 сут. Нарастание титра антител через 10-14 сут не менее чем в 4 раза при исследовании парных сывороток свидетельствует об инфекционном процессе.
Диета с исключением молока и продуктов усиливающих перестальтику кишечника и вызывающих повышенное газообразование. Оральная регидратация- РЕГИДРОН НЕ БОЛЬШЕ 3-4 ДНЕЙ НЕЗАВИСИМО ОТ ПРИЕМА ПИЩИ 1ПАК РАСТВОРЯЮТ В 1 Л ВОДЫ ПО 50-100МЛ ЧЕРЕЗ КАЖДЫЕ 3-5МИН В ТЕЧ 3-5Ч Сальмонеллезный комплексный бактериофаг, курс 7-10 дней по 15-20мл 3 раза в день за час дое ды
Энтеросорбенты в течение 3 дней. Неосмектин 2-3пак в сутки в 3-4 приема в течение дня или смекта или полисорб 5 дней по 1чл +30-50мл воды в 1 сут каждый час потом 4 раза в день потом 3 раза в день Ферменты (Креон 10 тыс. ЕД) в течение 5 дней .или мезим форте по 1таб
Энтерофурил по 2кас(100мг) 3 раза в день или по 200мг(1капс) 3 раза в день
Бифиформ по 1 кас 3р в день или аципол по 1 капс 3 раза в день 10-21 день ношпа по одной второй таб 1 разв день
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №18.
Ребёнок 2 лет (масса тела - 12 кг) заболел остро: повысилась температура тела до 39,4°С, появилась рвота 1 раз, боли в животе. Через три часа появился обильный стул, сначала 3-кратно жидкий, затем к концу суток стул стал скудным, жидким, в виде «плевка» со слизью и прожилками крови. На второй день температура 37,8°С, рвота 2раза, стул 8 раз, необильный с прожилками крови, гноя. Мальчик весь день жаловался на боль в животе. При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела – 38,0°С. Вялый, жалуется на периодические боли в животе. Часто просится на горшок. Аппетит снижен, пьёт охотно. Кожные покровы бледные, чистые. Тургор тканей сохранён. Слизистые оболочки полости рта розовые, влажные, налѐтов нет. Язык сухой, обложен белым налѐтом в центре. В лёгких перкуторно определяется ясный лѐгочный звук. Аускультативно дыхание жѐсткое, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 30 в минуту. Тоны сердца ясные, приглушены, патологических шумов нет, ЧСС – 136 в минуту. Пульс хорошего наполнения, ритмичный. Живот участвует в акте дыхания, слегка втянут, при пальпации мягкий, болезненный в левой подвздошной области. Пальпируется сигмовидная кишка, спазмированная, болезненная. Отмечается урчание по ходу толстого кишечника. Симптомов раздражения брюшины нет. Анус податлив. Печень, селезѐнка не пальпируются. Во время осмотра ребѐнок вновь попросился на горшок. Стул осмотрен - скудный, с большим количеством слизи и прожилками крови. Мочеиспускание не нарушено.
Шигеллез, гастроэнтероколический вариант, средней степени тяжести.
Диагноз «шигеллез» выставлен клинически на основании следующих данных (острое начало заболевания с высокой температурной реакции, болевым синдромом, типичным колитическим характером стула с тенезмами (позывами на горшок), спазмированной сигмовидной кишкой; характера стула (скудный, с большим количеством слизи и прожилками крови). Средняя степень тяжести установлена на основании умеренной выраженности симптомов интоксикации (температура от 39°С до 38°С), кратности стула (8 раз в сутки), отсутствия осложнений.
Бактериологическое исследование испражнений больного до начала этиотропной терапии (бак. посев).
В случае отрицательного бактериологического посева верификация этиологии осуществляется методом выявления антител к шигеллам в крови больного.
Предложите препарат для этиотропной терапии и обоснуйте его выбор.
Дизентерия является инвазивной бактериальной кишечной инфекцией и требует назначения антибактериальных препаратов. Учитывая среднюю степень тяжести состояния, отсутствие рвоты показана терапия оральными препаратами. Препаратами выбора являются нитрофурановые препараты через рот, курс лечения – 5-7 дней. ( фуразолидон)
Домашний режим. Диета с исключением цельного молока, продуктов, приводящих к газообразованию и усиливающих перистальтику кишечника. Пища должна быть механически обработана.
Оральная регидратация- РЕГИДРОН НЕ БОЛЬШЕ 3-4 ДНЕЙ НЕЗАВИСИМО ОТ ПРИЕМА ПИЩИ 1ПАК РАСТВОРЯЮТ В 1 Л ВОДЫ ПО 50-100МЛ ЧЕРЕЗ КАЖДЫЕ 3-5МИН В ТЕЧ 3-5Ч Энтеросорбенты в течение 3 дней. Неосмектин 2пак в сутки в 3-4 приема в течение дня или смекта или полисорб 5 дней по 1чл +30-50мл воды в 1 сут каждый час потом 4 раза в день потом 3 раза в день кишечный противомикробный антисептик-энтерофурил(нитрофуразид) суспензия по 2,5мл 3 раза в день 5-7 дней Ферменты (Креон 10 тыс. ЕД) в течение 5 дней .или мезим форте по 1таб
Энтерофурил по 2кас(100мг) 3 раза в день или по 200мг(1капс) 3 раза в день
Бифиформ по 1 кас 3р в день или аципол по 1 капс с едой 3 раза в день 10-21 день ношпа по одной второй таб 1 разв день можно дать кипферон по 1супп 2 раза в день 5-7 дней
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №19.
Основная часть
Ребёнок 6 лет посещает детский сад. Заболел остро с подъёма температуры тела до 39°С, появления боли в околоушной области справа, усиливающейся при глотании и жевании. На следующий день мама отметила слегка болезненную припухлость в околоушной области справа, затем слева. На 4 день болезни вновь повысилась температура тела до 38,7°С, утром появилась сильная головная боль, повторная рвота. При осмотре состояние ребёнка средней тяжести за счёт явлений интоксикации. Вялый. Температура тела - 39,1°С. Жалуется на резкую головную боль в лобной и теменной областях. При осмотре кожные покровы чистые, обычной окраски. Слизистые ротовой полости слабо гиперемированы, налётов нет. В околоушной, подчелюстной областях с обеих сторон отмечается лѐгкая припухлость и болезненность при пальпации. В лёгких – везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД – 28 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС - 128 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не пальпируются. Стул и диурез в норме. Неврологический статус: в сознании, но заторможен, на вопросы отвечает с задержкой, неохотно. Отмечается выраженная ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Очаговых симптомов поражения нервной системы не выявлено. Ребѐнок не вакцинирован в связи с отказом матери.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Тактика ведения больного, включая план обследования.
4. Разработайте план лечения.
5. Разработайте план противоэпидемических и профилактических мероприятий в детском саду
ОТВЕТ:
Эпидемический паротит, смешанная нервно-железистая форма, тяжелой степени тяжести,негладкое течение: паротит, серозный менингит.
Диагноз «эпидемический паротит» выставлен на основании данных анамнеза заболевания (заболел остро, температура до 39°С, с появления болей в околоушной области), данных объективного осмотра (симметричная припухлость в околоушных областях). Диагноз «серозный менингит» поставлен на основании клинических данных (повторный подъѐм температуры на 4 день болезни, головной боли, повторной рвоты, положительных менингеальных знаков).
Госпитализация в инфекционное боксированное отделение. Клинический анализ крови и мочи.
Спинномозговая пункция с анализом спинномозговой жидкости для подтверждения менингита.
Анализ крови и мочи на амилазу (для исключения панкреатита).
Кровь на парные сыворотки (РПГА с паротитнымдиагностикумом в динамике) для подтверждения паротитной инфекции.
Постельный режим на 5-7дней
Этиотропная терапия не разработана.
Внутривенно капельно введ жидкости с ингибиторами протеолиза-гордокс, контрикал,трасилол.
Лазикс,диакарб-дегидратация при менингите
Симптоматическая терапия: жаропонижающие (Парацетамол 10 мг/кг peros при температуре свыше 38,5°С), для снятия болевого симптома анальгетики и спазмолитики, для улучшения пищеварения – ферментные препараты: фестал, панкреатин.
Изоляция больного.
Экстренное извещение в органы Роспотребнадзора в течение 12 часов с момента выявления больного.
Заключительная дезинфекция не проводится. Вакцинация в 12 мес ревакц в 6 лет ПРИОРИКС.(паротит,корь,краснуха)
Медицинское наблюдение за контактными детьми в детском саду на 21 день с момента изоляции больного с ежедневным осмотром и термометрией.
Детей старше 18 месяцев, бывших в контакте, не привитых и не болевших, в течение первых 72 часов после контакта прививают живой паротитной вакциной. При наличии противопоказаний к вакцинации возможно введение Иммуноглобулина человеческого 3 мл в/м.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №20
Основная часть
Ребёнок в возрасте полутора лет. Заболел остро, когда утром повысилась температура до 39°С. После приема Парацетамола температура снизилась до 38,7°С и сохранялась на субфебрильных цифрах в течение суток. Отмечалась слабость, вялость, отказ от еды. Ребёнок был очень сонлив, заторможен, постоянно спал. На второй день утром температура тела повысилась до 40°С. Мать заметила необильную розовую сыпь на коже бёдер, ягодиц и вызвала скорую помощь. Ребёнок осмотрен врачом скорой помощи, который ввёл внутримышечно литическую смесь. При осмотре: состояние ребёнка расценено как тяжёлое. Температура - 38,5°С, ЧДД – 50 в минуту, ЧСС – 155 в минуту. АД – 90/50 мм рт. ст. В сознании, но очень вялый, на осмотр реагирует негативно, плачет. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, усиливающимся при беспокойстве. На ягодицах, задних поверхностях бёдер, голеней имеется необильная геморрагическая «звёздчатая» сыпь с некрозом в центре, размером от 0,5 до 1,5 см, не исчезает при надавливании. В ротоглотке отмечается гиперемия нёбных дужек, миндалин, зернистость задней стенки глотки, налётов нет. В лёгких дыхание учащено, жёсткое, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не пальпируются. Последний раз мочился час назад. Стула не было. Менингеальных знаков нет.
Вопросы: 1. Сформулируйте полный клинический диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Тактика ведения больного.
4. Специфическая профилактика данного заболевания.
5. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.
ОТВЕТ:
Генерализованная менингококковая инфекция, менингококкемия, тяжелой степени тяжести.
Диагноз поставлен на основании острого начала заболевания с выраженных явлений интоксикации; жалоб на высокую температуру, сонливость, слабость; данных объективного осмотра (геморрагическая звѐздчатая сыпь с некрозом в центре).
Госпитализация в инфекционное боксированное отделение (стационар с наличием ОРИТ).
а/б- хлорамфеникол 10–15 мг/кг массы тела 3-4 раза в день 7-10 дней (внутрь,в/в,в/м)
преднизолон 2мг/кг, (для предотвращения ИТШ),
седативные препараты, диазеавм,седуксен, реланиум в/в медленно — по 0,1–0,3 мг/кг до максимальной дозы 5 мг, при необходимости инъекции повторяют через 2–4 ч
Вакцинопрофилактика (вакцина менингококковой группы А полисахаридная сухая (Менинго-А) и Менинго А+С. Рекомендуют детям старше года в очагах инфекции, а также для массовой вакцинации во время эпидемии. Курс вакцинации - 1 инъекция.
Изоляция больного или бактерионосителя. Экстренное извещение в Роспотребнадзор.
В ДДУ, в т.ч. в детских домах, домах ребенка, школах, школах-интернатах,
где зарегистрирован случай менингококковой инфекции, устанавливается карантин
на 10 дней с момента изоляции последнего больного. В течение этого срока