запрещается прием новых и временно отсутствующих детей, а также переводы

детей и персонала из одной группы в другую;

• все лица, общавшиеся с больным должны подвергаться медицинскому

наблюдению с ежедневным клиническим осмотром и термометрией, однократному

бактериологическому обследованию;

• бактериологические обследования контактных в ДДУ, в т.ч. закрытого типа

проводятся не менее 2-х раз с интервалом в 3-7 дней;

• лицам, общавшимся с больными и имеющими катаральные явления в

носоглотке, проводят профилактическое лечение эритромицином в возрастных

дозировках в течение 5 дней без изоляции от коллектива.

• в школы, дошкольные учреждения, санатории, учебные заведения лица

перенесшие менингококковую инфекцию, допускаются после однократного

отрицательного бактериологического исследования, проведенного через 5 дней

после выписки из стационара или выздоровления больного назофарингитом на

дому;

Заключительная дезинфекция.

Выписка из стационара после двукратно отрицательного бактериологического анализа.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №21.

Основная часть

У девочки 3 лет отмечаются слабость, снижение аппетита, тошнота, боли в правом подреберье, тёмная моча, обесцвеченный кал.

Из анамнеза известно, что заболела 5 дней назад, когда повысилась температура до 37,8ºС, появилась тошнота, рвота, разжиженный стул. К врачу не обращались, мама лечила ребенка сама: давала парацетамол, фуразолидон. На 4-й день болезни температура снизилась до 37,0ºС, но мама заметила тёмную мочу и обесцвеченный кал. Обратились к врачу-педиатру участковому.

Объективно при осмотре состояние средней тяжести. Температура тела - 36,8ºС. Отмечается иктеричность кожи и склер. В зеве без патологии. Язык обложен белым налётом. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД – 28 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 106 в минуту. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень выступает на 2,5 см из-под рёберной дуги по среднеключичной линии, болезненная при пальпации. Селезёнка не увеличена. Моча тёмно-жёлтого цвета.

Из эпидемиологического анамнеза известно, что в детском саду, который посещает ребёнок, были случаи подобного заболевания. Привита по возрасту. Со слов мамы, никаким хирургическим вмешательствам ребёнок не подвергался, кровь и плазму не переливали, за пределы города в течение последних 3 месяцев не выезжала.

В общем анализе крови: эритроциты - 4,5×1012/л, гемоглобин – 120 г/л, цветовой показатель – 0,9, лейкоциты - 5,1×109/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 47%, лимфоциты – 42%, моноциты – 9%, СОЭ – 5 мм/ч.

Биохимия крови: билирубин – 126 мкмоль/л, прямой – 86 мкмоль/л, непрямой – 40 мкмоль/л, активность АЛТ – 402 Ед/л, тимоловая проба – 12 ЕД.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз и определите стационар для госпитализации больной.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Разработайте план обследования больного.

4. Какой механизм передачи инфекции наиболее вероятен в данной клинической ситуации? Обоснуйте свое решение.

5. Разработайте план противоэпидемических и профилактических мероприятий.

ОТВЕТ:

1. Вирусный гепатит А, типичная, желтушная форма, средней степени тяжести.

2. Диагноз поставлен на основании жалоб (субфебрильная температура, снижение аппетита, боль в правом подреберье, тѐмная моча, обесцвеченный стул); данных эпидемиологического анамнеза (наличие в детском саду подобных случаев заболевания); данных анамнеза заболевания (заболела остро с повышения температуры до 37,8 °С, тошноты, рвоты, разжиженного стула); данных объективного осмотра (иктеричность кожи и склер, увеличение и болезненность печени при пальпации) и данных лабораторных анализов (повышение билирубина и ферментов цитолиза - билирубин – 126 мкмоль/литр, АЛТ – 402 Ед/литр,увелич тимоловой пробы когда норма до 5).

3. Обнаружение в сыворотке крови РНК вируса гепатита А методом ПЦР.

Обнаружение специфических антител анти–HAV IgM методом ИФА или нарастание в динамике титра антител класса G.

4. Гепатит с фекально-оральным механизмом передачи - вирусный гепатит А. Учитывая возраст больной (3 года); социальную организацию (посещает детский сад); эпидемиологический анамнез (наличие в детском саду случаев вирусного гепатита, отсутствие указаний на парентеральные вмешательства, наличие у ребѐнка прививки против гепатита В) можно думать о вирусном гепатите с фекально-оральным механизмом передачи – гепатите А.

5. Экстренное извещение в Роспотребнадзор в течение 12 часов с момента выявления больного.

Изоляция больного на 10-20 дней.

Карантин в группе детского сада на 35 дней, в течение этого периода ежедневный осмотр всех контактных с термометрией, осмотром стула, биохимический анализ крови однократно. Введение Иммуноглобулина 1,5 мл (1/2 дозы) в/м. Вакцинация против гепатита А по эпидпоказаниям.

Соблюдение общественной и личной гигиены, контроль за общественным питанием и качеством питьевой воды.

5. В очаге проводится текущая и заключительная дезинфекция.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №22.

Основная часть

Ребёнок 6 лет заболел остро с повышения температуры тела до 38,5°С, заложенности носа, недомогания. На следующий день мать заметила сыпь на лице, туловище, конечностях.

При осмотре врачом-педиатром участковым: температура тела - 37,8°С, увеличение и болезненность шейных, затылочных лимфоузлов. Сыпь располагается на неизменённой коже, розовая, мелкая, пятнисто-папулезная на всем теле, кроме ладоней и стоп, с преимущественным расположением на разгибательных поверхностях конечностей, без склонности к слиянию.

При осмотре ротоглотки выявлена энантема в виде мелких красных пятен на нёбе и нёбных дужках. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 25 в минуту. Тоны сердца отчётливые, ритмичные. ЧСС - 90 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезёнка - не увеличены. Стул, мочеиспускание без особенностей. Неврологический статус без патологии.

Общий анализ крови: гемоглобин - 135 г/л, эритроциты - 4,1×1012/л, лейкоциты - 6,3×109/л; палочкоядерные нейтрофилы - 1%, сегментоядерные нейтрофилы - 25%, эозинофилы - 5%, лимфоциты - 58%, моноциты - 3%, плазматические клетки - 8%, СОЭ - 12 мм/час. Ребёнок привит только от дифтерии, столбняка, полиомиелита.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный клинический диагноз.

2. На основании каких типичных симптомов поставлен диагноз?

3. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?

4. Составьте план лечения ребѐнка.

5. Назовите методы специфической профилактики заболевания.

ОТВЕТ 1. Краснуха, типичная форма, средней степени тяжести.

2. Обоснование диагноза: острое начало заболевания с подъема температуры до субфебрильных цифр, слабовыраженных симптомов интоксикации, легкий катар верхних дыхательных путей, наличие экзантемы и энантемы, шейной лимфаденопатии. Характер высыпаний: отсутствие этапности (появилась в первый день заболевания сразу на всей поверхности тела), морфологический элемент (мелкая, пятнисто - папулѐзная на неизменѐнном фоне кожи), излюбленность локализации (преимущественное расположение на разгибательных поверхностях конечностей), наличие энантемы на слизистых оболочках ротоглотки. Данных общего анализа крови: лимфоцитоз, плазматические клетки 8%. Вакцинальный анамнез: против краснухи ребѐнок не привит.

3. Для диагностики краснухи в настоящее время используют: ПЦР-диагностику: определение возбудителя в носоглоточной слизи; серологический метод: определение антител класса IgМ к вирусу краснухи методом ИФА, выявление низкоавидныхIgG или нарастание титра вирусспецифических антител IgG в РПГА в динамике (парные сыворотки с интервалом в 2 нед).

4. Специфического лечения краснухи не разработано.

Постельный режим. Диета.

Супрастин по 1-2 мг\кг\сут т.е. по 1\2таб через рот 2р\д 7 дней. Или цетиризин по по 1 таб 1 разв день.

Симптоматическая терапия включает жаропонижающие (Парацетамолили ибупрофен при температуре свыше 38,5 °С), обильное тѐплое питьѐ, возможно назначение альфа-интерферонов назально или ректально до 5 дней.

5. Специфическая вакцинопрофилактика (согласно Национальному календарю прививок) проводится в возрасте 12 месяцев. Ревакцинация проводится в 6 лет. Если ребѐнок ранее не был привит, то его прививают в любом возрасте от 1 года до 18 лет. Прививкам подлежат девушки в возрасте от 18 до 25 лет, не болевшие и не привитые ранее.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №23

Основная часть

Ребёнку 6 лет. Мать девочки рассказала, что последние два месяца у ребенка отмечается снижение аппетита, она стала раздражительной, сон беспокойный, часто жалуется на зуд в области ануса. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, бледные, питание несколько снижено. Со стороны внутренних органов без патологии.

Вопросы:

1. Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте ответ.

2. Назовите возбудителя, дайте его характеристику.

3. Назовите основные принципы лечения этого ребенка.

4. Какими исследованиями Вы можете подтвердить диагноз?

5.Назовите основные профилактические меры по предупреждению энтеробиоза у детей.

ОТВЕТ

1. Диагноз: Глистная инвазия - энтеробиоз.

2. Острицы - класс нематод. самка 9-12 мм и самец 3-5 мм, живут в нижнем отделе тонкого и в толстом кишечнике. Самка после оплодотворения откладывает яйца на перианальных складках, что сопровождается зудом, дозревание яиц происходит на воздухе в течение 6-8 часов. Заражение происходит контактно-бытовым путем, возможно повторное самозаражение (ребенок берет руки в рот).

3. Гигиенический уход: ежедневно менять нательное и постельное белье с последующим кипячением и проглаживанием горячим утюгом; подмывать утром и вечером; мыть руки перед едой, после посещения туалета; коротко стричь ногти; в комнате проводить влажную уборку ежедневно, проветривать.

Лечить противоглистными препаратами – пирантел по 500мг 10мл 1 раз в день после еды после завтрака однократно. Потвор курса возможен через 3 недели.

Народный метод: вечером ватный тампон +растительное масло и в заднее отверстие,т.е. перекрывают выход острицам, 7-10дней,перерыв 10 дней и еще 10 дней. Остриц видно в стуле

4. Анализ кала на яйца глист, соскоб на яйца остриц с перианальных складок. Техника проведения согласно алгоритму выполнения манипуляции.

Оак-эозинофилия

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №24

Основная часть

Девочка 9 лет, со слов мамы, жалуется на быструю утомляемость, головокружение, чувство тяжести в правом подреберье, периодически приступообразные боли в животе, желтушность кожи и склер. Объективный

статус. При осмотре: кожа и склеры желтушные, на лице и на груди несколько элементов сыпи – телеангиоэктазии. Живот увеличен в объѐме, печень + 3,0 см от края рѐберной дуги, селезѐнка + 2,0 см. Печень плотная, край закруглѐн. Моча тѐмного цвета. Кал обесцвечен. Результаты анализов. Общий анализ крови: гемоглобин – 92 г/л, эритроциты – 2,8×1012/л, цветовой показатель – 0,8; лейкоциты – 12,3×109/л, эозинофилы - 3%, палочкоядерные нейтрофилы - 7%, сегментоядерные нейтрофилы - 52%, лимфоциты - 36%, моноциты - 2%, СОЭ – 5 мм/ч. Общий анализ мочи: желчные пигменты – положительные +++, уробилин +. Копрограмма: кал обесцвечен, стеркобилин – отриц., жирные кислоты ++, лейкоциты – 0-1 в поле зрения. Биохимический анализ крови: билирубин общий – 96 мкмоль/л, прямой – 74 мкмоль/л, непрямой – 22 мкмоль/л, общий белок – 68 г/л, альбумины – 32 г/л, глобулины – 36 г/л, щелочная фосфатаза – 38,4 Ед/л, холестерин–3,6 ммоль/л, сулемовая проба – 1,0мл, тимоловая проба – 14 ед., АлАТ – 128 Ед/л, АсАТ 200Ед/л. Иммуноферментный анализ крови: обнаружены HBsAg, анти HBcor класса IgG и IgM, анти HCV. УЗИ печени: увеличение обеих долей, повышение эхосигналов диффузного характера. Вопросы:

1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Назначьте план лечения.

4. Профилактические мероприятия при данном заболевании.

5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге

ОТВЕТ

1. Хронический гепатит В,желтушная форма, средней степени тяжести, обострение. Острый вирусный гепатит С? Гипохромная анемия.

2. Диагноз «гепатит» поставлен на основании астеновегетативного, болевого, желтушного, гепатолиенального синдромов; лабораторно: наличие желчных пигментов в моче, в кале – отсутствие стеркобилина, жирные кислоты +++, в биохимическом анализе крови – гипербилирубинемия за счѐт прямой фракции, повышение активности Алт и Аст в 3 раза, снижение сулемовой пробы, повышением тимоловой пробы. Хронический – на основании объективных данных: наличия телеангиоэктазий, печень плотная, край закруглѐн. Лабораторно – выявлены маркеры обострения хронического гепатита В (HBsAg, анти HBcor IgM и IgG) и антитела к HCV. Обнаружение антител к вирусу гепатита С требует уточнения активности процесса, необходимо определить РНК HCV.

3. План лечения. Госпитализация в инфекционную больницу. Щадящая диета ,уменьш химич и механич разжражения, 4-6 разв день, Обильное тѐплое питьѐ до 2-3л в сутки.

Реаферон 6-12 мес(интерфероны), интроп,реальдирон+рибавирин или пегасис 1,5мг\кг 6-12мес

Урсосан 10-15мг\кг 6-12мес 2 – 3 раза в день

Хофитол по 1-2таб 3 раза в день до еды 2-3 неждели (фитопрепарат с желчегонным)

4. Специфическая профилактика осуществляется генно-инженерной вакциной. Вакцинацию начинают в роддоме (1 сутки), R1 – 1 месяц, R2 – 6 месяцев. Дети, рождѐнные от HBsAg-позитивных матерей, вакцинируются по схеме 0-1-2-12 и подлежат диспансерному наблюдению врачом-педиатром участковым по месту жительства в течение года с обязательным исследованием крови на HbsAg в возрасте 2, 3, 6 и 12 месяцев, активность АлАТ в 3 и 6 месяцев. Снятие с учѐта – при наличии 5 отрицательных анализов крови на HbsAg. Профилактика гепатита С – только неспецифическая.

5. Подача экстренного извещения не позднее 12 часов с момента выявления больного. Госпитализация больного. Изоляция контактных – не проводится. Мероприятия в очаге инфекции: текущая дезинфекция, заключительная дезинфекция – не проводится. Мероприятия в отношении контактных лиц: осуществляется медицинский осмотр (для уточнения источника инфицирования) и наблюдение за контактными в течение 6 месяцев.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №25.

Ребёнок 4-х лет заболел остро, появились кашель, заложенность носа, повысилась температура до 38,0°С. Врач-педиатр участковый обнаружил увеличение шейных и подчелюстных лимфатических узлов, гепатоспленомегалию. Объективные данные: масса - 16 кг, рост - 108 см. При осмотре увеличены шейные и подчелюстные лимфатические узлы в виде пакетов с двух сторон, спаянные с подлежащей тканью, в зеве яркая гиперемия, на миндалинах беловато-сероватые налѐты, плохо снимаются, не растираются шпателем. Дыхание затруднено, храпящее. Печень + 5 см. Селезѐнка + 3 см. Результаты анализов. Общий анализ крови:

гемоглобин –115 г/л, эритроциты – 4,2×1012/л, цветовой показатель – 0,9, лейкоциты – 11,2×109/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы- 7%, сегментоядерные нейтрофилы - 24%, лимфоциты - 57%, моноциты - 11%, СОЭ – 16мм/ч; 20% лимфоцитов – атипичные мононуклеары. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-жѐлтый, удельный вес – 1019, белок – нет, эпителий плоский – 2-3 в поле зрения, лейкоциты – 0-1 в поле зрения, эритроциты – нет. Бак. исследование мазка из носоглотки на дифтерийную палочку: не обнаружена. Микроскопия мазка из ротоглотки: кокковая флора в виде цепочек. Кровь на ИФА: определены антитела класса IgM к вирусу Эпштейна-Барр.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией.

Инфекционный мононуклеоз, острое течение, тяжёлая форма. ИФА -IgMVCA

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

• Характерное лицо при инфекционном мононуклеозе: лицо одутловатое, склеры субиктеричны.

• Затруднение носового дыхания, гнусавость голоса (поражение носоглоточной миндалины)

• Лимфопролиферативный синдром:

1)Лимфаденопатия (увеличены шейные и подчелюстные лимфатические узлы в виде пакетов с двух сторон).

2)Гепатолиенальный синдром

Лабораторное подтверждение:

• Кровь на ИФА: определены антитела класса IgM к вирусу Эпштейна-Барр.

• 20% лимфоцитов – атипичные мононуклеары

Тяжелая форма – воспалительные изменения в горле с ложнопленчатыми налетами, увеличение лимфоузлов "пакеты"

3. Назначьте план лечения.

Госпитализация в стационар

Дообследование:

Полимеразная цепная реакция (ПЦР): обнаружение в крови ДНК вирусаЭпштейна-Барр.

Определение индекса авидности.

Б/х анализ крови: АлАТ, АсАТ, общий и прямой билирубин.

Бактериологическое исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы для идентификации бактериальной этиологии острого тонзиллита.

УЗИ органов брюшной полости

ЭКГ, ЭхоКГ, Рентгенограмма придаточных пазух носа

Лечение:

Постельный режим в течение периода лихорадки;

Индивидуальные и одноразовые средства по уходу;

Гигиеническая обработка глаз, слизистых полости рта, половых и ЛОР-органов пациента не менее 3-х раз в день.

стол №5

Этиотропная терапия:

• интерферон человеческий рекомбинантный альфа2b– по 1 свече (500 000 - 1000000 МЕ) 2 раза в день ректально в течение 5-10 дней

• Арбидол по 50 мг 1 таб 4 раза в день 7-10 дней

• Изопринозин 10 дней 50мг\кг 3-4 раза в день

А/б, т.к. тяжелая форма заболевания- ципрофлоксацин– внутрь по 0,5 г1-2 раза в день (курс лечения 7-10 дней)

Пробиотики- Бифиформ по 1капс 3раза в день 10-21 день

При инфекционном мононуклеозе противопоказаны следующие антибиотики:

 ампициллин – в связи с частым появлением сыпи и развитиемлекарственной болезни;

 левомицетин, а также сульфаниламидные препараты – в связи с угнетением кроветворения;

 макролиды (азитромицин) – редко возможно появление сыпи

Патогенетическое лечение:

• Гормоны коротким курсом- Снижение воспалительной реакции и отека – преднизолон внутривенно 2мг/кг 5 дней

• По тяжести состояния показана инфузионная терапия для регидратации и снижения интоксикационного синдрома- Рингер –ацетат 30 мл/кг внутривенно капельно в период наличия лихорадки.

• Промывание носа Аквалор душ по 1 впрыску в каждую ноздрю 4 раза в день

• для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5о С назначается парацетамол 10-15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или perrectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот;

• иГКС- назонекс

4. Профилактические мероприятия при данном заболевании.

Индивидуальная посуда, полотенца у всех членов семьи. Дезинфекция столовых приборов.

Присмотр. Исключить облизывание детьми общих игрушек, ложек.

Оберегать маленьких детей – не облизывать соску, ложку и т.п., тк взрослый может быть носителем вируса

Вирус передается через поцелуи.