•За детьми старше 2 лет и взрослыми, не привитыми (привитым однократно) и не болевшими корью,устанавливается наблюдение в течение 21 дня с момента контакта с целью своевременного выявлениязаболевания.

•Карантин устанавливается на 21 день (с 8-го по 21-й). В детский коллектив с момента выявленияпоследнего больного не принимаются дети, не болевшие корью и не привитые против нее ( привитыеоднократно).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 4.

Основная часть.

Ребенок 7 месяцев, болен в течение 3-х дней. Температура 38-39°С. беспокойный, аппетит снижен. Отмечается приступообразный влажный продуктивный кашель, усиливающийся в ночное время и при физической нагрузке, обильные слизисто-гнойные выделения из носа. При поступлении в стационар: состояние средней тяжести, температура 38,3°С, веки отечны, конъюнктива гиперемирована, из глаз гнойное отделяемое. Носовое дыхание затруднено, при беспокойстве одышка экспираторного типа. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек, небные миндалины рыхлые, на небных миндалинах тонкие пленчатые наложения, лимфоидные фолликулы на задней стенке глотки увеличены, на мягком небе энантема, слизистая щек чистая. Лимфоузлы всех групп увеличены до 1-2 см, безболезненные, эластичные. В легких жесткое дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы, ЧД 32 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 132 уд/мин. Печень +1,5+2,2+3,5 см ниже края реберной дуги, селезенка +1,5 см. Стул оформленный. Клинический анализ крови: НЬ - 133 г/л. Эр - 4,Зх10¹²/л, Ц.П. - 0,93, Лейк - 17,9x10⁹, п/я - 3%, с/я 48%, б - 1%, э - 2%, л - 42%, м - 4%, СОЭ -4 мм/час. Общий анализ мочи: цвет - сол.-желтый; прозрачность - мутная; относительная плотность - 1031; белок - 0,3%о, глюкоза - отсутствует; лейкоциты - 1-3 в п/з; соли - утраты. Биохимический анализ крови: общий белок - 74 г/л, мочевина - 5,2 ммоль/л, АлАт - 42 Ед/л, АсАт - 32 Ед/л.

Вопросы.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Проведите обоснование диагноза.

3. Назначьте лечение с учетом предполагаемой этиологии заболевания, клинических синдромов.

4. Составьте и обоснуйте план обследования пациента.

5. Какие еще клинические проявления возможны при данном заболевании.

1. Ваш предварительный диагноз?

ОРВИ. Аденовирусная инфекция. Фарингоконъюнктивальная лихорадка. Средняя степень тяжести. Обструктивный бронхит, ДН 0 степ. Присоединение бактериальной инфекции.

2. Проведите обоснование диагноза.

1) Интоксикационный синдром- Начало заболевания острое, Темп 38-39, беспокойный, аппетит снижен

2) Синдром поражения респираторного тракта (катаральный синдром) -Экссудативный компонент, преобладающий с 1 дня- обильные слизисто-гнойные выделения из носа, приступообразный влажный продуктивный кашель, усиливающийся в ночное время и при физической нагрузке. При осмотре- в ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек, небные миндалины рыхлые, на небных миндалинах тонкие пленчатые наложения (ринит, фарингит)

3) Лимфопролиферативный синдром- Лимфоузлы всех групп увеличены до 1-2 см, лимфоидные фолликулы на задней стенке глотки увеличены

4) Синдром поражения глаз- (конъюнктивит)- конъюнктива гиперемирована, из глаз гнойное отделяемое

5) Синдром гепатоспленомегалии -Печень +1,5+2,2+3,5 см ниже края реберной дуги, селезенка +1,5 см

6) Синдром поражения кишечника- стул кашицеобразный.

3. Дайте заключение по общему анализу крови.

лейкоцитоз, нейтрофилез

4. Назначьте лечение с учетом предполагаемой этиологии заболевания, ведущих клинических синдромов.

Госпитализация в стационар, постельный режим, обильное питье.

1. Этиотропное лечение: системные а/б- амоксициллин 50 мг/кг : по 250мг 3 раза в день 5-7 дней.

2. От конъюнктивита: Офтальмоферон (глазные капли) по 2 капли 4-6 раз в день 5-7дней, окомистин, тобрекс

3. От риносинусита: промывание носа- гипертонич. р-ры (Аквамарис,аквалор 3 р/д)+изотонич. р-ры (3 р/д), отсос Бебевак

4. Називин 0,05% при заложенности

5. Гриппферон 2 раза в день в свечах до 5 дней

6. Инфузионная терапия- глюкозо-солевой раствор 5%

7. От обструктивного бронхита:

Ингаляции сальбутамола через небулайзер

Беродуал 0,1 мл (2 капли)/кг массы тела, но не более 0,5 мл (10 капель).++-4мл физ раствора

5. Какие еще клинические проявления возможны при данном заболевании?

- синдром поражения головного мозга (менингит, энцефалит)

- синдром поражения кишечника (энтерит, гастроэнтерит)

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 5.

Основная часть.

Девочка 9 месяцев, со 2-го месяца жизни отмечаются проявления атопического дерматита. Заболела остро, отмечался подъем температуры тела до 38,8°С, осиплость голоса, «лающий» кашель, заложенность носа, слизистое отделяемое из полости носа. К вечеру состояние ухудшилось, появилось затрудненное дыхание, беспокойство. Ребенок был доставлен в больницу. При поступлении: температура 38,2°С, состояние тяжелое, выражена одышка (ЧД - 60 в минуту), вдох шумный, затруднен, отмечается раздувание крыльев носа и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западение яремной ямки и эпигастрия, цианоз носогубного треугольника и кончиков пальцев, «мраморный» оттенок кожи. Голос осиплый. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек. Умеренно выражены катаральные явления. Беспокоит частый непродуктивный кашель. Тоны сердца приглушены, аритмичны (ЧСС - 100-130 в мин). Выпадение пульсовой волны на вдохе. В легких дыхание жесткое. На рентгенограмме грудной клетки: усиление сосудистого рисунка, правая доля вилочковой железы увеличена. Вакцинальный анамнез: БЦЖ в родильном, доме. Клинический анализ крови: НЬ -130 г/л, Эр-3,5х10¹²/л, Ц.П. - 0,89, Лейк- 8,3х10⁹/л; п/я -3%, с/я - 41%, э - 2%, л - 45%, м - 9%, СОЭ - 10 мм/час. КОС: рН - 7,31, РСО2 - 41,1 мм рт.ст, РО2 - 70,1 мм рт.ст, ВЕ - (-3,6) мэкв/л.

Вопросы.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Проведите обоснование диагноза.

3. Предполагаемая этиология.

4. Назначьте лечение с учетом предполагаемой этиологии заболевания, ведущего клинического синдрома.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

ОРВИ, тяжелой степень тяжести. Острый обструктивный ларингит, стеноз гортани 2-3 степени, дыхательная недостаточность II степени.

2. Проведите обоснование диагноза.

Диагноз ООЛ поставлен на основании анамнеза заболевания: острое начало, подъем температуры тела до 38,8°С, осиплость голоса, «лающий» кашель, заложенность носа, слизистое отделяемое из полости носа.

Стеноз гортани 2 степени на основании: осиплость голоса, выраженная одышка,раздувание крыльев носа, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западение яремной ямки и эпигастрия, цианоз носогубного треугольника и кончиков пальцев, «мраморный» оттенок кожи, приглушеенность сердечных тонов, тахикардия.

ДН 2 степени на основании: выраженная одышка, цианоз, SpO2-92%.

3. Предполагаемая этиология заболевания

Наиболее часто причинно значимыми возбудителями острого обструктивного ларингита являются респираторные вирусы, до 80% случаев крупа обусловлено вирусом парагриппа

В числе прочих возбудителей болезни: вирусы гриппа А и В, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, энтеровирусы, бокавирус, коронавирус. В крайне редких случаях круп может быть обусловлен бактериальными возбудителями, например, Mycoplasmapneumoniaе .

4. Назначьте лечение с учетом предполагаемой этиологии заболевания, ведущего клинического синдрома.

Госпитализация в ОРИТ.

1. Ингаляционное введение суспензии будесонида через компрессорный небулайзер в дозировке 0,5 – 2 мг на 1 ингаляцию. Ингаляции повторяют 2 раза в сутки до полного разрешения стеноза. (пульмикорт 4 мл 0,25% или 2мл 0,25%+2мл физ раствора)

2. При отсутствии эффекта от ингаляций: Дексаметазон 0,15 – 0,6 мг/кг в/м

3. При повышении температуры выше 38,5-нурофен для детей (ибупрофен) суспензия 100мг/5 мл - по 2,5 мл до 3 раз в день

4.Отсасывание слизи из носа электроотсосом. Гриппферон,виферон

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 6.

Основная часть

Повторный осмотр на дому девочки 4-х лет. Жалобы на боли в горле, головную боль, слабость

Из анамнеза: родилась от I нормально протекавшей беременности, нормальных родов. Росла и развивалась соответственно возрасту. Из перенесенных заболеваний: ОРВИ до 4 в год, ветряная оспа. До 3 лет отмечалась аллергическая реакция на цитрусовые, шоколад. Посещает детский сад.

Прививочный календарь: БЦЖ – 4 день жизни; гепатит В – 12 часов – 1 месяц – 6 месяцев; АКДС – 3 месяца – 4,5 месяца; полиомиелит – 3 месяца – 4,5 месяца; корь, краснуха, эпидемический паротит – 12 месяцев.

Контакт с инфекционным больным за последние 3 недели отрицает.

Заболела остро, появились боли в горле при глотании, температура тела повысилась до 37,4ºС. Была осмотрена врачом-педиатром участковым, выявившим умеренную гиперемию зева. Было назначено полоскание зева раствором фурацилина и щелочные ингаляции.

Повторный осмотр на 3 день болезни объективно: состояние средней тяжести, температура – 37,5ºС, отрицательная динамика клинических проявлений – вялая, бледная. Зев гиперемирован, на поверхности миндалин плотные плёнки сероватого цвета, больше справа, не выходят за пределы миндалин. Плёнка снимается с трудом, при попытке снять на миндалине появляется кровь. Подчелюстные лимфоузлы – 1,5 см уплотнены, безболезненны, подвижны, другие группы не пальпируются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, число дыханий 28 в минуту. Тоны сердца громкие, сокращения ритмичные, частота сердечных сокращений 110 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезёнка не увеличены. Стул, диурез - без патологии.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,5х10¹²/л, гемоглобин - 128 г/л, тромбоциты - 310,0х10⁹/л, лейкоциты - 16,6х10⁹/л, палочкоядерные- 8%, сегментоядерные - 59%, лимфоциты - 27%, моноциты - 6%, СОЭ - 20 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - желтый, уд. вес – 1,018; белок – нет, сахар – нет, эпителий – ед. в п/зр, лейкоциты – 2-3 в п/зр, эритроциты – 0-1 в п/зр, бактерии, слизь – нет.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Обоснуйте выставленный Вами диагноз.

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести?

4. Назначьте лечение больного.

5. Укажите противоэпидемические мероприятия, если известно, что ребёнок посещал детский сад, семья состоит из 3 человек (мама, папа и сам ребенок).

Ответ:

1. Предварительный диагноз: Дифтерия ротоглотки, вызванная токсигенными C. diphtheriae, локализованная пленчатая форма, легкой степени тяжести, гладкое течение.

2. Диагноз выставлен на основании:

- эпидемиологических данных- в 6 месяцев не была проведена третья ревакцинация АКДС.

- клинических данных:

1. инфекционный синдром-Заболела остро, температура тела повысилась до 37,4ºС, затем температура – 37,5ºС, отрицательная динамика клинических проявлений – вялая, бледная

2. синдром поражения ротоглотки, - тонзиллит с налетами- Зев гиперемирован, на поверхности миндалин плотные плёнки сероватого цвета, больше справа, не выходят за пределы миндалин. Плёнка снимается с трудом, при попытке снять на миндалине появляется кровь.

3. регионарный лимфаденит (подчелюстные л/у)- Подчелюстные лимфоузлы – 1,5 см уплотнены, безболезненны, подвижны, другие группы не пальпируются

-лабораторнх данных (лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ).

Локализованная дифтерия, пленчатая форма выставлена на основании клинических данных: налѐты в виде цельной плѐнки не выходят за пределы миндалин, гладкое течение т.к. нет осложнений.

К дифтерии легкой степени тяжести относится только локализованная форма.

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести

- Бактериологическое исследование.

Материалами для исследования служат мазки при наличии пленок, взятые на границе пораженных и здоровых тканей. Из ротоглотки и носа.

- Молекулярно-генетический метод: с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) возможно определение гена токсигенности. Для анализа используют как чистую идентифицированную культуру коринобактерий, так и клинический материал (отделяемое из ран, слизистых оболочек и др.).

- Серологические методы:

Реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) позволяет быстро выявить дифтерийный токсин в исследуемом материале.

Для определения уровня дифтерийного антитоксина в сыворотке крови применяют реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА), иммуноферментный анализ (ИФА).

4. Лечение:

1. Госпитализация в стационар.

2. Этиотропная терапия: ПДС-противодифтерийная сыворотка- после подтверждения диагноза.по Безредко

3. Дезинтоксикация: 0,9% раствор хлорида натрия 20 мл/кг

4. Жаропонижающие- при темп выше 38,5

5. Выписка на на 12-14 день болезни. Больные выписываются с двумя отрицательными результатами бактериологических исследований, проведенных с интервалом в 2 дня через 2 дня после окончания курса антибактериальной терапии.

5.Противоэпидемические мероприятия:

В отношении больного: госпитализация; подача экстренного извещения в СЭС; текущая и заключительная дезинфекция в очаге.

Выписка больного дифтерией осуществляется после полного клинического выздоровления и 2-кратного бактериологического обследования на наличие возбудителя дифтерии с отрицательным результатом. Больного обследуют не ранее 3 дней после отмены антибиотиков с интервалом 1-2 дня.

Для группы в детском саду, мамы и папы - карантин на 7 дней.ежедневное медицинское наблюдение с осмотром ротоглотки, носа, кожи и термометрией в течение 7 дней

В течение первых 3 дней с момента изоляции больного организуется осмотр контактных лиц врачом-отоларингологом.

У всех однократно берут посев на дифтерию с миндалин и из носа;

-экстренная вакцинация непривитых контактных в ДДУ: АДС-М двукратно с интервалом 45 дней, взрослым, привитым более 10 лет назад вводят 1 дозу АДС-М.

Режим дозирования и способ введения пдс.

Разовая доза сыворотки составляет: при локализованных формах 10000 - 20000 ME, дифтерии гортани 40000 - 50000 ME, при субтоксической форме 40000 - 50000 ME, токсической I степени 50000 - 70000 ME, токсической II степени 60000 - 80000 ME, геморрагической 100000 - 120000 ME. При отсутствии эффекта введение сыворотки можно повторить через 12-24 ч с использованием тех же доз.

Сыворотку вводят внутримышечно и подкожно. Как правило, максимальный объем препарата, вводимый в одно место, не должен превышать 10 мл.

Перед первым введением сыворотки в обязательном порядке ставят кожную пробу с сывороткой лошадиной очищенной разведенной 1:100 (ампула маркирована красным цветом) для определения чувствительности пациента к белкам сыворотки лошади. Сыворотку лошадиную очищенную разведенную 1:100 вводят в объеме 0,1 мл внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья. Учет реакции проводят через 20 мин. Пробу считают отрицательной, если диаметр отека и (или) покраснения, появляющегося на месте введения, меньше 1 см. Пробу считают положительной, если отек и (или) покраснение достигают в диаметре 1 см и более.

При отрицательной кожной пробе сыворотку противодифтерийную (ампула маркирована синим или черным цветом) вводят в объеме 0,1 мл подкожно в область средней трети плеча.

При отсутствии местной или общей реакции через (45+15) мин вводят внутримышечно в область верхней трети переднее-наружной поверхности бедра или ягодицу назначенную дозу сыворотки противодифтерийной, подогретой до температуры (36±1)°С. Больной, получивший сыворотку, должен находиться под наблюдением врача в течение часа.

При положительной внутрикожной пробе сыворотку вводят только по жизненным показаниям под наблюдением врача и с особыми предосторожностями. Вначале вводят под кожу сыворотку противодифтерийную разведенную в дозах 0,5 мл, 2 мл, 5 мл (разведенную сыворотку готовят непосредственно перед использованием, внося 0,1 мл сыворотки противодифтерийной в 9,9 мл стерильного натрия хлорида раствора 0,9 %) с интервалом 20 мин. При отсутствии реакции на эти дозы вводят подкожно 0,1 мл сыворотки противодифтерийной. При отсутствии реакции через 30 мин вводят все назначенное количество сыворотки внутримышечно. В случае положительной реакции на одну из вышеупомянутых доз, сыворотку противодифтерийную не вводят или вводят под наркозом, имея наготове шприц с 0,1 % раствором адреналина гидрохлорида или 0,2 % раствором норадреналина гидротартрата.Все манипуляции проводят отдельными стерильными шприцами, вскрытую ампулу закрывают стерильной салфеткой, хранят при температуре (20±2) °С не более 1 часа.

Вскрытая ампула с сывороткой лошадиной очищенной разведенной 1:100 хранению не подлежит.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7

Основная часть

Ребёнок 2 лет заболел остро, поднялась температура до 38,5°С. Стал беспокойным, появилась сыпь. Анамнез: со слов матери, высыпания на коже у ребёнка появились одновременно с подъёмом температуры. Объективный статус: при осмотре кожных покровов обнаружен полиморфизм сыпи – пятна, папулы, везикулы округлой формы, расположены поверхностно, на не инфильтрированном основании, окружены венчиком гиперемии, с напряжѐнной стенкой, прозрачным содержимым. Аналогичные высыпания наблюдаются на волосистой части головы, слизистых оболочках ротовой полости, половых органов. Отмечается кожный зуд. Со стороны внутренних органов без патологии. Стул, мочеиспускание не нарушены.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией.

Диагноз: Ветряная оспа, период разгара. типичная, средней степени тяжести.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз ветряной оспы поставлен на основании типичной клинической картины:

• острого начала заболевания с одновременного появления интоксикационного синдрома (повышение температуры до 38,5 °С)

• типичной экзантемы: полиморфная сыпь на кожных покровах, волосистой части головы, слизистых ротовой полости и половых органов: пятна, папулы, везикулы, отмечается зуд

Легкая форма — температура тела повышается до 37,5—38,5 °С в течение 2—3 сут., симптомы интоксикации отсутствуют или выражены незначительно. Высыпания необильные, продолжаются 2—3 дня, исчезают бесследно

3. Назначьте план лечения.

Лечение:

1. Домашний режим.

2. Обильное теплое дробное питьѐ.

3. Диета по возрасту (механически, термически и химически щадящее питание).

4. Гигиенические мероприятия: чистое нательное и постельное бельѐ, до окончания периода высыпаний и появления корочек не мыть, в периоде появления корочек общие ванны со слабым раствором перманганата калия.

5. Этиотропное лечение: показано при среднетяжелых и тяжѐлых формах заболевания: Ацикловир внутрь 20 мг/кг/сут в 4 приѐма (до 5-го дня высыпаний).

6. Местно – туширование элементов сыпи растворами анилиновых красителей: бриллиантовая зелень, 2-5% р-р перманганата калия, фукарцин, реглисам окта гель.

7. Гигиена полости рта: полоскание рта после приема пищи, отвар ромашки, коры дуба, стоматофит, тонзилгон, бензадамин (тантумверде, ангидак), при на высыпания на гениталиях: эпингем интим, местные неспиртовые антисептики.

8. При повышении температуры выше 38,5 °С – жаропонижающие средства (Парацетамол 15 мг/кг, Ибупрофен 10 мг/кг).

4. Профилактические мероприятия при данном заболевании.

Специфическая профилактика осуществляется живыми вакцинами.

В РФ зарегистрированы Варилрикс!!. В национальный календарь не входит. Вакцинируются в первую очередь дети из группы риска, с перинатальным контактом по ВИЧ, в закрытых детских учреждениях. Активная иммунизация (вакцинация) против ветряной оспы проводится детям и взрослым, не болевшим и ранее непривитым, не имеющим медицинских противопоказаний к введению вакцины, в первые 72-96 часов после вероятного контакта с больным ветряной оспой (вакцина Варилрикс).