Контактировавшим из группы риска (иммунодефицитные состояния, заболевания крови, не болевшим беременным) проводится пассивная иммунизация - специфический (Варицелло-зостерный иммуноглобулин) или нормальный (при возможности - с предварительным определением титра антител к VZV в препарате). Иммуноглобулин вводится в течение 96 часов (предпочтительно в течение 72 часов) после вероятного контакта с больным ветряной оспой.
Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге.
Подача экстренного извещения не позднее 12 часов после выявления больного.
Госпитализация: по клиническим показаниям: дети раннего возраста, больные с тяжѐлыми и осложненными формами заболевания. По эпидемиологическим показаниям: дети из закрытых детских учреждений, а также при отсутствии возможности соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства больного.
Больной изолируется на срок до 5 дней после появления последних высыпаний (на 10 дней).
Мероприятия в очаге инфекции: заключительная дезинфекция не проводится. Осуществляется проветривание помещений, влажная уборка.
Мероприятия в отношении контактных лиц: Карантинным мероприятиям подлежат дети до 7 лет. Все контактные осматриваются на предмет выявления VZV-инфекции. На группу накладывается карантин сроком с 11 по 21 день с момента изоляции последнего больного. В карантинной группе ежедневно проводят термометрию и осмотр детей, не проводятся профилактические прививки, запрещѐн перевод детей в другие детские учреждения.
Допуск в коллектив: по выздоровлению (не ранее 11 дня)
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 8.
Основная часть
Осмотрена на дому девочка 3 лет. Жалобы мамы на повышение температуры тела, слабость, отказ от еды, высыпания на коже. Из анамнеза: ребёнок от II беременности, II срочных родов, росла и развивалась соответственно возрасту, привита по календарю. Из перенесённых заболеваний: кишечная инфекция, ОРЗ – до 3 раз в год, краснуха. Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными не установлен. Больна 3 день, заболевание началось с повышения температуры тела до 38,0ºС, необильного отделяемого из носа, покашливания. На 2-й день болезни на волосистой части головы, лице и туловище появились единичные пятнисто- папулезные элементы сыпи, некоторые из них к концу суток превратились в везикулы. На следующий день появились новые высыпания, сопровождающиеся выраженным кожным зудом. Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 38,9ºС, ребенок вялый. Кожные покровы бледные. На лице и волосистой части головы, туловище и конечностях отмечается обильная полиморфная сыпь: пятна, узелки, везикулы. Тоны сердца слегка приглушены, частота сердечных сокращений 120 в минуту. В лѐгкихаускультативно-пуэрильное дыхание, хрипов нет. Число дыханий 30 в минуту. На слизистой твёрдого нёба несколько поверхностных эрозий размером 2х3 мм. Живот мягкий, печень выступает из-под края рѐберной дуги на 1,5 см. Стул без патологических примесей. Менингеальных симптомов нет.
Вопросы:
Сформулируйте диагноз.
Диагноз: ветряная оспа типичная форма, период высыпания, средней степени тяжести
2. Обоснуйте выставленный Вами диагноз.
Диагноз «ветряная оспа» выставлен на основании:
жалоб на повышение температуры, слабость, высыпания на коже,
данных анамнеза (не болел ветряной оспой ранее, постепенное развитие клиники, сначала повышение температуры, умеренные катаральные проявления, затем появление на волосистой части головы, лице и туловище единичных пятнисто-папулѐзных элементов, которые затем превратились в везикулы, толчкообразное появление сыпи, наличие сильного зуда кожи),
данных осмотра (гипертермия, «ложный» полиморфизм сыпи, наличие на слизистой твѐрдогонѐба нескольких поверхностных эрозий).
Среднетяжелая форма — температура тела повышается до 38,6—39,5 °С в течение 3—5 сут., симптомы интоксикации выражены умеренно. Высыпания обильные, в том числе и на слизистых оболочках, продолжаются 5—7 сут., после их исчезновения может оставаться кратковременная пигментация. Возможно развитие осложнения в виде гнойных поражений кожи в результате инфицирования бактериальной флорой элементов сыпи.
Какие дополнительные исследования необходимо провести?
- Общий анализ крови;
- общий анализ мочи.
Типичная форма ветряной оспы не требует лабораторного подтверждения. (при нетипичном течении, для подтверждения ветряной оспы применяют исследование мазков жидкости из везикул, окрашенных методом серебрения или иммунофлюорецентный метод, определение Anti-VZV IgM)
Назначьте лечение.
При средне-тяжѐлом течении ветряной оспы возможно лечение в амбулаторных условиях.
Госпитализация показана при осложнѐнном и тяжѐлом течении заболевания или эпидемиологическим показаниям;
Домашний режим.
Обильное теплое дробное питьѐ.
Диета по возрасту (механически, термически и химически щадящее питание).
Гигиенические мероприятия: чистое нательное и постельное бельѐ, до окончания периода высыпаний и появления корочек не мыть, в периоде появления корочек общие ванны со слабым раствором перманганата калия.
жаропонижающие средства (Парацетамол 15 мг/кг, Ибупрофен 10 мг/кг);
Местная терапия: обработка везикул на коже 1% спиртовым раствором бриллиантового зелѐного или 2-5% раствором перманганата калия;
полоскание ротовой полости раствором Фурацилина или Риванола;
обработка язвочек на слизистой ротовой полости 0,5% оксолиновой, 50% интерфероновой или 5% мазью Ацикловира.
Ацикловир (с3х лет) внутрь назначается при тяжѐлом и осложнѐнном течении заболевания 20 мг/кг/сут в 4 приѐма. До 5 дней
Укажите противоэпидемические мероприятия в очаге. Существует ли активная иммунизация при этом заболевании.
Подать экстренное извещение в СЭС.
Изолировать больного до 5 дня с момента появления последних свежих элементов сыпи (в среднем 10-12 дней).
На детей до 7 лет, бывших в контакте с больным и не болевших ранее этой инфекцией, накладывается карантин с 11 до 21 дня, считая с момента изоляции.
За контактными устанавливают медицинское наблюдение (опрос, осмотр, термометрия один раз в 5-6 дней).
Контактировавшим из группы риска (иммунодефицитные состояния, заболевания крови, не болевшим беременным) проводится пассивная иммунизация - специфический (Варицелло-зостерный иммуноглобулин) или нормальный (при возможности - с предварительным определением титра антител к VZV в препарате) Иммуноглобулин в течение 96 часов (предпочтительно в течение 72 часов) после вероятного контакта с больным ветряной оспой.
Активная иммунизация (вакцинация) против ветряной оспы проводится детям и взрослым, не имеющим медицинских противопоказаний к введению вакцины, в первые 72-96 часов после вероятного контакта с больным ветряной оспой. В РФ зарегистрированы Варилрикс!!. В национальный календарь не входит.
Допуск реконвалесцентов ветряной оспы в коллектив разрешается после клинического выздоровления даже при наличии вторичных случаев ветряной оспы в очаге, но не ранее 5 дня со времени появления у реконвалесцента последнего свежего элемента сыпи.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 9.
Ребёнка 6 лет в течение трёх последних дней беспокоят кашель, насморк, повышение температуры до 39°С. Мать заметила подкожные кровоизлияния на коже груди, конечностях, дважды было носовое кровотечение. Анамнез: мальчик из детского сада, где регистрируются массовые заболевания гриппом. Результаты анализов. Общий анализ крови: гемоглобин – 132 г/л, эритроциты – 4,2×1012/л, цветовой показатель – 0,9, лейкоциты – 3,2×109 /л, эритроциты - 1%, палочкоядерные нейтрофилы -7%, сегментоядерные нейтрофилы - 28%, лимфоциты - 62%, моноциты - 2%, тромбоциты– 180 000; СОЭ – 5 мм/ч. Время свёртывания крови – начало - 6 минут, конец – 8 минут. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-жёлтый, удельный вес – 1020, белок – нет, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эпителий – 1-2 в поле зрения. Копрограмма: детрит – значительное количество, лейкоциты – нет, эритроциты – нет. Иммунофлюоресценция: выявлены РНК-содержащие вирусы. Серологические реакции: РСК с диагностикумом к вирусу гриппа В – 1/32, через две недели – РСК - 1/164.
Поставьте диагноз в соответствии с классификацией.
Диагноз: Грипп В. Типичный. Тяжѐлой степени тяжести. Геморрагический синдром.
Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
Диагноз «грипп В» поставлен на основании:
данных анамнеза: заболевание началось с синдрома интоксикации (повышение температуры до 39 °С), катарального синдрома (кашель, насморк) с присоединением геморрагического синдрома (носовые кровотечения, подкожные кровоизлияния);
данных эпидемиологического анамнеза - в детском саду массовые заболевания гриппом;
на основании результатов анализов: в ОАК – лейкопения, лимфоцитоз, замедлено время свѐртывания крови; в РСК методом парных сывороток – нарастание титра антител к вирусу гриппа в 5 раз.
Критериями степени тяжести является выраженность синдрома интоксикации, наличие геморрагического синдрома.
3. Назначьте план лечения.
1) Госпитализация в инфекционную больницу.
2) Обильное тѐплоепитьѐ.
3) Диета по возрасту механически, химически, термически щадящая.
4) Этиотропное лечение:
Осельтамивир 45 мг 2 раза в сутки 5 дней или Умифеновир 100 мг 4 раза в сутки 5 дней.
5) Патогенетическая терапия: дезинтоксикация (глюкозо-солевые растворы внутривенно капельно с учѐтом физиологической потребности в жидкости и потерь на интоксикацию).
6) Витамин С 100 мг 2 раза в сутки.
7) Симптоматическая терапия: капли в нос – по показаниям – сосудосуживающие препараты (Називин, Назол-беби и др.).
8) При повышении температуры выше 38,5 °С – Ибупрофен 10 мг/кг (с интервалом 8 часов) или Парацетамол 15 мг/кг (с интервалом 4–6 часов).
Лечение геморрагического синдрома: 1. Свежезамороженная плазма 10 мл/кг внутривенно капельно. 2. Аминокапроновая кислота. 3. Этамзилат.
4. Профилактические мероприятия при данном заболевании.
1) Вакцинопрофилактика – Ваксигрипп, Гриппол плюс, Инфлювак, Ультрикс.
Ослабленным детям и детям первого года жизни – иммуноглобулин человеческий нормальный 2 дозы (3,0 мл) в/м, однократно.
2) Неспецифическая профилактика – препараты интерферона (Альфаинтерферонинтраназально).
5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге
Госпитализация: По клиническим показаниям: все больные с тяжѐлыми и осложнѐнными формами; дети до 3 лет в состоянии средней тяжести.
По эпидемиологическим показаниям: дети из закрытых коллективов (школы интернаты, санатории, дома ребѐнка).
Мероприятия в очаге инфекции:заключительная дезинфекция не проводится. Осуществляется частое проветривание помещений, влажная уборка.
Мероприятия в отношении контактных лиц: изоляция и обследование не проводится. В период подъѐма заболеваемости проводят мероприятия по ограничению общения (отмена массовых мероприятий и т.д.).
Допуск в коллектив: по выздоровлению.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №10.
Основная часть
Ребёнок М. 8 месяцев поступил в стационар с приёма в поликлинике с жалобами, со слов мамы, на одышку, мучительный кашель, беспокойство. При осмотре ребенка отмечается цианоз носогубного треугольника. Ребѐнок беспокоен, плачет, бледный. Анамнез: ребёнок болен в течение недели, стал кашлять, температура не повышалась. В последние 2 дня кашель участился, особенно в ночное время, стал приступообразным. Во время приступа лицо краснеет, затруднён вдох во время приступа кашля. Приступ заканчивается отхождением густой, вязкой мокроты. За сутки отмечается до 15 приступов кашля. Родители ребёнка с рождения отказывались от вакцинации. Результаты анализов. Общий анализ крови: гемоглобин – 126 г/л, эритроциты – 4,2×1012/л, цветовой показатель – 0,9; лейкоциты – 33,0×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 4%, сегментоядерные нейтрофилы - 28%, лимфоциты - 66%, моноциты - 2%; СОЭ – 7 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-жѐлтый, удельный вес – 1018, белок – нет, эпителий плоский – 2-3 в поле зрения, лейкоциты – 2-3 в поле зрения, эритроциты – нет. Иммуноферментный анализ крови: обнаружены IgM АТ к Bordetellapertussis. R-графия органов грудной клетки – усиление бронхо-сосудистого рисунка, повышенная воздушность лѐгочной ткани, очаговых теней нет.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Назначьте план лечения.
4. Профилактические мероприятия при данном заболевании.
5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге.
ОТВЕТ НА ЗАДАЧУ № 10:
1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией.
Коклюш. Типичный. Период спазматического кашля.Средней степени тяжести
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
Диагноз коклюша поставлен на основании данных анамнеза:
– постепенно начало заболевания с катарального синдрома с усилением кашля в течение недели, который стал носить приступообразный характер (последние 2 дня) преимущественно в ночные часы (у детей первого года жизни продромальный период длится неделю), с отхождением густой, вязкой мокроты.
Эпид. Анамнеза- Вакцинации не было
На основании инструментальных обследований:
-в ОАК – лейкоцитоз, лимфоцитоз
-ИФА- обнаружены IgM АТ к Bordetellapertussis
-на рентгенограмме – повышенная воздушность легочной ткани и усиление легочного рисунка.
3. Назначьте план лечения.
1. Госпитализация в инфекционную больницу (все дети до года), в боксированные отделения
2. Обильное теплое питьё.
3. Молочно – растительная диета
4. Этиотропное лечение:
Кларитромицин7-10 дней 7,5 мг/кг/сут –влияет на контгиозность, однако не уменьшает кашель
5. Патогенетическая терапия:
в периоде сухого приступообразного кашля – препараты, подавляющие кашель – Синекод, Тусупрекс, Либексин. (в данном случае не нужно, так как у ребенка уже отходит мокрота)
В периоде появления мокроты – муколитики- АЦЦ 100 мг 2 р/сут
(((((Фенобарбитал для снижения судорожной готовности и уменьшения выраженности и частоты судорожного кашля)))))
7. Настойка пустырника 1 капля на год жизни.
4. Профилактические мероприятия при данном заболевании.
Специфическая профилактика проводится вакциной АКДС в 3, 4,5 и 6 месяцев жизни с последующей ревакцинацией в 18 месяцев.
Постэкспозиционная профилактика: проводится новорожденным, детям до 3 мес и непривитым до 1 года, имевших контакт с больным, вводится нормальный иммуноглобулин человека (2 дозы - 3 мл) 2 раза с интервалом в 1 день.
5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге.
Карта экстренного извещения не позднее 12 часов после выявления больного.
Госпитализация:
По клиническим показаниям: госпитализируются дети раннего возраста, среднетяжелые и тяжелые формы коклюша.
По эпидемиологическим показаниям: дети из закрытых детских учреждений, а также при отсутствии возможности соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства больного.
Мероприятия в очаге инфекции: текущая и заключительная дезинфекция не проводятся.
Осуществляется влажная уборка, проветривание и кварцевание помещений.
Мероприятия в отношении контактных лиц:
За контактными в дошкольных учреждениях устанавливается медицинский контроль в течение 14 дней.
Контактные до 14 лет при наличии кашля, независимо от прививочного анамнеза, подлежат отстранению от посещения дошкольных организаций. Их допускают в детский коллектив после получения двух отрицательных результатов бактериологического и (или) одного отрицательного результата ПЦР.
Условия выписки: без анализов, при отсутствии клинических проявлений
Допуск в коллектив: по выздоровлению, но не ранее, чем через 25 дней от начала заболевания. Если кашель прекратился раньше, то ребенка можно принять в ДДУ при наличии 2-х отрицательных бак. анализов на коклюш.
Бактерионосителей коклюшной палочки изолируют и допускают в коллектив при наличии 2-х отрицательных бак. анализов, но не ранее, чем через 14 дней после первичного выделения возбудителя
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №11.
Основная часть
На вызове к больному: мальчик 5 лет с жалобами на сильный кашель до рвоты. Из анамнеза: ребёнок от первой беременности, преждевременных родов при сроке 30 недель. На первом-втором году жизни часто болел, перенес ОРЗ 4-5 раз в год,кишечную инфекцию. Привит по индивидуальному календарю (вакцинация начата в 2 года, против дифтерии АДС). Посещает детский сад. Случаев инфекционных заболеваний в детском коллективе и дома за последние 21 день не зарегистрировано. Семья (родители и ребѐнок) проживает в удовлетворительных бытовых условиях. Болен вторую неделю. Заболевание началось с редкого сухого кашля. Мама давала отхаркивающую микстуру, проводилось полоскание зева теплым отваром эвкалипта. Постепенно кашель становился более навязчивым, упорным, в последние 2 дня принял приступообразный характер. За сутки отмечается до 20 приступов кашля. При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, вокруг орбит глаз, на лице единичные петехиальные элементы. Слизистая рта чистая, зев розовой окраски, миндалины умеренно выступают из-за дужек, чистые. Периферические л/у не увеличены. Приступ кашля возникает внезапно и состоит из серии кашлевых толчков, за которым следует свистящий вдох. Приступ сопровождается набуханием шейных вен, покраснением лица, высовыванием языка, заканчивается откашливанием вязкой, прозрачной мокроты, иногда рвотой. Дыхание через нос свободное. В лѐгких дыхание жѐсткое. Число дыханий 28 в минуту. Тоны сердца умеренно приглушены. Пульс ритмичный. Частота сердечных сокращений 104 в минуту. Слизистая рта чистая, язвочка на уздечке языка. Живот мягкий безболезненный. Печень и селезёнка не пальпируются. Стул, со слов, регулярный, без патологических примесей. Общий анализ крови: эритроциты - 4,3х1012/л, гемоглобин - 120 г/л, тромбоциты - 240,0х109/л, лейкоциты - 20,6х109/л, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 19%, лимфоциты - 72%, моноциты - 7%, СОЭ - 12 мм/час.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте выставленный вами диагноз.
3. Какие дополнительные исследования необходимо провести для установления этиологии заболевания? Какие результаты ожидаете получить?
4. Назначьте лечение больному ребенку, обоснуйте назначения.
5. Укажите противоэпидемические мероприятия в очаге, если известно, что ребенок в катаральном периоде (7 дней) посещал детский сад.
ОТВЕТ НА ЗАДАЧУ № 11:
1. Сформулируйте диагноз.
Коклюш. Типичный. Период спазматического кашля. Средней степени тяжести.
2. Обоснуйте выставленный вами диагноз.
Диагноз коклюша поставлен на основании данных анамнеза:
-Заболевание началось неделю назад с редкого сухого кашля, без эффекта на фоне проводимой терапии, постепенно кашель становился более навязчивым, упорным, в последние 2 дня принял приступообразный характер (за сутки отмечается до 20 приступов кашля);
Эпид анамнеза- вакцинации от коклюша не было
На основании данных осмотра:
-состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, вокруг орбит глаз, на лице единичные петехиальные элементы, приступ кашля возникает внезапно и состоит из серии кашлевых толчков, за которым следует свистящий вдох (рериза), приступ сопровождается набуханием шейных вен, покраснением лица, высовыванием языка, заканчивается откашливанием вязкой, прозрачной мокроты, иногда рвотой;
-язвочка на уздечке языка
На основании инструментальных данных:
-в анализе крови лейкоцитоз, лимфоцитоз.
Среднетяжелая форма- т.к. частота приступов до 15-20 раз в сутки. характерный для коклюша симптом: надрыв или язвочка уздечки языка
3. Какие дополнительные исследования необходимо провести для установления этиологии заболевания? Какие результаты ожидаете получить?
Бактериальный посев слизи с задней стенки глотки двукратно (обнаружение Bordetellapertussis) сразу при поступлении
ИФА (обнаружение IgM к Bordetellapertussis) с 3 недели кашля
Обнаружение ДНК Bordetellapertussis в слизи с задней стенки глотки методом ПЦР
Общеклинические методы лабораторной диагностики
При необходимости рентгенография органов грудной клетки.
4.Назначьте лечение больному ребенку, обоснуйте назначения.
1. Госпитализация в инфекционную больницу (сред и тяж формы госпитализируют)
2. Обильное теплое питьё.
3. Молочно – растительная диета
4. Этиотропное лечение:
Кларитромицин 7-10 дней 7,5 мг/кг/сут –влияет на контгиозность, однако не уменьшает кашель
5. Патогенетическая терапия:
в периоде сухого приступообразного кашля – препараты, подавляющие кашель – Синекод, Тусупрекс, Либексин. (в данном случае не нужно, так как у ребенка уже отходит мокрота)
В периоде появления мокроты – муколитики- АЦЦ 100 мг 2 р/сут
(((((Фенобарбитал для снижения судорожной готовности и уменьшения выраженности и частоты судорожного кашля)))))
7. Настойка пустырника 1 капля на год жизни.
5. Укажите противоэпидемические мероприятия в очаге, если известно, что ребенок в катаральном периоде (7 дней) посещал детский сад.
Карта экстренного извещения не позднее 12 часов после выявления больного.
Госпитализация:
• По клиническим показаниям: госпитализируются дети раннего возраста, среднетяжелые и тяжелые формы коклюша.
• По эпидемиологическим показаниям: дети из закрытых детских учреждений, а также при отсутствии возможности соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства больного.
Мероприятия в очаге инфекции: текущая и заключительная дезинфекция не проводятся.
Осуществляется влажная уборка, проветривание и кварцевание помещений.
Мероприятия в отношении контактных лиц:
• За контактными в дошкольных учреждениях устанавливается медицинский контроль в течение 14 дней.
• Контактные до 14 лет при наличии кашля, независимо от прививочного анамнеза, подлежат отстранению от посещения дошкольных организаций. Их допускают в детский коллектив после получения двух отрицательных результатов бактериологического и (или) одного отрицательного результата ПЦР.
Условия выписки: без анализов, при отсутствии клинических проявлений