Допуск в коллектив: по выздоровлению, но не ранее, чем через 25 дней от начала заболевания. Если кашель прекратился раньше, то ребенка можно принять в ДДУ при наличии 2-х отрицательных бак. анализов на коклюш.
Бактерионосителей коклюшной палочки изолируют и допускают в коллектив при наличии 2-х отрицательных бак. анализов, но не ранее, чем через 14 дней после первичного выделения возбудителя
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №12.
Основная часть
У ребёнка 6 лет, со слов мамы, повышение температуры, вялость, недомогание, кожные высыпания, кашель. Анамнез: ребёнок болен около недели, когда впервые повысилась температура до 38,5°С и появились катаральные явления: насморк, кашель, которые ежедневно нарастали: кашель стал грубым, хриплым; из носа обильное серозное отделяемое; развился конъюнктивит. При осмотре: обращает на себя внимание фебрильная лихорадка, одутловатость лица, веки слегка гиперемированы, припухшие, слезотечение, светобоязнь, серозные выделения из носа. На слизистой оболочке мягкого нёба видны красные неправильной формы пятна. На коже лица, в заушных областях, на туловище и конечностях - розовая сыпь пятнисто-папулёзного характера. Результаты анализов. Общий анализ крови: гемоглобин – 126 г/л, эритроциты – 4,2×1012/л, цветовой показатель – 0,9; лейкоциты – 3,0×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 4%, сегментоядерные нейтрофилы - 34%, лимфоциты - 60%, моноциты - 2%; СОЭ – 17 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-жѐлтый, удельный вес – 1018, белок – нет, эпителий плоский – 2-3 в поле зрения, лейкоциты – 2-3 в поле зрения, эритроциты – нет. R-графия органов грудной клетки – усиление бронхо-сосудистого рисунка, очаговых теней нет.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Назначьте план лечения.
4. Профилактические мероприятия при данном заболевании.
5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге.
ОТВЕТ НА ЗАДАЧУ № 12:
1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией.
Корь. Типичная. Средней степени тяжести. Гладкое течение.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
Диагноз кори поставлен на основании данных анамнеза:
-заболевание началось с синдрома интоксикации (повышение температуры до 38,5 С),
-катарального синдрома (кашель грубый, хриплый, насморк), сохраняющихся в течение 4-5 дней, с присоединением явлений конъюнктивита,
- синдрома экзантемы ( пятнисто – папулезные высыпания на лице и в заушных областях) и энантемы (высыпания на слизистой зева);
На основании результатов анализов:
-в ОАК – лейкопения, лимфоцитоз;
-в РПГА методом парных сывороток – нарастание титра антител к вирусу кори в 4 раза.
Критериями степени тяжести является выраженность синдрома интоксикации и экзантемы.
Средняя степень т.к.: фибрильная темп, конъюнктивит
3. Назначьте план лечения.
1. Госпитализация в инфекционную больницу, в мельцеровский бокс.
2. Обильное теплое питьё
3. Молочно – растительная диета.
Строгая гигиена больного: гигиенический уход за слизистыми оболочками полости рта, глаз, туалет носа, ушей, несколько раз в день промывать глаза теплой кипяченой водой
4. Этиотропное лечение: так как длительность заболевания более трех дней – индукторы интерферона не показаны.
5. Патогенетическая терапия:
С целью десенсибилизирующей терапии хлоропирамин 1-2 мг/кг в сутки через рот или парентерально, два раза в сутки, в течение 5- 7 дней;
6. Капли в глаза – Офтальмоферон по 2 капли 3 раза в день в оба глаза.
7. Капли в нос – Гриппферон по 2 капли 3 раза в день в оба носовых хода, или Деринат, по показаниям – сосудосуживающие препараты (Називин, Назол – беби и др.).
8. При повышении температуры выше 38,5С – Нурофен 10 мг/кг или Нимесулид 50 мг 2 раза в день.
4. Профилактические мероприятия при данном заболевании.
Специфическая профилактика: осуществляется живой коревой вакциной в 12 месяцев и 6 лет.
Постэкспозиционная профилактика: детей, старше 12 месяцев, не болевших и не привитых ранее, немедленно (не позднее 5 дней от момента контакта) привить. Детям в возрасте от 3 до 12 месяцев вводят человеческий иммуноглобулин (3 мл – 2 дозы).
5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге
Экстренное извещение
Изоляция больного ребенка до 5 дня от появления высыпаний, а при кори, осложненной пневмонией – до 10 дня.
Заключительная дезинфекция не проводится, помещение проветривается, влажная уборка Разобщение контактных с 8 до 17 дня. Возможно введение иммуноглобулина в первые 5 дней после контакта, тогда разобщение удлиняется до 21 дня.
В очаге кори определяется круг лиц, подлежащих иммунизации по эпидпоказаниям. Иммунизация против кори по эпидпоказаниям подлежат:
• лица, имеющие контакт с больным, не болевшие раньше корью,
• не привитые,
• не имеющие сведений о прививках против кори,
• а также лица, привитые против кори однократно — без ограничения возраста.
Иммунизация против кори по эпидпоказаниям проводится в течение первых 72 часов с момента выявления больного. При расширении границ очага (по месту работы,
в пределах района, населенного пункта) сроки иммунизации могут продлеваться до 7 дней с момента выявления первого больного в очаге.
•Детям, не болевшим корью и не привитым против кори (не достигшим прививочного возраста или не получившим прививки в связи с медицинскими противопоказаниями или отказом от прививок) не позднее 5-го дня с момента контакта с больным вводится иммуноглобулин человека нормальный (в соответствии инструкции к применению). Пассивный иммунитет сохраняется 30 дней. После введения иммуноглобулина вакцинация против кори разрешается не ранее чем через 3 мес.
•За детьми старше 2 лет и взрослыми, не привитыми (привитым однократно) и не болевшими корью, устанавливается наблюдение в течение 21 дня с момента контакта с целью своевременного выявления заболевания.
•Карантин устанавливается на 21 день (с 8-го по 21-й). В детский коллектив с момента выявления последнего больного не принимаются дети, не болевшие корью и не привитые против нее ( привитые однократно).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №13.
Основная часть
Ребёнок 5 лет поступил с жалобами, со слов мамы, на повышение температуры, заложенность носа, боли в горле. Анамнез: болен 2-й день, наблюдаются катаральные явления (насморк, чихание, кашель) и покраснение глаз, отёчность век. При осмотре: температура 38,9°С, в зеве разлитая гиперемия, на задней стенке глотки зернистость, миндалины увеличены, налётов нет. Пальпируются подчелюстные, шейные лимфоузлы в диаметре до 1,5 см, мягкоэластичные. В легких: аускультативно –жѐсткое дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца звучные, тахикардия. Физиологические отправления в норме. Результаты анализов: Общий анализ крови: гемоглобин – 112 г/л, эритроциты – 3,8×1012/л, цветовой показатель – 0,9; лейкоциты – 3,2×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы - 38%, лимфоциты - 47%, моноциты - 13%, СОЭ – 6 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет – жёлтый, белок – следы, удельный вес – 1020, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эритроциты – 1-2 в поле зрения, цилиндры – 1-2 в поле зрения. Вирусологическое исследование: из носоглотки выделен аденовирус.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Назначьте план лечения.
4. Профилактические мероприятия при данном заболевании.
5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге.
Аденовирусная инфекция. Типичная. Средней степени тяжести.
Диагноз «аденовирусная инфекция» поставлен на основании данных анамнеза: заболевание началось с синдрома интоксикации (повышение температуры до 38,9°С), катарального синдрома (заложенность носа, боли в горле), синдрома лимфаденопатии (пальпируются подчелюстные и шейные лимфоузлы в диаметре до 1,5 см, мягкоэластичные, не спаяны); данных вирусологического обследования. На основании результатов анализов: в ОАК – лейкопения, лимфо- и моноцитоз; Критериями степени тяжести является выраженность синдромов интоксикации, катарального и лимфаденопатии.
Обильное теплое питье. Молочно-растительная диета. Глазные капли – Офтальмоферон. Местно – полоскание зева антисептиками. Симптоматическая терапия по показаниям – сосудосуживающие капли в нос, при повышении температуры выше 38,5°С антипиретики.
АРБИДОЛ ПО 1ТАБ 50МГ 4 РАЗА В ДЕНЬ 5 ДНЕЙ, ГРИППФЕРОН В НОС ПО 2 ВПР 4-5РАЗ В ДЕНЬ 5 ДНЕЙ
Специфическая профилактика не разработана.
Госпитализация. По клиническим показаниям госпитализируются дети раннего возраста, больные со среднетяжелыми и тяжелыми формами заболевания. По эпидемиологическим показаниям – дети из закрытых детских учреждений, а также при отсутствии возможности соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства больного. Изоляция контактных: не проводится. Мероприятия в очаге инфекции: дезинфекция не проводится. Осуществляется частое проветривание помещений, влажная уборка. Карантин не накладывается. Условия выписки: по выздоровлению.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №14.
Девочка 5 лет заболела тяжёлой ангиной. Назначено лечение амоксиклавом, взят мазок из зева и носа на коринебактерии дифтерии. Эпидемиологический анамнез: ребѐнок из группы часто болеющих, не вакцинирована. Объективный статус при осмотре – бледная, вялая, температура 37,2°С, ЧДД - 30 в минуту; АД - 80/50 мм рт. ст. Плёнчатые наложения выходят за пределы миндалин, отмечается отёк шейной клетчатки до середины шеи. Изо рта приторно- сладковатый запах. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2,0 см от края рѐберной дуги, безболезненная. Мочится регулярно. Масса - 19 кг. Результаты анализов. Общий анализ крови: гемоглобин – 120 г/л, эритроциты – 3,9×1012/л, цветовой показатель – 0,9, лейкоциты – 14,2×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 12%, сегментоядерные - 53%, лимфоциты - 28%, моноциты - 7%, СОЭ - 38 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-жѐлтый, удельный вес – 1018, белка нет, эпителий пл. – 2-3 в поле зрения. Получены результаты бак. посева отделяемого из носа и ротоглотки: выделена токсигеннаякоринебактерия дифтерии тип gravis.
Вопросы: 1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Назначьте план лечения.
4. Профилактические мероприятия при данном заболевании.
5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге.
ОТВЕТ:
1.) Дифтерия ротоглотки, вызванная токсигенными C. diphtheriaeбиоварGravis, токсическая форма I степени, тяжелой степени тяжести.Осложнение – миокардит
2.) Обоснуйте поставленный Вами диагноз
Дифтерия ротоглоткина основании:
- клинических данных:
выраженный инфекционный синдром- бледная, вялая, температура 37,2°С
синдром поражения ротоглотки- Плёнчатые наложения выходят за пределы миндалин
отек подкожной клетчатки
- лабораторные (лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ; выделение из пораженных участков C. diphtheriae).
токсическая форма 1 ст. т.к. отѐк подкожно-жировой клетчатки до середины шеи
тяжелая степень. Т.к. токсическая форма это всегда тяжелая степень, наличие осложнений
Осложнение – миокардит – на основании жалоб: слабость, сердцебиение (несоответствие частоты пульса выраженности температурной реакции), одышка, снижение АД).
3). План лечения: 1. Госпитализация в инфекционную больницу. НА 30-40 ДНЕЙ БОЛЕЗНИ диСП НАБЛ ДО 6 МЕС 2. Строгий постельный режим. 3. Этиотропное лечение: ведение противодифтерийной антитоксической сыворотки (доза, техника введения расказать). 4. Патогенетическая терапия: дезинтоксикация (глюкозо- солевые растворы в соотношении коллоидов и кристаллоидов 1:2 внутривенно капельно с учѐтом физиологической потребности в жидкости и потерь на интоксикацию: 5% глюкоза, реамбирин,ПЛАЗМА,АЛЬБУМИН). 5. Гормонотерапия (Преднизолон 5-10мг/кг.). ПЛАЗМАФАРЕЗ 2-3СЕАНСА, АСКОРБИН КИСЛОТА 3-5ДНЕЙ ПОЛОСКАНИЕ РТА ДЕЗ СРЕДСТВАМИ 6. Системная антибактериальная терапия: аминопенициллины внутрь. 5-7ДНЕЙ
4.) Специфическая профилактика осуществляется вакцинацией АКДС- вакциной (АДС анатоксином) в 3, 4, 5 и 6 месяцев, R1 – в 18 месяцев, R2 – в 7 лет (АДС- м), R3 – в 14 лет (АДС-м). Взрослые ревакцинируются каждые 10 лет (АДС-М) до 56-летнего возраста. Постэкспозиционная профилактика: не привитые ранее дети и взрослые подлежат немедленной иммунизации. 5.) Подача экстренного извещения не позднее 12 часов после выявления больного. Госпитализация: все формы заболевания, включая носительство токсигенныхкоринебактерий. Изоляция контактных: не проводится.
Мероприятия в очаге инфекции: проводится текущая и заключительная дезинфекция. Мероприятия в отношении контактных лиц: при выявлении больного дифтерией в детском учреждении устанавливается карантин на 7 дней. Все контактные, в том числе персонал, одномоментно обследуются на носительство дифтерийной палочки и наблюдаются в течение 7 дней с ежедневной термометрией. Всех детей осматривает врач-оториноларинголог. При выявлении в очаге носителей токсигенныхкоринебактерий, все контактные обследуются еще раз и так до получения у всех отрицательного результата. Выявленные носители токсигенныхкоринебактерий изолируются и лечатся в стационаре.
Условия выписки: больные, перенѐсшие дифтерию, выписываются после клинического выздоровления и двух отрицательных бак. анализов, взятых с интервалом в 1–2 дня, но не ранее чем через 3 дня после отмены антибиотиков.
Режим дозирования и способ введения.
Разовая доза сыворотки составляет: при локализованных формах 10000 - 20000 ME, дифтерии гортани 40000 - 50000 ME, при субтоксической форме 40000 - 50000 ME, токсической I степени 50000 - 70000 ME, токсической II степени 60000 - 80000 ME, геморрагической 100000 - 120000 ME. При отсутствии эффекта введение сыворотки можно повторить через 12-24 ч с использованием тех же доз.
Сыворотку вводят внутримышечно и подкожно. Как правило, максимальный объем препарата, вводимый в одно место, не должен превышать 10 мл.
Перед первым введением сыворотки в обязательном порядке ставят кожную пробу с сывороткой лошадиной очищенной разведенной 1:100 (ампула маркирована красным цветом) для определения чувствительности пациента к белкам сыворотки лошади. Сыворотку лошадиную очищенную разведенную 1:100 вводят в объеме 0,1 мл внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья. Учет реакции проводят через 20 мин. Пробу считают отрицательной, если диаметр отека и (или) покраснения, появляющегося на месте введения, меньше 1 см. Пробу считают положительной, если отек и (или) покраснение достигают в диаметре 1 см и более.
При отрицательной кожной пробе сыворотку противодифтерийную (ампула маркирована синим или черным цветом) вводят в объеме 0,1 мл подкожно в область средней трети плеча.
При отсутствии местной или общей реакции через (45+15) мин вводят внутримышечно в область верхней трети переднее-наружной поверхности бедра или ягодицу назначенную дозу сыворотки противодифтерийной, подогретой до температуры (36±1)°С. Больной, получивший сыворотку, должен находиться под наблюдением врача в течение часа.
При положительной внутрикожной пробе сыворотку вводят только по жизненным показаниям под наблюдением врача и с особыми предосторожностями. Вначале вводят под кожу сыворотку противодифтерийную разведенную в дозах 0,5 мл, 2 мл, 5 мл (разведенную сыворотку готовят непосредственно перед использованием, внося 0,1 мл сыворотки противодифтерийной в 9,9 мл стерильного натрия хлорида раствора 0,9 %) с интервалом 20 мин. При отсутствии реакции на эти дозы вводят подкожно 0,1 мл сыворотки противодифтерийной. При отсутствии реакции через 30 мин вводят все назначенное количество сыворотки внутримышечно. В случае положительной реакции на одну из вышеупомянутых доз, сыворотку противодифтерийную не вводят или вводят под наркозом, имея наготове шприц с 0,1 % раствором адреналина гидрохлорида или 0,2 % раствором норадреналина гидротартрата.Все манипуляции проводят отдельными стерильными шприцами, вскрытую ампулу закрывают стерильной салфеткой, хранят при температуре (20±2) °С не более 1 часа.
Вскрытая ампула с сывороткой лошадиной очищенной разведенной 1:100 хранению не подлежит.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА№15.
Основная часть
Ребёнок 3 лет 10 месяцев заболел остро, поднялась температура до 39,5°С. Стал беспокойным, отказался от еды, через несколько часов появилась сыпь.
Анамнез: мама ребёнка неделю назад перенесла ангину. При осмотре: температура 38,5°С. Глаза блестящие, лицо яркое, слегка отѐчное, «пылающие» щёки, бледный носогубный треугольник. На коже лица, боковых поверхностях туловища, конечностях - розовая мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне, более насыщенная в естественных складках. Стойкий белый дермографизм. Увеличение тонзиллярных и переднешейных лимфоузлов до 1,0 см. Яркая, отграниченная гиперемия зева. На нѐбных миндалинах, в лакунах беловато-жёлтый налёт с двух сторон, легко снимается. Язык густо обложен белым налётом с рельефно выступающими,набухшими сосочками. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца звучные, умеренная тахикардия. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,0 см, селезѐнка не пальпируется. Стул, мочеиспускание не нарушены. Очаговой, менингеальной симптоматики нет. Стрептотест - положительный.
Вопросы: 1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Назначьте план лечения.
4. Перечислите возможные осложнения заболевания. Как проводится диспансеризация детей, перенесших такое заболевание?
5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге.
Ответы:
1.) Скарлатина, типичная, средней тяжести, гладкое течение.
2.) Диагноз «скарлатина» поставлен на основании:
Эпидемиологических данных (мама ребёнка неделю назад перенесла ангину) -инкубационный период как раз 7 дней
Клинических данных:
выраженный инфекционный синдром-заболел остро, поднялась температура до 39,5°С. Стал беспокойным, отказался от еды.
наличие сыпи, ее характер и локализация- через несколько часов появилась сыпь на коже лица, боковых поверхностях туловища, конечностях - розовая мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне, более насыщенная в естественных складках. Стойкий белый дермографизм. Лицо яркое, слегка отѐчное, «пылающие» щёки, бледный носогубный треугольник.
Ангина- Яркая, отграниченная гиперемия зева. На нѐбных миндалинах, в лакунах беловато-жёлтый налёт с двух сторон, легко снимается. Язык густо обложен белым налётом с рельефно выступающими,набухшими сосочками
регионарный лимфаденит- Увеличение тонзиллярных и переднешейных лимфоузлов до 1,0 см.
лабораторных данных (положительный стрептотест).
3.) План лечения: 1. Госпитализация (среднетяжелая и тяжелая форма) 2. Термически, химически, механически щадящая диета по возрасту. 3. Обильное, дробное, тѐплоепитьѐ. 4. Этиотропное лечение:Амоксиклав 40 мг/кг 3 р/сут 7 дней Местные антисептики: граммидин, септолете, лизобакт. При повышении температуры выше 38,5 °С – Ибупрофен 10 мг/кг (с интервалом не менее 8 часов) или Парацетамол 15 мг/кг (с интервалом не менее 4 часов).
4.) Осложнения:
Ранние осложнения скарлатины:паратонзиллярный абсцесс, отит, синусит, фарингит. Поздние: постстрептококковыйгломерулонефрит, острая ревматическая лихорадка, миокардит, суставной ревматизм, аллергия.
Диспансеризация осуществляется в течение 1 месяца после выписки. Через 7–10 дней проводят клиническое обследование: общий анализ крови и мочи, по показаниям – ЭКГ. Повторное обследование проводится через 3 недели. При отсутствии отклонений от нормы – снятие с учѐта.
5.) 1. Экстренное извещение в Роспотребнадзор подается не позднее 12 часов после выявления больного. 2. Допуск в коллектив не ранее 22 дня. 3. Госпитализация. По клиническим показаниям: среднетяжѐлые и тяжѐлые формы заболевания. По эпидемиологическим показаниям: дети из закрытых детских учреждений, а также при отсутствии возможности соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства больного. 4. Мероприятия в отношении контактных лиц: в группе ДДУ устанавливается карантин на 7 дней (не принимают новых детей, не переводят детей из группы в группу) контактные дети, не болевшие скарлатиной, посещающие ДДУ и первые два класса школы, не допускаются в эти учреждения в течение 7 дней с момента изоляции больного. 5. Мероприятия в очаге инфекции: заключительная дезинфекция не проводится, текущей дезинфекции в очагах скарлатины подлежат: посуда, игрушки и предметы личной гигиены с применением дезинфекционных средств, разрешѐнных в установленном порядке, в соответствии с инструкциями по их применению. Запрещается проведение профилактических прививок на время карантина. Весь персонал осматривается с целью выявления других форм стрептококковой инфекции. 6. Допуск в коллектив: не ранее, чем через 22 дня от начала заболевания
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №16.
Пациент ребёнок 5 месяцев, вес – 7 кг. Обратились на третий день болезни с жалобами на отказ от еды, рвоту до 4 раз в сутки, вялость, подъём температуры до 37,6°С. Из анамнеза известно, что мальчик родился в срок 40 недель с весом 3200 г. С трёхмесячного возраста находился на искусственном вскармливании, в весе прибавлял хорошо, перенес ОРВИ в 2 месяца. Заболевание началось с подъѐма температуры до 37,3°С, рвоты съеденной пищей. На вторые сутки появился жидкий стул, который вскоре принял водянистый характер с примесью слизи (до 6 раз в сутки). В течение заболевания отмечалась периодически повторяющаяся рвота - 2-3 раза в сутки. При осмотре состояние было расценено как среднетяжелое. Температура - 37,4°С. Ребёнок вяловат, бледен, периодически беспокоен. Пьѐт неохотно. Кожа чистая, сухая. Расправление кожной складки замедленно. Язык обложен, сухой. Большой родничок не западает. Сердечные тоны звучные, ритмичные, ЧСС – 146 в минуту. Живот умеренно вздут, при пальпации определяется урчание по ходу тонкого кишечника, печень и селезѐнка не увеличены. Анус сомкнут. Стул жидкий, водянистый, с незначительным количеством слизи. Диурез в норме.
В клиническом анализе крови: эритроциты – 5,0×1012/л, гемоглобин – 126 г/л, цветовой показатель – 0,9, лейкоциты – 8,4×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 5%, сегментоядерные нейтрофилы –42%, лимфоциты – 48%, моноциты – 5%, СОЭ – 15 мм/ч.