8. Процесс терапии предполагает, что клиент изменит свой способ мышления, ограничивающие и деструктивные убеждения и поведение.
Приведем стратегии, с помощью которых реализуются принципы КПТ по А. Беку [6]:
1. Сократовский диалог – техника структурированного диалога, цель которой помочь клиенту обнаружить ошибки своего мышления. Терапевт не предлагает свой взгляд, а лишь своими вопросами порождает в человеке сомнение об истинности его выводов.
2. Направляемое открытие – консультативный метод, который предполагает создание терапевтом благоприятного пространства для изменения клиентом собственных убеждений, выработки новых стратегий поведений, способов реагирования и т.д.
Техники КПТ:
- Ведение дневника. Клиенту предлагается начать отслеживать собственные негативные переживания, фиксируя их по разработанным терапевтом критериям в дневнике. Его содержимое затем обсуждается на сессиях. Помогает выявить негативные установки и навязчивые мысли человека.
- Заполнение пустоты. Данная техника эффективна в выявлении автоматических мыслей. Выполняется таким образом, что событие, создающие проблемные переживания терапевтом делится на: событие, рой мыслей, образующих пустоту, реакция и действия клиента. Вопросами терапевт помогает осознать, что находилось в пустоте между событием и реакцией.
- Декатастрофизация. Снижение преувеличенности драматичности ситуации. Терапевт задает вопрос: «Что если...»? Отвечая на который, клиент понимает, что его выводы относительно реальности неадекватны. Обнаруживает, что фактически произошло и каковы настоящие последствия.
- Переформулирование. Способ изменения формулировки проблемы терапевтом, с целью изменения поведения клиента.
- Децентрализация. Смещение фокуса внимания клиента, в случаях, когда он в параноидальном состоянии считает, что «весь мир против него».
- Реатрибуция. Терапевт проверяет соответствие предоставленной клиентом информации действительности, выявляет реальные причины и следствия. В результате этого процесса клиент перестает видеть причину всех негативных событий только в себе.
- Принятие решений. Если клиенту трудно сделать выбор, терапевт предлагает выписать все преимущества и недостатки вариантов, сделать анализ каждого пункта.
- Рефокусирование. Перевод внимания с навязчивых негативных мыслей на необходимые к выполнению действия, физические упражнения или что-то иное, что помогло бы переместить фокус внимания.
- Последовательное приближение. Разбивание цели на последовательность из маленьких шагов. Терапевт помогает составить схему действий по направлению к цели.
- Смена ролей. Клиенту предлагается попробовать себя в роли терапевта, проанализировать проблемные мысли и убедить собеседника в их иррациональности. В результате клиент начинает осознавать неадекватность своих суждений.
- Метафоры. Терапевт применяет близкие и понятные для клиента цитаты, притчи, образные высказывания, сюжеты, чтобы понятнее передать свою мысль.
- Работа с воображением. Терапевт предлагает клиенту представить самый худший вариант развития событий, и прикинуть, насколько он близок к летальному исходу – один из вариантов. Другой способ: терапевт предлагает клиенту заменить пугающий образ на желательный, и поступать так каждый раз, когда он снова объявится.
- Техники релаксации. Терапевт подбирает подходящую для клиента технику расслабления мышц и выравнивания дыхания. Это может быть светская медитация, плавание, занятия йогой и т.д.
Когнитивные элементы и операции объединяет когнитивное содержимое специфическое для каждого расстройства. Несмотря на утверждения многих больных о беспричинности эмоциональных состояний, специальные методы, подбираемые для каждого отдельного случая, позволяют обнаружить конкретное содержимое переживаний.
Резюмируем: «мишенями когнитивно-поведенческой психотерапии для тревожных расстройств невротического уровня являются: низкая толерантность к неопределенности; позитивные убеждения относительно беспокойства; отсутствие ориентации на решение проблем; когнитивное избегание» [16].
Перечислили основные техники, применяемые в рамках КПТ. Каждую из них терапевт осваивает и адаптирует. Клиенты и запросы - разные и точно так же и набор эффективных техник для каждого из них будет собственный.
Современные исследования в области психотерапии, проведенные ВОЗ (Всемирная Организация Здравоохранения) и Министерством здравоохранения США утверждают, что когнитивно-поведенческая терапия наиболее эффективна в лечения большинства тревожных расстройств. Из проблем, которые успешно решаются с помощью этого метода: - тревожные расстройства, зависимости, навязчивости, посттравматическое стрессовое расстройство, фобии, сексуальные расстройства, лечении неврозов, депрессии, панических атак. Больше всего на данный момент КПТ распространена на Западе.
Результаты анализа А.Б. Холмоговой по поиску эффективных направлений терапии говорят о появлении тенденций к интеграции подходов в осознании того, как происходит развитие уязвимости к расстройствам аффективного спектра:
1. Больше внимания к тому, как влияют травматические интерперсональные отношения, особенно ранние;
2. Усложнение и систематизация репрезентации себя и мира пациента [44].
Авторы исследований схожи в одном – все согласны с высокой оценкой потенциала когнитивной терапии и именно ее берут за основу в своей работе, дополняя свои терапевтические действия другими терапевтическими методами с учетом специфики запроса клиента. Подобные методы имеют под собой теоретическую базу и опыт хороших результатов.
Сформировавшись как метод КПТ, прочно закрепилась в терапевтических кругах в качестве одного из эффективных и универсальных.
Перечислим достоинства КПТ:
1. Устойчивость результата часто в течение всей жизни.
2. Высокая результативность до абсолютного решения терапевтической задачи.
3. Доступность упражнений, выполнить может любой человек.
4. Требует небольшого количества времени для получения эффекта.
5. Возможность выполнять рекомендации терапевта в любом месте.
6. Безопасность методики.
7. Отсутствие побочных эффектов.
8. Подключение к решению проблем скрытых ресурсов организма.
9. Возможность групповой психотерапии, которую по степени эффективности можно сравнить с индивидуальной формой работы. Следовательно, охват пациентов шире [13].
По мнению группы авторов, (David D., Cristea I. A., Hofmann S. G.) [49], КПТ имеет статус «золотого стандарта», лучшего метода из имеющихся в данной области благодаря следующим факторам: 1) эта форма терапии наиболее изучена по сравнению с другими; 2) никакая другая форма психотерапии не показывала систематически более высокий результат, чем КПТ; 3) теоретические модели терапевтического изменения соответствуют современным парадигмам человеческого разума и поведения.
Методики КПТ активно разрабатывали, сначала проводя эмпирические исследования эффективности в терапии, учитывая сопутствующие, взаимообуславливающие, взаимовлияющие расстройства. Например, комбинация расстройств, спровоцированных употреблением алкоголя, дефицитом в социальной сфере и коморбидным депрессивным расстройством. Высокий результат методами КПТ достигается благодаря эмпирически обоснованным когнитивным моделям психических расстройств, позволяющих конструировать обоснованные научно модели терапии. Приведем пример, созданные в рамках когнитивно-поведенческой терапии когнитивные модели социальной фобии и генерализованного тревожного расстройства имеют подтверждения доказательных исследований. И на базе этих моделей строятся методы КПТ, имеющие таким образом, доказанную эффективность [44], [51].
Краткосрочные методы когнитивно-поведенческой психотерапии оказались самыми эффективными в работе с тревожными расстройствами. В частности, конфронтирующие методики (в рамках которых происходит встреча с вызывающей страх ситуацией) в КПТ могут применяться в трех вариантах:
1. Столкновение в реальной ситуации постепенное – высоко эффективны в краткосрочной терапии фобических тревожных расстройств, панических расстройствах, обссесивно-компульсивном расстройстве (эффект групповой терапии оказался выше, чем индивидуальной),
2. Столкновение в реальной ситуации усиленное,
3. Столкновение в воображении усиленное.
В исследованиях западных ученых приводятся данные о значительных улучшениях и стабильных результатах в случаях работы с депрессивными и тревожными расстройствами методами краткосрочной когнитивно-поведенческой психотерапии А. Бека (от 10 терапевтических сессий от 4 до 21 недели). Это связано с тем, что тревожность чаще всего проявляется как реакция на не существующую фактически, но при этом существующую в реальности клиента угрозу. Фактически порождает тревожность искаженное восприятие реальности, которое появляется у человека в результате формирования в детском возрасте не корректных убеждений. КПТ позволяет в короткий срок выявлять глубинные деструктивные убеждения и изменять их.
Еще одно деструктивное проявление тревожности – низкая толерантность к неопределенности. Методы КПТ помогают человеку обнаруживать границы собственной определенности, планировать свои действия за этими границами и формировать более эффективные способы адаптации к меняющимся обстоятельствам.
Тем не менее, еще остаются возможности совершенствовать КПТ. А именно, когда терапевт выбирает форму терапии и мишени воздействия, важно учитывать индивидуальные факторы личности: деструктивность его окружения, наличие коморбидных расстройств, зависимостей, хронических заболеваний. Данное требование предполагает интеграцию психотерапевтических подходов. Приведем цитату из работы авторов Анастасия С. Эльзессер, Руслан В. Кадыров, Елена В. Маркелова:
«примером интегративного подхода к психотерапии на основе КПТ является Mindfulness based cognitive therapy (MBCT), или основанная на осознанности когнитивная терапия, где роль транстеоретического конструкта отводится концепции осознанности как метакогнитивной регуляторной способности [46,47]. КПТ в своём современном виде открыта для интеграции с подходами гуманистической, экзистенциальной, аналитической и духовной традиций.
В целом когнитивно-поведененческий подход, занимая лидирующие позиции, продолжает развиваться исследовательский коллектив Д. Дэвида (D. David) и соавторов утверждает, что совершенствование психотерапии в дальнейшем будет осуществляться в сторону всё большей интеграции научно обоснованных психотерапевтических подходов на основе методологии когнитивно-поведенческой терапии» [48,49].
В результате теоретического анализа литературы по проблеме исследования выяснено, что тревога – это возбуждение, которое не получило разрядки, вследствие чего человек оказывается в состоянии постоянного перенапряжения, склонен видеть угрозу там, где ее нет, такому человеку присущи проблемы с коммуникацией в виду повышенной конфликтности.
1. Выявлено, что наличие определенного уровня тревожности выступает в качестве естественной и обязательной особенности активности личности, однако, в случае наличия повышенного уровня тревожности можно говорить о проявлении субъективного проявления неблагополучия личности.
2. Как правило, основная причина тревожных состояний – внутриличностный конфликт, который человек вытеснил из своего сознания. Вытеснение или компенсация – это один из ряда защитных механизмов психики, применяя которые данная структура сознания старается избежать болезненных переживаний. Работа с нивелированием действий защитных механизмов входит в процесс терапии тревожности. Опыт консультативной практики прошлого позволяет делать выводы о заметной физиологичности проявлений тревоги. Чаще всего физиологические проявления встречаются в виде головных болей, зуда и сыпи, учащенного поверхностного дыхания, нарушениях пищеварения.
3. Терапевтическая работа с тревожными состояниями должна способствовать поиску настоящей причины, а не бороться со следствиями, поэтому одним из самых эффективных способов терапии тревожности является когнитивно-поведенческая психотерапия. В основе метода лежит изменение когнитивных искажений и связанного с ними поведения. КПТ превосходно справляется с такими проявлениями как автоматические мысли, низкая толерантность к неопределенности, высокая конфликтность. Когнитивно-поведенческая терапия имеет прочный доказательный базис, который подкрепляется ежегодными многочисленными научными исследованиями, и является методом первого выбора в клинических протоколах и рекомендациях; это позволяет говорить о том, что на сегодняшний день когнитивно-поведенческая терапия является наиболее эффективным и перспективным метод психотерапии.
Цель исследования – теоретически обосновать и эмпирически изучить проблему поведенческих особенностей тревожных клиентов; предложить варианты работы в психологическом консультировании с использованием средств когнитивно-поведенческой терапии.
Гипотеза исследования: предположительно клиенты с тревожностью имеют повышенный уровень конфликтности, высокую агрессивность и вследствие этого трудности с коммуникацией. Из-за излишнего напряжения и мышечной скованности переживают снижение активности, ухудшение самочувствия и настроения. КПТ поможет обнаружить некорректные допущения в отношении реальности в жизни клиентов и снять мышечное напряжение.
В исследовании, проведенном в центре красоты и здоровья «Лотос» в г. Ижевск приняли участие 50 человек мужчин и женщин в возрасте от 30 до 50 лет. Мужчины разного уровня достатка: бизнесмены, люди творческих профессий – дизайнеры, программисты, представители рабочих профессий – строители, сантехники, электрики. Женщины с разным социальным статусом и разных профессий: преподаватели, менеджеры, директора, мастера маникюра.
Гендерные особенности респондентов:
Рис. 1. Гендер респондентов