Документ: Основы сестринского дела, страницы 126-130

Ч и с ло пациентов,	п р и о б р е т а ю щ и х п р о л е ж н и в лечебных	учреждениях, п о с т о
янно возрастает . Безусловно, увеличивается с т о и м о с т ь ухода,		а физические и э м о
циональные с т р а д а н и я	этих л ю д е й н е в о з м о ж н о оценить .

Рис. 4.23. Пролежень в области тазобедеренного сустава

На сегодняшний день сестринская наука располагает достаточными данными, поз воляющими использовать эффективные методы и профилактики, и лечения пролежней.


Цели	систематической		программы,			направленной			на	предупреждение	пролежней:
• выявление пациентов,				находящихся			в зоне риска			развития п р о л е ж н е й ;
• п р е д у п р е д и т ь		или	с п о с о б с т в о в а т ь				з а ж и в л е н и ю		п р о л е ж н е й ;
•обучение п а ц и е н т а и/или					его р о д с т в е н н и к о в			п р и н ц и п а м питания,			предупреж
д а ю щ е г о п р о л е ж н и ;
•обучение п а ц и е н т а и/или					его	р о д с т в е н н и к о в		п р и н ц и п а м профилактики про
л е ж н е й , уходу		за пролежнями .
Три	основных	фактора		приводят		к	образованию			пролежней.
Первый	фактор, о	котором		чаще в с е г о			у п о м и н а ю т ,		это д а в л е н и е .		В с л е д с т в и е

давления т е л а п р о и с х о д и т сдавливание тканей (кожи, мышц) между поверхностью,


на которую		о н о о п и р а е т с я , и выступами			к о с т е й .	Это с д а в л и в а н и е уязвимых тканей
е щ е	более	у с и л и в а е т с я под		д е й с т в и е м	т я ж е л о г о	постельного белья, плотных по
вязок	или о д е ж д ы		человека,	в том числе	о б у в и у пациентов, с и д я щ и х неподвижно .
Второй фактор,			о котором	практически	не упоминается, « с р е з ы в а ю щ а я		с и л а » .
Разрушение и механическое повреждение тканей происходит п о д д е й с т в и е м							непря
м о г о давления . Оно вызывается с д в и г о м тканей относительно п о в е р х н о с т и ,							или их
«срезывания». С д в и г тканей				наблюдается, е с л и человек съезжает в п о с т е л и			с под

у ш е к вниз, или подтягивается к изголовью кровати, а также п р и неправильной тех


нике п е р е м е щ е н и я	пациента п е р с о н а л о м или р о д с т в е н н и к о м . Этот фактор может
вызвать столь же глубокие повреждения тканей,				как и при прямом давлении. В более
с е р ь е з н ы х случаях	п р о и с х о д и т даже разрыв			мышечных волокон и		лимфатических
с о с у д о в , что п р и в о д и т к о б р а з о в а н и ю глубоких п р о л е ж н е й . Причем,						глубокие	пов
р е ж д е н и я могут стать заметны л и ш ь спустя некоторое время,					так как р а с п о л о ж е н
ная над н и м и к о ж а	в течение двух недель м о ж е т оставаться				н е п о в р е ж д е н н о й .
Третий фактор, о	котором	также	практически не упоминают, — т р е н и е как				ком
понент « с р е з ы в а ю щ е й силы».		Оно	вызывает отслаивание р о г о в о г о слоя кожи,				п р и

водя к изъязвлению ее п о в е р х н о с т и . Т р е н и е возрастает при у в л а ж н е н и и кожи . На иболее подвержены ему л ю д и при недержании мочи, потоотделении, ношении влаж

н о г о	и	не в п и т ы в а ю щ е г о влагу (синтетического)	нательного белья	или располага
ю щ и е с я		на не в п и т ы в а ю щ и х влагу поверхностях	(пластмассовые	стулья, клеенки
или	нерегулярно меняемые подстилки) .

В обычных условиях ни о д и н из этих факторов не приводит к о б р а з о в а н и ю про

л е ж н е й ,	однако в с о ч е т а н и и		с	д р у г и м и — н е п о д в и ж н о с т ь , потеря чувствительнос
т и , а н е м и я , д е п р е с с и я		и д р . ,	о н и представляют		риск.
Есть	и д р у г и е	причины,		предрасполагающие	к развитию пролежней на фоне
действия	давления:

•слишком большая или с л и ш к о м низкая м а с с а тела;

126

•сухость кожи	и о б р а з у ю	щ и е с я	вследствие этого	т р е щ и н ы ;
• недержание	мочи и/или	кала	и чрезмерная влажность;
• заболевания	с о с у д о в , п р и в о д я щ и е к нарушению			питания тканей;

•анемия;

•ограничение п о д в и ж н о с т и пациента вследствие:

а) поступления пациента в стационар и отсутствия п о м о щ и при п е р е м е щ е н и и , к которой он привык д о м а ;

б) применения седативных и о б е з б о л и в а ю щ и х лекарственных с р е д с т в ; в) апатии и д е п р е с с и и ; г) повреждения двигательных центров головного и с п и н н о г о мозга; Д) боли;

•повышения или понижения температуры тела;

•недостаточного белкового питания.

Таким образом, наиболее подвержены действию вышеперечисленных факторов: престарелые; пациенты с травмой спинного мозга; получающие седативные и анальгезирующие средства; с повреждением конечностей; в состоянии кахексии; с низкой со противляемостью к инфекции; не получающие достаточного количества белковой пищи.

Второстепенные факторы, приводящие к развитию пролежней: недержание мочи и/или кала; влажное нижнее белье; неправильная техника перемещения пациента; жесткие поверхности, на которых сидит (лежит) пациент; длительное сидение в постели (на стуле); неправильное положение тела; неумение (незнание) использования при с п о с о б л е н и й , о с л а б л я ю щ и х давление .

Именно второстепенные факторы должны быть прежде всего в поле зрения сес тринского персонала . Для э т о г о с е с т р е необходимо, во-первых, ясно понимать по тенциальную опасность действия этих факторов на пациента, во-вторых, знать п р и нципы профилактики пролежней и с в о и возможности, а также с и с т е м у п р е д в а р и тельной оценки, п о з в о л я ю щ е й выявить пациентов, находящихся в зоне риска .

В настоящее время существует несколько шкал для количественной оценки риска развития п р о л е ж н е й . М н о г и е из них основаны на методике, впервые предложен

ной	Нортон для		научных и с с л е д о в а н и й	в области	с е с т р и н с к о г о ухода за преста
релыми пациентами, о которой мы уже				п о д р о б н о	писали в «Теоретических о с н о
вах с е с т р и н с к о г о			дела», ч. 1.
	Ш к а л а J. Waterlow, по утверждениям			специалистов, п р и м е н и м а ко всем кате
гориям		пациентов . Работать с этой шкалой достаточно просто: оценив пациента
по	10	предложенным п а р а м е т р а м , нужно суммировать полученные баллы.
I	З а п о м н и т е !		По шкале Нортон: чем меньше баллов (менее 14), тем больше риск.
			По шкале Waterlow: чем больше баллов (более 12), тем больше риск.

Ш к а л а оценки Нортон — с и с т е м а подсчета баллов, в основе которой пять кри териев: физическое с о с т о я н и е , психическое состояние, активность, подвижность и недержание .

П р и с у м м е б а л л о в 1 4 и м е н е е п а ц и е н т п о п а д а е т в з о н у р и с к а , п р и с у м м е б а л л о в м е н е е 1 2 — в з о н у в ы с о к о г о р и с к а .

Впоследствии Нортон считала, что пациентов с 16 и более баллами можно также отнести к зоне риска из-за длительного применения антибактериальной т е р а п и и , снижающей сопротивляемость организма. Для многих эта шкала удобна в сочетании с картой сестринского наблюдения, в которую ежедневно вносится сумма подсчитан ных баллов и предпринятые для профилактики пролежней сестринские вмешательства.

Наиболее универсальной с точки зрения использования в отделениях ЛПУ различ ного профиля является шкала оценки риска развития пролежней по Waterlow. Она поставила перед с о б о й цель создать «памятную записку» по вопросам профилактики пролежней. Предложенная ею карта должна была помочь понять факторы, влияющие на возникновение пролежней, дать методику проведения оценки риска развития про лежней и выработать адекватную тактику в отношении профилактики и/или лечения.

127

О ц е н к а р и с к а р а з в и т и я п р о л е ж н е й п о W a t e r l o w

Телосложение,

Тип кожи, зоны

Пол

Особые факторы

масса тела, отно

визуального

Возраст

риска

сительно роста

риска

Среднее

0

Здоровая

0

Мужской

1

Нарушение

Выше среднего

1

«Папиросная

Женский

2

питания кожи,

Ожирение

2

бумага»

1

1 4 ^ 9

1

например:

Ниже среднего

3

Сухая

1

50-64

2

терминальная

Отечная

1

65—74

3

кахексия,

8

Липкая (повы

75-81

4

сердечная

шенная

1

более 81

5

недостаточ ность,

5

температура)

болезни

Изменение цвета

2

периферических

Трещины, пятна

3

сосудов,

5

Анемия

2

Курение (10

сигарет в день)

1

Удержание

Подвижность

Аппетит

Неврологические

мочи и кала

расстройства

Полный контроль/

Полная

0

Средний

0

Например:

Через катетер

0

Беспокойный,

Плохой

1

диабет,

Периодическое

суетливый

1

Питательный

множественный

недержание

1

Апатичный

2

зонд/только

склероз, инсульт,

Через катетер/

Ограниченная

жидкость

2

моторные,

Недержание

кала

2

подвижность

3

парентерально/

сенсорные,

Недержание

кала

Инертный

4

Анорексия

3

параплегия

4 - 6

и мочи

3

«Прикованный»

к креслу

5

Обширное оперативное

вмешательств/травма

Ортопедическое (ниже

5

пояса, позвоночник);

5

более 2 ч на столе

Лекарственная терапия

цитостатические

4

препараты

Высокие дозы стероидов

Противовоспалительные

Итоговые значения, характеризующие степени риска:

в зоне риска

10 баллов;

в зоне высокого риска

15 баллов;

в зоне очень высокого риска

20 баллов.

Следует помнить, что повреждение тканей часто наступает до поступления па циента в лечебное учреждение, в результате заболевания (несчастного случая), про и з о ш е д ш е г о с ним ранее. Сидячий пациент также находится в зоне риска .

Пролежни — серьезная проблема в сестринском деле, они дорогостоящее бремя на плечах с и с т е м ы здравоохранения и доставляют много беспокойств для пациен тов и их близких. Поэтому все, что может помочь спрогнозировать и определить степень риска развития пролежней у пациентов, полезно, поскольку позволяет с в о е в р е м е н н о начать адекватный уход.

К с о ж а л е н и ю , в нашем практическом здравоохранении е щ е нет практики про ведения оценки р и с к а развития пролежней .

128

З а п о м н и т е ! Какую бы шкалу вы ни выбрали для оценки риска развития про лежней, подсчет баллов следует проводить регулярно, а также всякий раз, когда в с о с т о я н и и пациента наблюдаются изменения . Иначе это пустая трата времени .

Waterlow утверждает, если пациент попадает в л ю б у ю из вышеперечисленных категорий риска, следует немедленно начинать проводить профилактические ме роприятия, которые потребуют определенных умений и навыков с е с т р и н с к о г о пер сонала, и применения профилактических и вспомогательных с р е д с т в .

П р о ф и л а к т и ч е с к и е и в с п о м о г а т е л ь н ы е с р е д с т в а п р и р и с к е р а з в и т и я п р о л е ж н е й ( п о J . W a t e r l o w )

Специальный		матрац/кровать:
•при сумме	10 и	более баллов использовать специальные поролоновые мат
рацы;
•при сумме	15 и	более баллов — специальные противопролежневые матрацы
в сочетании с кроватями специальной конструкции;
•при сумме 20 и		более баллов — специальные кровати, противопролежневые
водные (гелевые)			матрацы, матрацы, заполненные воздухом (постоянно или
с п е р и о д и ч е с к и м			поддувом) .

Подушки. Ни о д и н пациент, пользующийся креслом-каталкой, инвалидной ко ляской не д о л ж е н сидеть в кресле без подушки:

•при	сумме	10	и	более	баллов	пациент с и д и т на поролоновой подушке т о л
щ и н о й около			1 0	с м ;
•при	сумме	15 и		более	баллов	желательно использовать подушку, с о д е р ж а

щ у ю гель, в крайнем случае — поролон; •при сумме 20 и более баллов — подушка — «ложемент», легко п р и н и м а ю щ а я форму конкретного пациента.

Постельное белье. Категорически противопоказаны простыни из синтетичес кого волокна, о с о б е н н о в сочетании со специализированными (притовопролежне - выми) матрацами и кроватями, поскольку в этом случае простыни сводят к нулю эффект п р о т и в о п р о л е ж н е в о г о матраца и специальной кровати. Одеяло также д о лжно быть в хлопчатобумажном пододеяльнике.

Валики для рук, ног и подушки из поролона применяют в качестве прокладок, овечья ш е р с т ь используется как вспомогательное средство .

Для т о г о , чтобы обеспечить динамическое наблюдение за пациентом и п р е е м ственность ухода, мы рекомендуем с л е д у ю щ у ю форму документации:

П р о т о к о л к п л а н у у х о д а п р и р и с к е р а з в и т и я п р о л е ж н е й

Отделение

Палата Ф И О пациента

Врачебный д и а г н о з Время начала реализации плана

Время	окончания реализации		плана

Дата	Час	Оценка		Комментарии	Подпись

Итоговая оценка П о д п и с ь с е с т р ы

129

Пролежни относятся к категории ран, поэтому их лечение не отличается от лечения любых ран. Кроме т о г о , нельзя прекращать профилактические мероприятия, пред упреждающие образование новых пролежней и распространение (углубление) старых.

Р е к о м е н д а ц и и д л я п р е д у п р е ж д е н и я п р о л е ж н е й

Сестринские вмешательства	Их обоснование

Оценивайте состояние каждого пациента при	Выявление пациентов, подвергающихся риску
госпитализации или первом контакте,	образования пролежней.
используя шкалу Нортон или Waterlow,	С такими пациентами необходимо немедленно
и записывайте результат оценки	начать профилактические мероприятия.
	Документирование оценки позволяет
	осуществить преемственность при уходе.

При каждом перемещении, любом ухудшении	Получение нужной информации для
или изменении его состояния осматривайте	сестринского ухода.
регулярно кожу в области крестца, пяток,
лодыжек, лопаток, локтей, затылка, большого	При обнаружении побледневших или
вертела бедренной кости, внутренней	покрасневших участков кожи немедленно
поверхности коленных суставов.	начинайте профилактические и лечебные
	(по назначению врача) мероприятия.

Не подвергайте уязвимые участки тела	Трение вызывает мацерацию и дегенерацию
трению.	кожи, в особенности в престарелом возрасте.
Обмывайте уязвимые участки не менее 1раза	Сохраняет целостность кожи и предупреждает
в день, если необходимо соблюдать обыч	образование пролежней. Частое использование
ные правила личной гигиены, а также при	мыла может нанести вред коже. Твердое мыло
недержании мочи, сильном потоотделении.	травмирует кожу. Тщательное, осторожное
Пользуйтесь мягким и жидким мылом.	просушивание дает ощущение комфорта и
Убедитесь, что моющее средство смыто,	препятствует росту микроорганизмов.
высушите этот участок кожи.	Трещины на коже способствуют
Если кожа слишком сухая, пользуйтесь	проникновению микроорганизмов.
увлажняющим кремом. Мойте кожу теплой
водой.

Пользуйтесь защитными кремами, если это	Они создают водоотталкивающий эффект,
показано.	препятствуют повреждению эпидермиса и
	полезны для предохранения неповрежденной
	кожи (пролежни степени I и участки «риска»).
	В то же время они препятствуют
	влагообмену кожи.
Не делайте массаж в области выступающих	Массаж может нарушить целостность кожи.
костных участков.

Изменяйте положение пациента каждые	Снижается продолжительность давления.
2 ч (даже ночью):	График перемещения пациента обеспечит
Положение Фаулера; положение Симса;	преемственность действий сестринского
на левом боку; на правом боку; на животе (по	персонала.
разрешению врача). Виды положений зависят	Положение Фаулера
от заболевания и состояния конкретного	планировать для приема пищи.
пациента.

Изменяйте положение пациента, приподни	Исключается трение кожи при перемещении и
мая его над постелью.	фактор «срезывающей силы».
Проверяйте состояние постели (складки,	Аккуратная, упругая, без складок постель
крошки и т. п.).	снижает риск развития пролежней.

Исключите контакт кожи с жесткой частью	Снижается риск развития пролежней за счет
кровати.	давления.

Используйте поролон в чехле (вместо ватно-	Ватно-марлевые круги жесткие, быстро
марлевых и резиновых кругов!) для	загрязняются и становятся потенциальными
уменьшения давления на кожу.	источниками инфекции. Резиновые и ватно-

130

Материал: Основы сестринского дела

Смотрите также: