Стол № 5
Антибиотики в п-д обострения ( если есть признаки бакт восп)
• Ампициллин по 0,5 г 4 раза в день или в/м по 0,5–1,0 г каждые 6 ч. 7–10 дней
• Желчегонные препараты с бактерицидным и противовоспалительным эффектом (Циквалон, Никодин)
• При лямблозе в желчи: Фазижин 2 г однократно • Трихопол (метронидазол) 0,25 г х 3 5–7 дней
• При гипомоторных и гипотонические дисфункциях - Мотилиум, Перистил, Цизаприд – селективные прокинетики
• Гипертонические и гипермоторные дисфункции - Метацин ( периферический М-холинолитик ),Гастроцепин ( селективный блокатор М1- холинорецепторов желудка)
• Холекинетики (улучшающие отток желчи за счет повышения тонуса ЖП и одновременного расслабления желчевыводящих протоков) Магния сульфата 25% раствора – по 1 ст. ложке натощак, 10 дней , Полиспирты (сорбит, ксилит) – по 10 г в 50 - 100 мл воды 2 - 3 раза в день за 30 минут до еды, в течение 1 - 3 месяцев. Яичные желтки – по 1 - 2 шт. натощак
• Холеспазмолитики (средства, улучшающие отток желчи за счет расслабления мышц ЖП и желчевыводящих путей)
+Урсосан или хенофальк
Первично-цереброгенная кома
Стойкая симптоматика очагового поражения ЦНС- анизокория, птоз века, косоглазие, парез мимических мышц нижней половины лица, гемиплегия или гемипарез, симптом Бабинского, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского Вторично-цереброгенная кома На первом плане общие признаки церебральной дисфункции.
Коме предшествует сонливость, либо психомоторное возбуждение с бредом и галлюцинациями. Наблюдается диффузное снижение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов. Часто сохраняется реакция зрачков на свет. Дифференциальной диагностике помогают симптомы основного заболевания.
Первая врачебная помощь на догоспитальном этапе
Помощь:
Обеспечение адекватной оксигенации (интубация трахеи, перевод на ИВЛ)
Коррекция функции сердечно-сосудистой системы (Дофамин 3-5 капель с постепенным увеличением до 10-12 капель в минуту, Строфантин 1,0 мл в 20 мл изотонического р-ра, адреналин или норадреналин 2 мг в 100 мл глюкозы. При повышении АД в/в струйно Верапамил 5-10 мл, Лазикс 20-40 мг, Клофелин 0,5 мл в 10 мл изотонического раствора) Восстановление кислотно-основного состояния
Купирование судорожного синдрома (20% раствор оксибутирата натрия 5-10 мг/кг, Седуксен 20 мг в/в струйно
Купирование гипертермии, рвоты, икоты (Перфалган, Аспизол, Вольтарен-гипотермия Церукал 2,0 мл в/м-купирование рвоты)
Снижение внутричерепного давления (гиперосмотические растворы, салуретики, диакарб, корикостероидные гормоны)
Метаболическая защита мозга (Цитофлавин по 10 мл в 400 мл физ.р-ра 2 раза в сутки, Мексидол, Цераксон)
Борьба с синдромом ДВС (гепарин, эноксапарин, Контрикал)
Печеночная кома
Симптомы: кожные покровы желтушные, печеночный запах изо рта, размеры печени увеличены, ДВС с геморрагиями на коже, носовые, маточные, желудочно-кишечные кровотечения. Цвет мочи темножелтый, кал обесцвеченный. В анализе крови лейкоцитоз, анемия, повышение билирубина, трансаминаз.
Лечение: Преднизолон, в/в введение глюкозы, антибиотики, клизмы, сифонные промывания, введение жидкости, викасол в/м. реамберин)
Уремическая кома
Клинические проявления: перикардит, энцефалопатия, нейропатия, миопатия, гастроинтестинальные симптомы. Симптомы нарастают постепенно, появляются слабость, сонливость, тошнота, рвота, понос, развивается неадекватное поведение, затем кома. Дыхание редкое и шумное. Воздух имеет аммиачный запах. Тахикардия, АД повышено, шум трения перикарда, кожа сухая со следами расчесов.
Лечение: гемодиализ Промывание желудка теплым раствором питьевой соды, сифонные клизмы, в/в 5% раствор глюкозы не более 500 мл, 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия, большие дозы лазикса от 0,4 до 2,0 г в сутки в/в капельно.
Алкогольная кома
Клинические проявления: торможение коры приводит к растормаживанию подкорки, двигательному возбуждению, нарушается регуляция внутренних органов, дыхания и кровообращения. После выхода из комы возможна тяжелая энцефалопатия, абстиненция, алкогольный психоз.
Лечение: промывание желудка, комбинация 5% 400 мл р-ра глюкозы, 100 мг тиамина, 0,4 мг Налоксона, затем Цитофлавин. Реамбирин, Мексидол, Цераксон
Кома при отравлении угарным газом
Клинические проявления: кожа синюшная, иногда влажная, красная, зрачки расширены, судорожные припадки, непроизвольная дефекация, ярко красный цвет венозной крови, в крови повышено содержание карбоксигемоглобина.
Лечение: оксигенотерапия, введение цитофлавина, посимптомная терапия
Диабетическая кетоацидотическая кома
Развивается постепенно, в отдельных случаях (на фоне острых интеркуррентных заболеваний) — быстро. Дегидратация (сухость кожи и слизистых оболочек, мягкие глазные яблоки, олигурия), запах ацетона изо рта, сахар и кетоновые тела в моче, дыхание Куссмауля
Лечение:
➢Устранение инсулиновой недостаточности: Начальная доза ИКД: 0,1 - 0,15 ед/кг массы тела в/в болюсно. Дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0,9 % раствором NaCl до 1 мл и вводят очень медленно (2–3 мин). Если болюсная доза инсулина не вводится, то начальная скорость непрерывной инфузии должна составлять 0,1 - 0,15 ед/кг/ч.
➢Борьба с дегидратацией и гиповолемией
➢Восстановление электролитного баланса и КЩС при ацидозе 4 г бикарбоната натрия (200 мл 2 % раствора в/в медленно за 1 ч)
➢Выявление и лечение сопутствующих заболеваний и состояний
ОСН – клинический синдром, характеризующийся быстрым возникновением симптомов, определяющих нарушение систолической и/ или диастолической функции сердца (сниженный СВ, недостаточная перфузия тканей, повышенное давление в капиллярах легких, застой в тканях).
Причины ОСН:
• ОКС
• Тахиаритмия (ФП, ЖТ)
• Резкое повышение АД
• Инфекции (пневмония, инфекционный эндокардит, сепсис)
• Брадиаритмия
• Злоупотребление алкоголем и наркотиками.
• Лекарственные препараты (НПВС, ГКС, кардиотоксичные химиопрепараты
•Обострение ХОБЛ
• ТЭЛА
• Оперативные вмешательства и их осложнения
Клиника
Клинически острая сердечная недостаточность проявляется в нескольких вариантах:
Правожелудочковая СН.
Левожелудочковая СН.
Синдром малого выброса .
1. Отек легких, 2.Сердечная астма, 3 Кардиогенный шок
Симптомы застоя (левостороннего):
• Ортопноэ
• Пароксизмальная ночная одышка
• Легочные хрипы влажные мелкопузырчатые или крепитация на вдохе (двусторонние)
Симптомы застоя (правостороннего):
• Югулярная венозная дилатация
• Периферический отёк (двусторонний)
• Застойная гепатомегалия • Гепато-югулярный рефлюкс
• Асцит
• Симптомы запора
Симптомы гипоперфузии
• Холодный пот на конечностях
• Олигурия
• Спутанность сознания
• Головокружение
• Низкое пульсовое давление
Лабораторные:
• Метаболический ацидоз
• Повышенный лактат в сыворотке
• Повышенный креатинин в сыворотке
СЕРДЕЧНАЯ АСТМА
Удушье (сердечная астма, пароксизмальная ночная одышка) возникает в результате застоя крови в малом круге кровообращения при положении больного лёжа как проявление интерстициального отёка лёгких и резкого увеличения давления крови в сосудах малого круга кровообращения.
ОТЁК ЛЁГКИХ
• Интерстициальный отёк лёгких - отёк паренхимы лёгких без выхода транссудата в просвет альвеол Проявляется одышкой и кашлем без мокроты.
• Для альвеолярного отёка лёгких характерно пропотевание плазмы в просвет альвеол. Появляется кашель с отделением пенистой мокроты, удушье, в лёгких выслушивают вначале сухие, а затем влажные хрипы.
Патогенез
• Основные патогенетические механизмы интерстициального отёка лёгких - повышение давления в просвете лёгочных капилляров, усиление лимфотока, нарастание объёма внесосудистой жидкости, увеличение сопротивления мелких бронхов, уменьшение растяжимости лёгочной ткани.
• Дальнейшее сохранение увеличенного внутрисосудистого давления приводит к нарушению целостности альвеолярно-капиллярной мембраны и выходу в полость альвеол жидкости, макромолекул и эритроцитов. В последующем возникает гипоксия, усугубляются гиперкапния и ацидоз, и может произойти остановка дыхания.
Клиническая картина
При осмотре больных с отёком лёгких определяют выраженную одышку с шумным дыханием, цианоз, холодную влажную кожу (повышено потоотделение). Отмечают участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры: западение межрёберных промежутков и надключичных ямок на вдохе. Больной занимает вынужденное сидячее положение (ортопноэ). Характерны тревога и страх смерти.
• Для интерстициального отёка лёгких характерны все вышеперечисленные признаки, а также шумное свистящее дыхание, затруднение вдоха (стридор), сухие, иногда скудные мелкопузырчатые хрипы на фоне ослабленного дыхания.
• При альвеолярном отёке лёгких у больного появляется кашель с обильной пенистой мокротой розового цвета. АД может оставаться в пределах 95-105 мм рт.ст. Для отёка лёгких при гипертоническом кризе характерны высокие значения АД. При аускультации выслушивают влажные мелкопузырчатые хрипы, первоначально в нижних отделах и постепенно распространяющиеся к верхушкам лёгких. В тяжёлых случаях отмечают апериодичное дыхание Чейна-Стокса.
КАРДИОГЕННЫЙ ШОК
Кардиогенный шок развивается в результате внезапного снижения сердечного выброса. Как правило, он возникает при обширном инфаркте миокарда на фоне многососудистого поражения венечных артерий.
Диагностика:
Неинвазивные методы:
ЭКГ для оценки признаков легочного застоя и обнаружения других заболеваний, которые могут вызывать или способствовать симптомам пациента
Лабораторные исследования: тропонин, азот (или мочевина), креатинин, электролиты (Na, K), глюкоза, ОАК, печеночные пробы и ТТГ
ЭХО-КГ
Рентген органов ГК
Инвазивные методы:
Катетеризация полостей сердца
Измерение газового состава крови
Коронарная ангиография
Лечение
Мониторирование АД, ЧСС, ЧД, ЭКГ и температуры тела
- Оксигенотерапия
Морфин (особенно при наличии боли, возбуждения и выраженной одышки) вызывает венозную и небольшую артериальную дилатацию, уменьшает ЧСС–
(морфина сульфат 5-10 мг в/в дробно)
Вазодилататоры-
Нитраты
- нитроглицерин сублингвально (0,4 мг) или
- внутривенно капельно (10-200 мкг/мин) (под контролем АД)
Нитропруссид натрия – 0,3-1-5 мкг/кг • мин
Нисеритид – рекомбинантный МНП человека, идентичный эндогенному
Диуретики – вазодилатирующее действие и объема циркулирующей крови
фуросемид (лазикс) 20- 40- 60 мг в/в
Торасемид 10-20-100 мг
Инотропные средства - применяются для увеличения СВ на фоне низкого АД
(добутамин 2-3 мкг/кг •мин, допамин 2 мкг/кг •мин
Ингибиторы фосфодиэстеразы III (милринон, эноксимон) можно применять при N АД
Левосимендан (сенситизатор кальция) – инотропное и сосудорасширяющее действие
Сердечные гликозиды (только при мерцательной аритмии, трепетании предсердий)
Экзаменационный билет №10