или "находится не здесь" (деперсонализация);
л) страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти; м) страх умереть;
Общие симптомы панической атаки
н) приливы или чувство озноба;
о) онемение или ощущение покалывания.
Тактика ведения пациента с паническими атаками
• Традиционная последовательная работа (сначала исключить соматическое заболевание,
а затем оценить возможное психосоматическое расстройство) является устаревшей и
может усугубить соматизацию пациента
• Неадекватное общение в условиях экстренной помощи часто приводит к ненужной драматизации; хорошая коммуникация является предпосылкой для успеха лечения
• • Такие заявления, как «Мы не нашли ничего плохого» просто увеличивает вероятность симптомов
• • В противоположность этому, пациенты успокаиваются, когда говорят, что
неурегулированный стресс часто приводит к физическим нарушениям, таким как боль в груди, и что эти нарушения не опасны для жизни
Купирование панической атаки
• Контроль дыхания:
• Замедление ритма до 4 в минуту с контролем секундной стрелки
• Диафрагмальное дыхание • «Дыхание в пакет»
Гастроэнтерологические причины острой боли в груди
• 60% - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
• 20% нарушения моторики пищевода, включая спазм или ахалазию пищевода
• Кардиальная маска ГЭРБ
• • Боли, локализованные за грудиной, с иррадиацией в
• спину, в челюсть, левую руку
• • Характер - сжимающие, давящие, жгучие боли, раздирающие, монотонные
• • Длительность от 1-3 до 20 мин и до суток
• • Провоцирующий фактор - переедание, употребление острой, кислой пищи, пряностей
Пищеводные симптомы при ГЭРБ
• отрыжка кислым
• отрыжка воздухом
• икота, рвота
• чувство раннего насыщения, тяжесть в животе после еды • метеоризм
• дисфагия
Боли купируются изменением положения тела,приемом антацидов и антисекреторных препаратов
• Часто сочетаются с проявлениями ВД на фоне регургитации — тахиаритмией, нарушением проводимости, одышкой, потливостью, чувством жара или озноба, эмоциональной лабильностью
Методы диагностики ГЭРБ
• клинический
• эндоскопический
• внутрипищеводная рН-метрия
• манометрия пищевода
• рентгенологический
• желудочно-пищеводная сцинтиграфия • УЗИ
Синдром Титце
Относительно редкое состояние
Доброкачественный обратимый болезненный отек II (в 60% случаев) или III реберных хрящей
В 80% - одностороннее поражение
Боль локализована, может иррадиировать по всей передней поверхности грудной стенки, в плечо и шею
Заболевание развивается в молодом или детском возрасте
Причины неизвестны, у большинства пациентов в анамнезе ОРВИ, сильный кашель, тяжелая физическая нагрузка
Реберно-грудинный синдром
Одна из наиболее частых причин болей в грудной клетке Пальпация в 90% выявляет
множественные зоны болезненности
Наиболее часто поражаются хрящи II и V ребер
Боль обычно усиливается при движениях грудной клетки.
Заболевание чаще встречается у женщин после 40 лет, его патогенез неизвестен
Для дифф. диагностики с ИБС блокады м\р нервов с введением местных анестетиков по
• Инвазивный метод
• Фармакоинвазивный метод
• Госпитальный тромболизис
• Без реперфузии
• Антикоагулянты
• Антитромбоцитарные препараты
Реперфузионная терапия
Рекомендации
Реперфузионная терапия показана всем пациентам с
симптомами ишемии ≤12 часов при наличие постоянного
подъема сегмента ST на ЭКГ
В течение указанных сроков рекомендуется первичное ЧКВ, а
не фибринолиз
Если в указанные сроки после постановки диагноза ОКС с
подъемом сегмента ST не удается осуществить ЧКВ,
рекомендуется фибринолиз в течение 12 часов от начала
появления симптомов
Рекомендации
При отсутствии подъема ST на ЭКГ, первичное ЧКВ показано пациентам с
подозрениями на продолжающуюся ишемию миокарда при наличии 1 критерия
• Гемодинамическая нестабильность или кардиогенный шок
• Повторные или продолжающиеся боли за грудиной, которые не купируются,
• несмотря на проводимое лечение
• Жизнеугражающие аритмии или остановка сердца
• Механические осложнения
• Острая сердечная недостаточность
• Колебания ST и зубца Т, особенно, с периодическим подъемом ST
У пациентов с наличием симптомов >12 часов, рекомендуется стратегия первичного
ЧКВ при наличии постоянных симптомов ишемии, гемодинамической нестабильности
или жизнеугрожающих аритмий
Если прошло >48 часов после начала ОКСпST не рекомендуется проведение рутинного
ЧКВ на окклюзированную ИСА пациентам, у которых нет симптомов.
Перипроцедуральная и постпроцедуральная антитромбиновая терапия
у пациентов, которые перенесли первичное ЧКВ
Рекомендации
Антиагрегантная терапия
Ингибитор P2Y12 (прасугрель или тикагрелор), если они недоступны или
противопоказаны – клопидогрель, рекомендуется перед ЧКВ (или хотя бы
во время ЧКВ) и назначаются на более 12 месяцев, если нет
противопоказаний, таких как высокий риск кровотечений
Аспирин (орально или в/в при невозможности глотать) назначается как
можно скорее всем пациентам при отсутствии противопоказаний.
Методы проведения ЧКВ в ИСА
Антикоагулянты рекомендованы всем пациентам совместно с антиагрегантами во время
первичного ЧКВ
Рекомендовано рутинное назначение нефракционированного гепарина
Рекомендовано рассмотрение назначения в/в эноксапарина.
Рекомендовано рассмотрение назначения в/в бивалирудина.
Не рекомендован фондапаринукс при первичном ЧКВ.
Пациент после ТЛТ
➢Необходимо перевести пациента в ЧКВ центр в течение 24
час после тромболизиса
➢КАГ с намерением реваскуляризации инфаркт-связанной
артерии показана в течение 24 часов после успешного
тромболизиса
➢Экстренная КАГ с целью реваскуляризации показана при
кардиогенном шоке или острой тяжёлой СН после
тромбо ➢Экстренное спасительное ЧКВ показано, если
тромболизис был безуспешным
(I A)
➢Экстренное ЧКВ показано в случае возвратной ишемии,
гемодинамической нестабильности и жизнеугрожающих
желудочковых аритмиях или данных за реокклюзию после
изначально успешного тромболизиса
(I A)
➢Оптимальное время КАГ для стабильных пациентов
после успешного тромболизиса составляет 3-24 часа.
лизиса
Антитромбоцитарная терапия после перенесенного ОКСпST
Рекомендации
Рекомендована терапия в виде малой дозы аспирина (75-100 мг)
Рекомендована ДААТ в виде комбинации аспирина с тикагрелором или
прасугрелем, если они недоступны или противопоказаны - назначить
клопидогрель в течение 12 мес после ЧКВ, без противопоказаний, таких как
высокий риск кровотечения
Пациентам с высоким риском ЖКК рекомендована комбинация ИПП с ДААТ
Пациентам с высоким риском кровотечений рассмотреть вопрос о
прекращении терапии ингибиторами P2Y12 через 6 месяцев
У пациентов с имплантацией стента с показанием к применению пероральных
АК, должна быть рассмотрена тройная терапия в течение от 1 до 6 мес
(оценивается риск развития повторных коронарных событий и кровотечений)
Рутинная терапия в острой, подострой и долгосрочной фазе ИМпST
Рекомендации
Бета-блокаторы
Рекомендуется лечение пероральными ББ пациентам с СН и/или
ФВ ЛЖ ≤40% до появления противопоказаний
Рекомендуются внутривенные ББ пациентам, которые перенесли
первичное ЧКВ при отсутствии противопоказаний, без признаков
острой СН, при САД> 120 мм рт.ст.
Всем пациентам рекомендуется регулярной прием пероральных
ББ во время госпитализации и после выписки
Не рекомендуется в/в введение ББ пациентам при гипотензии,
острой СН, АВ-блокаде и тяжелой брадикардии.
Рутинная терапия в острой, подострой и долгосрочной фазе ИМпST
Рекомендации
Гиполипидемические препараты
Рекомендуется начать прием высоких доз статинов как можно
раньше при отсутствии противопоказаний на длительный срок.
Рекомендуемый уровень ЛПНП <1,8 ммоль/л , если исходный
уровень ЛПНП 1,8-3,5 ммоль/л рекомендуется снизить уровень
ЛПНП как минимум на 50%,
Рекомендуется как можно скорей узнать липидный профиль
пациента после поступления в стационар.
Пациентам с ЛПНП ≥ 1,8 ммоль/л, несмотря на максимально
допустимую дозу статинов, рекомендуется проводить
дальнейшую терапию для снижения уровня ЛПНП
Ингибиторы АПФ и БРА II
ИАПФ рекомендуется назначать в первые 24 часа после перенесенного ОКСпST,
пациентам с СН, с систолической дисфункцией левого желудочка, с СД или с ИМ
передней стенки
Если пациент не переносит ИАПФ, рекомендуется валсартан, он является
альтернативой ИАПФ у пациентов с СН и/или систолической дисфункцией левого
ИАПФ рекомендуется назначать всем пациентам при отсутствии
противопоказаний.
Антагонисты минералкортикоидных рецепторов
Антагонисты минералкортикоидных рецепторов рекомендуются пациентам с ФВ
ЛЖ ≤ 40%, СН или СД, которые уже принимают ИАПФ и ББ, при условии
отсутствия почечной недостаточности или гиперкалиемии
Лечение в остром периоде ИМпST
после реперфузии
• Аспирин + клопидогрел или тикагрелор или прасугрел
• ИАПФ
• Бета-адреноблокаторы
• Статины
• По показаниям пролонгированные нитраты и\или антагонисты Са
Экзаменационный билет №30