-это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.
Классификация:
1-СД 1-го типа
2-СД -2-го типа
3-Другие специфические типы диабета:
-генетические дефекты Б-кл поджелудочной железы
- генетические дефекты в действии инсулина
-болезни экзокринной части поджелудочной железы
-эндокринопатии
-СД, вызванный лекарствами и химикатами
-инфекции
-др.генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД
4- Гестационный СД
Клиническая картина:
Полиурия ✓Полидипсия (жажда) ✓Сухость во рту ✓Зуд кожи ✓Склонность к гнойничковым и грибковым поражениям кожи и слизистых ✓Похудание ✓Полифагия✓общая и мышечная слабость✓- артериальная гипертензия (часто вторичная из-за нефроангиопатий, атеросклероза почечных артерий и др.) ✓ «диабетическое сердце» – дисметаболическая миокардиодистрофия
Принципы лечения:
Лечение СД 1 типа ➢Инсулинотерапия ➢Обучение и самоконтроль ➢Заместительная инсулинотерапия является единственным методом лечения СД 1 типа ➢Питание и физическая активность лишь учитываются для коррекции дозы инсулина.
Лечение СД 2 типа
❑ Питание ❑ Физическая активность ❑ Сахароснижающие препараты ❑ Обучение и самоконтроль ❑ Хирургическое лечение (бариатрия) при морбидном ожирении
Отечный синдром – избыточное накопление жидкости в тканях и серозных полостях, сопровождающееся увеличением размеров и нарушением функции отечных органов и тканей.
По патогенезу:
1) Отеки вследствие повышения гидростатического давления
- местные (при локальном нарушении венозного/лимфатического оттока; при тромбофлебите, лимфангиопатии)
- генерализованные (при СН)
2) Отеки вследствие снижения онкотического давления плазмы: при нефротическом синдроме, при заболеваниях печени, при гастроэнтеропатиях, алиментарно-дистрофические (голодные, кахексические)
3) Отеки вследствие нарушения обмена электролитов: ОПН, СН (увеличении
реабсорбции натрия и воды), передоз ГКС
4) Отеки вследствие повреждения капиллярной стенки: аллергические, воспалительные, генерализованная экстравазация жидкости при шоке, нефритический синдром
5) Отеки с неясным механизмом: микседема, лихорадка, эссенциальные
По нозологии:
1) Генерализованные: СН, заболевания почек (нефротический и нефритический синдромы), заболевания печени (цирроз, рак, хр.гепатит), ЖКТ (потеря белка), эндокринные заболевания (гипотиреоз, СД и др.), онкология
2) Локальные: аллергическая реакция, воспаление, обструкция венозного и лимфатического оттока
3) Идиопатические
4) На фоне приема ЛС
Жалобы, указывающие на отечный синдром:
1) пастозность ног, чувство тесноты обуви,
2) отеки ног, возникающие к вечеру, после долгого пребывания в вертикальном положении
3) отеки поясницы, крестца (сердечные)
4) отеки лица, глазниц, возникающие утром, после сна (гипоальбуминемия)
5) затруднение одевания, снятия колец
6) увеличение живота в объеме, одышка
7) увеличение массы тела без видимых причин
8) головная боль, слабость, адинамия, шум в ушах, онемение конечностей (водная интоксикация)
При осмотре: припухлость какой-либо части тела с гладкой блестящей кожей над ней, увеличение в объеме и сглаживание контуров, увеличение живота и мошонки, лягушачий живот лежа и висячий стоя (перемещение асцитической жидкости), выбухающий пупок (повышение внутрибрюшного давления), набухание шейных вен, сглаженность межреберных промежутков, обязательно измерение массы тела и суточного диуреза для выявления скрытых отеков
При пальпации: при надавливании образуются ямочки разной глубины, исчезающие с разной скоростью, определяют степень отека (пастозность, значительный отек) и плотность (плотные, мягкие), + симптом флуктуации при асците
При перкуссии: тупой перкуторный звук над легкими, притупление – над животом, расширение границ относительной тупости сердца (гидроперикард)
При аускультации: ослабленное дыхание или не выслушивается, исчезновение дыхательных шумов (гидроторакс), глухие сердечные тоны (гидроперикард)
При генерализованных отеках гипоальбуминемия <25 г/л:
- есть → нефротический синдром, заболевания печени, алиментарно-дистрофические состояния, гастроэнтеропатии с потерей белка
- нет → застойная СН, эндокринные заболевания, нефритический синдром, идиопатические отеки, отеки вследствие приема ЛС.
Дальше смотрим остальные симптомы заболеваний!
Нефротический синдром
- генерализованные отеки, массивная протеинурия (>3,5 г/сут), гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперлипидемия (общий холестерин >6,5 ммоль/л.
Возникает при поражении барьера клубочков почек (ГН, ревматические заболевания, амилоидоз, СД и др.). В основе иммунные (дисфункция Th1, Th2 и цитокинов, повышение IgЕ) и неиммунные механизмы (изменение структуры подоцитов
Этиология:
-острый и хронический ГН
- системные аутоиммунные заболевания (СКВ, склеродермия и др.)
- амилоидоз
- злокачественные новообразования,
- длительный прием ЛС (препараты висмута, антибактериальные, цитостатики и др.)
- инфекции (бактериальные, вирусные)
- после вакцин
- после переливания компонентов крови и трансплантации
Есть первичный (при поражении почек) и вторичный (на фоне др. заболеваний)
Может сопровождаться АГ, азотемией и гематурией.
Клиника:
- предшествует ОРВИ, аллергии, реже без видимой причины
- внезапное начало, волнообразное течение
- отеки – развиваются быстро или медленно, рыхлые, легко перемещаются и оставляют ямку при надавливании, ассиметричные, появляются сначала на веках и лице, затем в полостях и спускаются на конечности
- при длительном существовании отеков кожа - сухая, бледная атрофичная, с полосами растяжения
- слабость, сонливость, быстрая утомляемость, снижение/потеря аппетита
- мб поносы, вздутие живота, тошнота, рвота (отек слизистой ЖКТ, асцит), гепатоспленомегалия
- одышка
- атрофия мышц (из-за потери белка)
- ОАМ: пенистая моча, массивная протеинурия, удельный вес высокий, мб цилиндры, лейкоциты, эритроциты, клетки канальцевого эпителия
- ОАК: повышение СОЭ, тромбоцитоз
- б/х крови: гипопротеинемия (<60 г/л), резкая гипоальбуминемия, гипер-альфа-2, бета-глобулинемия, норма или снижены гамма-глобулины, гиперфибриногенемия, гипонатриемия, гипокальциемия
- Проба Зимницкого: уменьшение количества мочи и увеличение ее плотности, обусловленное усилением обратного всасывания в почечных канальцах
Необходимые доп.исследования: УЗИ органов брюшной полости, ЭХО-КГ, измерение АД, ЭКГ, подсчет диуреза, посев мочи, биопсия почки.
Лечение (зависит от основного заболевания):
- режим строгий постельный (из-за протеинурии), при снижении протеинурии активный двигательный (чтоб уменьшить отеки)
-диета: исключить соль, контроль потребляемой жидкости (объем не должен превышать диурез более, чем на 200 мл), пища, богатая животным белком (1 г/кг) и калием, ограничение животных жиров
- диуретики (начинаем с тиазидных, при неэффективности петлевые (фуросемид, торасемид), можно сочетать петлевые с тиазидными, верощпироном, можно вводить фуросемид с альбумином 100 мл 20%, либо с реополиглюкином 200-400 мл
- антипротеинурическая терапия: ГКС (нельзя при СД, амилоидозе и др.) 1-2 мг/кг в 2-3 приема, либо цитостатики
Нефритический синдром
- гематурия, отеки конечностей и лица, АГ, олигоанурия
Этиология:
- ГН стрептококковой этиологии
- бактериальные инфекции (менингит, пневмонии, сепсис, брюшной тиф и др.)
-вирусные инфекции (герпес, гепатиты В и С, ECHO и др.)
- аутоиммунные заболевания
- реакция гиперчувствительности на введение вакцин, облучение и т.д.
В основе иммунный механизм: отложение циркулирующих ИК после перенесенной стрептококковой инфекции или их образование непосредственно в почечном клубочке с развитием аутоиммунного воспаления
Клиника:
- в анамнезе перенесенная стрептококковая инфекция (ангина, скарлатина)
- начало острое: общее недомогание, головная боль, плохая переносимость душных помещений, повышение температуры
- отеки: плотные, неподвижные, невыраженные (пастозность), сначала на лице, потом спускаются вниз, мб быть боли в поясничной области
- АГ (может развиться острая левожелудочкая СН (сердечная астма, отек легких))
- церебральный синдром (обусловлен отеком мозга): головная боль, тошнота, рвота, туман перед глазами, снижение зрения, повышенная мышечная и психическая возбудимость, двигательное беспокойство. Крайнее проявление церебрального синдрома – ангиоспастическая энцефалопатия (эклампсия).
- в ОАМ мочевой синдром: олигоурия, макрогематурия (моча цвета мясных помоев), протеинурия (< 1 г/л), цилиндрурия, лейкоцитурия
- в ОАК: повышение СОЭ
- в б/х крови: снижение фракции С3 при нормальной С4 (это система комплимента), повышение мочевины и креатинина
- коагулограмма: признаки гиперкоагуляции крови
Доп.исследования: подсчет диуреза, измерение АД, посев мочи, ЭКЗ, УЗИ, биопсия почки, А/Т к стрептококку
Лечение: режим общий, диета с ограничением соли (до 1-2 г/сут), жидкости, белка (до 0,5 г/кг/сут), а/б-терапия, диуретики, антигипертензивные препараты,- антикоагулянты
Отеки при застойной СН
- отеки: на голенях и стопах → при декомпенсации СН поднимаются вверх, плотные, неподвижные, появляются к вечеру и уходят утром, симметричные, при надавливании образуется ямка
- кожа над отеками холодная и синюшняя
- другие признаки застойной СН: одышка, кашель, мелкопузырчатые хрипы, ортопноэ, гепатомегалия, набухание шейных вен, асцит, сердцебиение, расширение границ относительной тупости сердца, перикардиальный выпот
Диагностика:
-рентгенография грудной клетки
- ЭКГ (признаки ГЛЖ (отклонение ЭОС влево, высокий зубец R в V5,V6 (>16 мм), глубокий зубец S в V1,V2 (>12 см), отрицательный зубец T в V5,V6, SТ в V5,V6 ниже изолинии, в V1,V2 – выше), признаки низкой сократимости, блокада ЛНПГ (расщепление QRS в V5,V6, расширение QRS, депрессия ST и отрицательный зубец Т в V5,V6), мерцательная аритмия (350-600 уд/мин, отсутствует зубец Р, волны фибрилляции=f-волны, разные R-R)
- допплерЭХО-КГ (определить ФВ ЛЖ)
- Натрийуретические пептиды BNP, NT-proBNP (оценка тяжести СН)
Лечение: диета (ограничение соли и воды), физическая активности, ИАПФ/сартаны, АРНИ (ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор) – Юперио (сакубитрил+валсартан), верошпирон, бета-блокаторы/ивабрадин
Основные принципы оказания неотложной помощи при острых отравлениях.
Оказание неотложной медицинской помощи производится с учетом:
- Путей поступления яда,
- Путей выделения яда,
- Количества проникшего в организм яда,
- Механизма действия яда,
- Биопревращений яда в организме.
Прекращение поступления новых порций яда в организм (вынос, вывоз, вывод пострадавшего из очага заражения, проветривание помещения, снятие загрязненной одежды, промывание загрязненной кожи и слизистых, надевание противогаза);
Удаление невсосавшегося яда (обмывание кожи теплой водой, снять загрязненную одежду, промывание слизистых, искусственная рвота или обильное промывание желудка через толстый зонд водой с серой, яичным белком, слабым раствором перманганата калия, дача сорбента, солевого слабительного и высокие очистительные клизмы);
Удаление всосавшегося яда с помощью антидотов и комплексонов (унитиола - (в/м или п/к 5% р-р 5-10 мл, в первые сут 3-4 инъекции, на 2-е сут - 2-3 инъекции, на 3-7-е сут - 2-1 инъекция в сутки) при острых и хронических интоксикациях мышьяком, ртутью и ее соединениями, свинцом, хромом, висмутом, так называемыми тиоловыми ядами, в результате чего образуются нетоксичные растворимые комплексы, выделяющиеся с мочой;
тиосульфата натрия - (30% 5 мл в/в до 50 мл и 2-3 г в виде 10% р-ра внутрь) при отравлении мышьяком, ртутью, свинцом, солями брома и йода, синильной кислотой и ее солями;
пентацина кальция (2,0 в/в 20 мл 10% р-ра в 6 мл 5% р-ра соды или 40 мл 5% р-ра 3 дня, интервал 3 дня);
Д-пеницилламина (таблетки и капсулы по 0,15 и 0,25, суточная доза 0,6-0,9, 20-25 дней);
сукцимера (0,5 3 раза в день 3 дня, 3 дня перерыв, три цикла или в/м 0,3 3 раза в день 7 дней) - при интоксикации свинцом, ртутью, кадмием, кобальтом, ураном, иттрием, церием, плутонием, медью, таллием, железом, так как они способны захватывать ионы тяжелых металлов и редкоземельных элементов, образовывать прочные, хорошо растворимые и малотоксичные комплексы, выделяющиеся через почки с мочой;
дипироксима (15% 1 мл п/к, всего 1-2 мл)- при инстоксикации тиофосом, метафосом, меркаптофосом как реактиватора ацетилхолинэстеразы;
метиленового синего (1% 50-100 мл в/в), амилнитрита (1% 2 мл в/м или в/в)- при интоксикации синильной кислотой и ее солями, образующих метгемоглобин, соединяющийся с цианогруппой, обезвреживающий цианистые соединения).
Кроме введения антидотов и комплексонов при тяжелых интоксикациях этиленгликолем, сулемой, мышьяковистым водородом, метанолом, вызывающими острую почечную недостаточность, показан искусственный гемодиализ и другие методы экстракорпоральной детоксикации.
При отсутствии почечной, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности для удаления всосавшегося яда через почки используется форсированный диурез.
Антитоксическим эффектом обладает и глюкоза, которая стимулирует гликогенобразовательную функцию печени (при интоксикации амино- и нитросоединениями, цианидами, окисью углерода).