БИЛЕТ № 1
Острые пневмонии – группа острых локальных инфекционно-воспалительных заболеваний, которые характеризуются очаговым поражением респираторных отделов легких (альвеол, бронхиол) с внутриальвеолярной экссудацией, выявляемой при физикальных и рентгенологическом исследованиях, лихорадочной реакцией и интоксикацией.
Классификация:
По формам:
Внебольничная (возникает во внебольничных условиях)
Возбудители: пневмококк, гемофильная палочка, микоплазма, хламидия (возбудитель орнитоза), клебсиелла.
Внутрибольничная/госпитальная/
нозокомиальная (возникает в течение 48-72 ч и более после поступления больного в стационар по поводу другого заболевания)
Причины: перенесенные операции, ИВЛ, эндоскопические манипуляции, предшествующее лечение А/Б
Возбудители: Грам+ (золотистый стафилококк), Грам- (кишечная палочка, энтеробактерии, синегнойная палочка), анаэробны.
Аспирационная пневмония (возникает при аспирации желудочного содержимого или каких-либо жидкостей в дыхательные пути (у алкоголиков, наркоманов, после наркоза, при гастро-эзофагальном рефлюксе)
Возбудители: анаэробы, Грам-, золотистый стафилококк.
Пневмония при иммунодефицитных состояниях (развивается на фоне измененного иммунного статуса – СПИД, у пациентов с системными заболеваниями, на фоне приема иммуносупрессоров)
Возбудители: пневмококк, пневмоцисты, ЦМВ, грибы, стафилококк и др.
По этиологии:
- Бактериальные (пневмококк,гемофильная палочка)
- Вирусные (вирусы гриппа, парагриппа, риновирусами, аденовирусы)
- Грибковые – кандиды
- Смешанные – вирусно-бактериальные ассоциации
- Инфекционно-аллергические
- Неустановленной этиологии
По локализации:
- Очаговая (в пределах ацинуса и дольки)
- Сегментарная (в пределах одного или нескольких сегментов)
- Долевая/крупозная (в пределах одной доли)
- Тотальная, субтотальная (может охватывать все легкое)
Воспалительный процесс бывает односторонним и двусторонним.
По степени тяжести:
- Средняя степень (лихорадка 38-39,ЧДД 25-30/мин, ЧСС 90-100 уд/мин, АД снижено, умереннея гипоксемия, умеренная интоксикация, поражение 1-2 сегмента с двух сторон или целая доля, осложнение – экссудативный плеврит)
- Тяжелая степень (лихорадка >39, ЧДД >39/мин, ЧСС 100 уд/мин и выше, АД сильно снижено, выраженная гипоксемия, выраженная интоксикация, декомпенсация сопутствующих заболеваний, поражение больше 1 доли, осложнение - эмпиема плевры, абсцесс, токсический отек легких)
Патогенез:
Пути проникновения: аспирационный (через носо- и ротоглотку), ингаляционный, гематогенный (при сепсисе, из других очагов инфекции), лимфогенный (при ранениях грудной клетки), эндогенный (активация микрофлоры легких).
Способствующие факторы: возраст (пожилые, дети), хр. заболевания легких, сердца, холод, стресс, переутомление, профвредности, алкоголь, курение, иммунодефицитные состояние
- подавление местных защитных механизмов
- снижение общего иммунитета
- нарушение легочного кровообращения=>
=>- снижение фагоцитоза
- дисфункция реснитчатого эпителия
- нарушение мукоцилиарного клиренса
Проникновение м/о в легкие → адгезия к поверхности эпителиоцитов → колонизация м/о → повреждение мембраны эпителиоцитов → выброс цитокинов (ИЛ-1,8,12 и др.) → хемотаксис макрофагов, нейтрофилов и др. иммунных клеток → развитие местной воспалительной реакции
Повреждение мембраны эпителиоцитов → инвазия м/о → внутриклеточная персистенция и выработка экзо- и эндотоксинов → усиление воспаления → развитие клиники заболевания.
При нозокомиальной пневмонии: м/о – антигены → выработка антител → фиксация антител на клетках слизистой дыхательных путей → образование иммунных комплексов → повреждение тканей → развитие воспаления
+ если антигенная структура м/о и клеток легочной ткани похожа, развивается аутоаллергическая реакция → более длительное течение болезни
Микробные ассоциации → более длительное течение болезни.
Стадии:
1) Стадия гиперемии и прилива - 2—3 дня (воспаление в альвеолах приводит к их расширению и появлению в них экссудата)
2) Стадия красного опеченения – 1-2 дня (в альвеолярный экссудат из расширенных сосудов поступают эритроциты, воздух из альвеол вытесняется)
3) Стадия серого опеченения – 2-3 дня (в экссудате начинают преобладать лейкоциты)
4) Стадия разрешения – 7-11 день (фибрин и лейкоциты в альвеолах рассасываются и частично отхаркиваются с мокротой)
Синдромы:
1) Синдром общей интоксикации: общая слабость, утомляемость, головные и мышечные боли, одышка, сердцебиение, бледность и снижение аппетита.
2) Синдром общих воспалительных изменений: чувство жара, озноб, повышение температуры, изменение острофазовых показателей крови (лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, концентрации фибриногена, а2- глобулинов, СРБ).
3) Синдром воспалительных изменений легочной ткани (кашель, мокрота, укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания и бронхофонии, появление влажных мелкопузырчатых хрипов и крепитации).
4) Синдром вовлечения других органов и систем (ССС,ЖКТ, почек, нервной системы).
Клиника при типичном течении
1) внезапное начало
2) кашель сухой или с выделением мокроты (ржавая – крупозная пневмония, кровянистая – клебсиелла, гнойная – пневмококк, слизисто-гнойная – микоплазма)
3) боль в грудной клетке (вовлекается плевра), может иррадиировать в брюшную полость (поражается дифрагмальная плевра)
4) одышка смешанного типа
5) фебрильная температура, мб озноб (при крупозной пневмонии)
6) интоксикация (головная боль, вялость, рвота и др.)
Атипичное течение (микоплазма, хламидия): боль в горле, потеря голоса, лихорадка, головная боль, непродуктивный кашель (особенно ночью), скудные физикальные данные.
Аспирационная пневмония: постепенное начало, лихорадка, кашель с отхождением гнойной мокроты, чаще поражается правое легкое (аспирация сидя – нижняя доля, лежа – верхняя доля), затяжное течение с развитием поздних гнойных осложнений (абсцесс, эмпиема)
Диагностика:
1) Осмотр: отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании, бледное лицо с лихорадочным румянцем, герпетические высыпания, раздувание крыльев носа при дыхании
2) Пальпация: усиление голосового дрожания на стороне поражения
3) Перкуссия и аускультация: 1 стадия – притупление перкуторного звука над очагом, дыхание везикулярное ослабленное, крепитация, 2,3 стадии– тупой перкуторный звук, бронхиальное дыхание, 4 - притупление перкуторного звука, дыхание жесткое, крепитация
4) Рентгенография грудной клетки в двух проекциях (затемнение участка легкого, выпот в плевральной полости
5) КТ (инфильтрация легочной ткани)
6) Исследование мокроты
7) ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево (бактерии), лейкопения (вирусы), увеличение СОЭ, альфа-2-глобулинов, фибриногена, СРБ
8) Серологические исследования
9) Вирусологические исследования
Лечение:
1) Постельный режим
2) Обильное питье и питание, богатое витаминами и белками
2) Этиотропное (А/Б) – до выявления возбудителя
а/б широкого спектра → прошло 3 дня → оценка эффективности терапии:
а) отсутствие эффекта → другой а/б с учетом чувствительности м/о
б) эффект есть → 10-12 дней → смена а/б
Внебольничная пневмония: амоксициллин внутрь 0,5-1 г 3 р/сут, либо амоксициллина клавуланат 0,625 г 3 р/сут, либо макролиды (кларитромицин 0,5, г 2 р/сут, азитромицин 0,5 г 1 р/сут), либо фторхинолоны (левофлоксацин 0,5 г 1 р/сут, моксифлоксацин 0,4 г 1 р/сут)
При тяжелой пневмонии: макролид+амоксициллина клавуланат+цефалоспорин III-IVпоколения – все в/в
Внутрибольничная пневмония: цефалоспорин III-IVпоколения, фторхинолоны, имипенем.
Аспирационная пневмония: амоксициллина клавуланат+метронидазол, либо имипенем/меропенем, либо клиндамицин.
3) Патогенетическое лечение
- муколитики (АЦЦ, амброксол, горячее щелочное питье)
- бронхолитики ингаляционно (фенотерол, сальбутамол, ипратропия бромид)
4) Симптоматическое лечение
- противокашлевые при непродуктивном сухом кашле (либексин, бутамират)
- муколитики
- НПВС
- оксигенотерапия
- дезинтоксикационная терапия
Осложнения пневмонии:
1) Легочные: абсцесс, плеврит, эмпиема плевры, отек легких, ОДН, РДС
2) Внелегочные: инфекционно-токсический шок, миокардит, инфекционный эндокардит, перикардит, менингит, менингоэнцефалит, анемия, гепатит, гломерулонефрит, острое легочное сердце, ДВС-синдром, сепсис.
Отечный синдром – избыточное накопление жидкости в тканях и серозных полостях, сопровождающееся увеличением размеров и нарушением функции отечных органов и тканей.
По патогенезу:
1) Отеки вследствие повышения гидростатического давления
- местные (при локальном нарушении венозного/лимфатического оттока; при тромбофлебите, лимфангиопатии)
- генерализованные (при СН)
2) Отеки вследствие снижения онкотического давления плазмы: при нефротическом синдроме, при заболеваниях печени, при гастроэнтеропатиях, алиментарно-дистрофические (голодные, кахексические)
3) Отеки вследствие нарушения обмена электролитов: ОПН, СН (увеличении реабсорбции натрия и воды), передоз ГКС
4) Отеки вследствие повреждения капиллярной стенки: аллергические, воспалительные, генерализованная экстравазация жидкости при шоке, нефритический синдром
5) Отеки с неясным механизмом: микседема, лихорадка, эссенциальные
По нозологии:
1) Генерализованные: СН, заболевания почек (нефротический и нефритический синдромы), заболевания печени (цирроз, рак, хр.гепатит), ЖКТ (потеря белка), эндокринные заболевания (гипотиреоз, СД и др.), онкология
2) Локальные: аллергическая реакция, воспаление, обструкция венозного и лимфатического оттока
3) Идиопатические
4) На фоне приема ЛС
Жалобы, указывающие на отечный синдром:
1) пастозность ног, чувство тесноты обуви,
2) отеки ног, возникающие к вечеру, после долгого пребывания в вертикальном положении
3) отеки поясницы, крестца (сердечные)
4) отеки лица, глазниц, возникающие утром, после сна (гипоальбуминемия)
5) затруднение одевания, снятия колец
6) увеличение живота в объеме, одышка
7) увеличение массы тела без видимых причин
8) головная боль, слабость, адинамия, шум в ушах, онемение конечностей (водная интоксикация)
При осмотре: припухлость какой-либо части тела с гладкой блестящей кожей над ней, увеличение в объеме и сглаживание контуров, увеличение живота и мошонки, лягушачий живот лежа и висячий стоя (перемещение асцитической жидкости), выбухающий пупок (повышение внутрибрюшного давления), набухание шейных вен, сглаженность межреберных промежутков, обязательно измерение массы тела и суточного диуреза для выявления скрытых отеков
При пальпации: при надавливании образуются ямочки разной глубины, исчезающие с разной скоростью, определяют степень отека (пастозность, значительный отек) и плотность (плотные, мягкие), + симптом флуктуации при асците
При перкуссии: тупой перкуторный звук над легкими, притупление – над животом, расширение границ относительной тупости сердца (гидроперикард)
При аускультации: ослабленное дыхание или не выслушивается, исчезновение дыхательных шумов (гидроторакс), глухие сердечные тоны (гидроперикард)
При генерализованных отеках гипоальбуминемия <25 г/л:
- есть → нефротический синдром, заболевания печени, алиментарно-дистрофические состояния, гастроэнтеропатии с потерей белка
- нет → застойная СН, эндокринные заболевания, нефритический синдром, идиопатические отеки, отеки вследствие приема ЛС.
Дальше смотрим остальные симптомы заболеваний!
Нефротический синдром
- генерализованные отеки, массивная протеинурия (>3,5 г/сут), гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперлипидемия (общий холестерин >6,5 ммоль/л.
Возникает при поражении барьера клубочков почек (ГН, ревматические заболевания, амилоидоз, СД и др.). В основе иммунные (дисфункция Th1, Th2 и цитокинов, повышение IgЕ) и неиммунные механизмы (изменение структуры подоцитов
Этиология:
-острый и хронический ГН
- системные аутоиммунные заболевания (СКВ, склеродермия и др.)
- амилоидоз
- злокачественные новообразования,
- длительный прием ЛС (препараты висмута, антибактериальные, цитостатики и др.)
- инфекции (бактериальные, вирусные)
- после вакцин
- после переливания компонентов крови и трансплантации
Есть первичный (при поражении почек) и вторичный (на фоне др. заболеваний)
Может сопровождаться АГ, азотемией и гематурией.
Клиника:
- предшествует ОРВИ, аллергии, реже без видимой причины
- внезапное начало, волнообразное течение
- отеки – развиваются быстро или медленно, рыхлые, легко перемещаются и оставляют ямку при надавливании, ассиметричные, появляются сначала на веках и лице, затем в полостях и спускаются на конечности
- при длительном существовании отеков кожа - сухая, бледная атрофичная, с полосами растяжения
- слабость, сонливость, быстрая утомляемость, снижение/потеря аппетита
- мб поносы, вздутие живота, тошнота, рвота (отек слизистой ЖКТ, асцит), гепатоспленомегалия
- одышка
- атрофия мышц (из-за потери белка)
- ОАМ: пенистая моча, массивная протеинурия, удельный вес высокий, мб цилиндры, лейкоциты, эритроциты, клетки канальцевого эпителия
- ОАК: повышение СОЭ, тромбоцитоз
- б/х крови: гипопротеинемия (<60 г/л), резкая гипоальбуминемия, гипер-альфа-2, бета-глобулинемия, норма или снижены гамма-глобулины, гиперфибриногенемия, гипонатриемия, гипокальциемия
- Проба Зимницкого: уменьшение количества мочи и увеличение ее плотности, обусловленное усилением обратного всасывания в почечных канальцах
Необходимые доп.исследования: УЗИ органов брюшной полости, ЭХО-КГ, измерение АД, ЭКГ, подсчет диуреза, посев мочи, биопсия почки.
Лечение (зависит от основного заболевания):
- режим строгий постельный (из-за протеинурии), при снижении протеинурии активный двигательный (чтоб уменьшить отеки)
-диета: исключить соль, контроль потребляемой жидкости (объем не должен превышать диурез более, чем на 200 мл), пища, богатая животным белком (1 г/кг) и калием, ограничение животных жиров
- диуретики (начинаем с тиазидных, при неэффективности петлевые (фуросемид, торасемид), можно сочетать петлевые с тиазидными, верощпироном, можно вводить фуросемид с альбумином 100 мл 20%, либо с реополиглюкином 200-400 мл
- антипротеинурическая терапия: ГКС (нельзя при СД, амилоидозе и др.) 1-2 мг/кг в 2-3 приема, либо цитостатики
Нефритический синдром
- гематурия, отеки конечностей и лица, АГ, олигоанурия
Этиология:
- ГН стрептококковой этиологии
- бактериальные инфекции (менингит, пневмонии, сепсис, брюшной тиф и др.)
-вирусные инфекции (герпес, гепатиты В и С, ECHO и др.)
- аутоиммунные заболевания
- реакция гиперчувствительности на введение вакцин, облучение и т.д.
В основе иммунный механизм: отложение циркулирующих ИК после перенесенной стрептококковой инфекции или их образование непосредственно в почечном клубочке с развитием аутоиммунного воспаления
Клиника:
- в анамнезе перенесенная стрептококковая инфекция (ангина, скарлатина)
- начало острое: общее недомогание, головная боль, плохая переносимость душных помещений, повышение температуры
- отеки: плотные, неподвижные, невыраженные (пастозность), сначала на лице, потом спускаются вниз, мб быть боли в поясничной области
- АГ (может развиться острая левожелудочкая СН (сердечная астма, отек легких))