Гипогликемия кома – острое жизнеугрожающее состояние, возникающее при патологически низком уровне глюкозы в плазме (ниже 2,2 ммоль/л); крайняя степень гипогликемии.
Этиология:
- связанные непосредственно с приемом сахароснижающей терапии: передоз препаратов инсулина, сульфонилмочевины или глинидов, изменение фармакокинетики инсулина или пероральных препаратов, повышение чувствительности к инсулину
- питание: пропуск приема или недостаточное количество ХЕ, алкоголь, ограничение питания для снижения массы тела (без соответствующего уменьшения дозы сахароснижающих препаратов); замедление опорожнения желудка (при автономной нейропатии), рвота, синдром мальабсорбции
- беременность (первый триместр) и кормление грудью
Клиника:
- утрата сознания и нарушение рефлексов
- адренергические симптомы: тахикардия, АД нормальное или повышено, мидриаз, бледность кожных покровов, усиленная потливость
- нейрогликопенические симптомы: судороги, отек мозга
Лечение:
- пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи
- в/в струйно ввести 40 – 100 мл 40 % раствора глюкозы, до полного восстановления сознания → сознание не восстанавливается → в/в капельное введение 5–10 % раствора глюкозы и госпитализировать
- альтернатива – 1 мг (маленьким детям 0,5 мг) глюкагона п/к или в/м
- при передозировке сахароснижающих препаратов per os с большой продолжительностью действия → в/в капельное введение 5–10 % раствора глюкозы до нормализации гликемии и полного выведения препарата из организма
Билет №8
ЯБ – хроническое заболевание, основным проявлением которого является рецидивирующая язва в желудке/12 ПК, возникающая на фоне гастрита, вызванного H.pylori
Классификация:
1) По локализации: ЯБ желудка, ЯБ 12ПК, пептическая гастроеюнальная язва после резекции желудка
2) Клиническая форма: острая, впервые возникшая, хроническая
3) По течению:
- латентное (обнаруживается при эндоскопии)
- легкое (обострение 1 раз в год)
- средней тяжести (2 раза в год)
- тяжелое (3-4 раза в год)
- непрерывно рецидивирующее (4 и более обострения в год, без ремиссий)
- редко рецидивирующее (1 раз в 5 лет)
4) Фазы: обострение=рецидив; затухающее обострение, неполная ремиссия; ремиссия.
Патогенез:
Факторы агрессии: соляная кислота, пепсин, хеликобактер, дуодено-гастральный рефлюкс (заброс желчи из 12ПК), прием НПВС и ГКС, алкоголь и курение, стресс, неправильное питание, наследственность
Факторы защиты: слизь, регенерация эпителия, регионарный кровоток, синтез простагландинов, антродуоденальный кислотный тормоз
Нарушение соотношения факторов агрессии и защиты:
А) гипер и нормоацидность → хеликобактер колонизирует антральный отдел желудка → антральный гастрит → гипергастринемия и гиперхлоргидрия → закисление 12ПК → дуоденальная язва
Б) гипоацидность → колонизация всех отделов желудка → пангастрит → ингибирование функции обкладочных клеток → атрофия → метаплазия → рак желудка
Клиника:
1) Болевой синдром (воздействие кислоты и пепсина на слизистую, спазм гладкой мускулатуры, увеличение давления, периульцерозное воспаление, раздражение висцеральных симпатических волокон):
- боль носит сезонный характер (обостряется осенью и весной) СИМПТОМ ТРОИЦКОГО
- связана с приемом пищи
- язва в пилорическом отделе и 12ПК → поздняя боль, возникает через 1,5-2 ч после еды, ночью, от голода, купируется антацидами и приемом пищи
- язва в желудке → ранняя боль, через 30 мин-1 ч после еды, прекращается после опорожнения желудка
- постбульбарная язва → боли интенсивные, пульсирующие, через 3-4 ч после еды и нередко купируются только наркотиками
- иррадиация боли связана с пенетрацией язвы в соседние органы и развитием перивисцеритов
- боль может прекратиться после начала ЖКТ-кровотечения СИМПТОМ БЕРГМАНА
- СИМПТОМ ГРЕКОВА: урежение пульса в первые часы прободения язвы
- на высоте боли мб рвота, приносящая облегчение
2) Диспептический синдром:
- отрыжка пустая, воздушная, реже пищей
- невыносимая изжога (при язве 12ПК)
- тошнота, тяжесть в эпигастрии
- метеоризм
- запор/диарея
3) Астено-вегетативный синдром: артериальная гипотензия, акроцианоз, гипергидроз, пролабирование МК, синдром ранней реполяризации на ЭКГ,- слабость, тревожногсть.
Диагностика: ФГДС + уреазный тест, ПЦР, рентген (выход грыжи пищевода в диафрагму), гистологические исследования (исключение дисплазии) + микробиологическое, дыхательный тест с мочевиной, иммуноглобулины А и G к хеликобактеру, ПЦР фекалиев, ИФА фекалиев (на антиген хеликобактера), ОАК (анемия)
Объективное исследование: локальная болезненность и напряжение мышц над областью язвы, симптом Менделя (локальная болезненность при перкуссии), симптом Опенховского (надавливание на остистые отростки 7-10 грудных позвонков вызывает боль), симптом Боаса (боль при пальпации с обеих сторон позвоночника на уровне 10-12 грудных позвонков), симптом Гербста (боль при пальпации на уровне поперечных отростков 3 поясничного позвонка).
Лечение:
- диета: отказ/ограничить прием жирной, острой и слишком горячей пищи ,кофе, шоколада, зеленого лука и чеснока, мяты, томатов, цитрусовых, кислых фруктовых соков, газировок и алкоголя + еда за 2 ч до сна, не лежать после еды + употребление пищевых антацидов (сливки, сметана, молоко, творог, паровые омлеты, отварное мясо, рыба, птица, растительное масло, белый хлеб)
- антисекреторные препараты (1 поколение – омепразол, лансопразол, 2 поколение – пантопразол, рабепразол, эзомепразол (меньше побочек))
- антациды (1 поколение – фосфалюгель, 2 поколение – маалокс, алмагель, 3 поколение – гевискон, топалкан)
- препараты висмута (де-нол, эскейп)
- сукральфат (образует защитную пленку на язве)
- эрадикационная терапия H.pylori:
Тройная терапия на 14 дней - Кларитромицин 500 мг 2/сут + Амоксициллин 1000 мг 2 р/сут + ИПП 20 мг 2 р/сут
Квадритерапия на 10 дней- ИПП 20 мг 2 р/сут+тетрациклин 500 мг 4 р/сут+метронидазол 500 мг 3 р/сут+висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 р/сут
Ступенчатая терапия - 1 этап: Амоксициллин 1000 мг 2 р/сут + ИПП 20 мг 2 р/сут = 5 дней. 2 этап: Кларитромицин 500 мг 2/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/д + ИПП ст. доза 2 р/ сут = 5 дней
После эрадикации ИПП продолжают принимать в половинной дозе (20 мг 1 раз в день) еще 6-8 недель или переходят на прием антацида через 1,5-2 часа после еды и перед сном.
"Непрерывная" (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия ИПП в половинной дозе (ежедневно вечером принимать 20 мг)
Осложнения: кровотечение, перфорация (в брюшную полость), пенетрация язвы (в соседний орган), деформация и стеноз, малигнизация, перивисцериты, реактивный гепатит, панкреатит
Причины:
-заболевания ССС (стенокардия, ОИМ, расслоение аневризмы аорты, перикардит)
-заболевания легких (ТЭЛА, спонтанный пневмоторакс, плеврит)
- заболевания пищевода (эзофагит, ГЭРБ, разрыв пищевода и др.)
-заболевания позвоночника и грудкой клетки (болезнь Титце, денегеративные заболевания позвоночника в грудном отделе)
- неврологические заболевания (опоясывающий лишай, межреберная невралгия)
- панические атаки
ОКС
С подъемом ST (ИМсQ) и без подъема ST (нестабильная стенокардия, ИМбQ)
Диагностика по ЭКГ и сердечным тропонинам (прирост <20% за 3 часа – ИМ маловероятен) .
Марбургские критерии оценки вероятности сердечной боли:
1) Возраст >55 лет у мужчин и > 65 лет у женщин
2) известное сосудистое заболевание
3) симптомы вызваны физнагрузкой
4) боль не мб вызвана пальпацией
5) пациент подозревает, что причина – болезнь сердца
Клиника:
- интенсивные продолжительные (>15 мин) боли за грудиной или в левой половине груди (может иррадиировать в левую руку, правую половину груди, эпигастрий)
- ухудшение общего самочувствия: резкая слабость, чувство нехватки воздуха, одышка/удушье
Лечение:
На догоспитальном этапе: постельный режим, аспирин 250-500 мг табл разжевать, нитроглицерин спрей под язык (АД > 90 мм рт ст!!!!), морфин в/в 3,3 мг каждые 7 мин до 10 мг (1 амп=10 мг на 10 мл физраствора)
На этапе СМП: аспирин 325-500 мг, клопидогрель (если <75 лет) 300 мг=4 табл одномоментно или 600 мг=8 табл, если в течение 2 часов планируется ЧКВ, (если >75 лет) 75 мг, нитроглицерин 1 доза каждые 5 мин до 3 доз, морфин в/в 3,3 мг до 10 мг каждые 7 мин, гепарин 4000 ед в/в, тромболизис, транспортировка на носилках в стационар
На этапе сосудистого центра: ЧКВ
Расслоение аневризмы аорты
Факторы риска: синдром Морфана, синдром гипермобильности суставов, семейный анамнез, ранее диагностированная болезнь аортального клапана, хирургические вмешательства на аорте, ранее диагностированная аневризма грудной части аорты.
Клиника:
- боль: в груди, спине, животе, очень интенсивная, внезапная, ощущение резкого удара в груди
- разный пульс на руках/слабый пульс
- разница АД на руках > 20 мм рт ст
- очаговый неврологический дефицит, возникающий одновременно с болью
- шум над аортальным клапаном в одно время с болью
- слабость, головокружение, бледность
Диагностика: рентгенография (наличие аневризмы, выпота, пульсации расширенной аорты), ЭхоКГ, МРТ/КТ, аортография
Лечение: морфин в/в, допамин (если САД<90 мм рт ст), если гипертензия – нитроглицерин или нитропруссид натрия, лабетолол 10 мг в/в 2 мин → по 20-80 мг каждые 10 мин (до 300 мг)
ТЭЛА
Клиника:
-одышка: инспираторная, не зависит от положения тела, нет дистанционных хрипов, мб сухие хрипы, вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания
- плевральная боль (инфаркт-пневмония в участке пораженного легкого)
- загрудинная боль
- чувство страха, тревоги, потливость
- кашель и кровохарканье (инфаркт-пневмония+застой крови в МКК)
- синкопальное состояние
Факторы риска ТЭЛА: перелом крупных трубчатых костей, замена крупных суставов, большая операция или травма, прием КОК, беременность и послеродовый период, ТЭЛА в прошлом, тромбофилия, длительный постельный режим, длительное неподвижное сидение, возраст, варикозная болезнь ВНК
Диагностика: д-димер >500 мкг/л, Эхо-КГ и ЭКГ-признаки перегрузки правых отделов сердца, УЗИ вен НК, ангиография, КТ
Лечение: нефракционированный гепарин 10000 ЕД в/в болюсно, затем со скоростьб 18 ЕД/кг/мин, вазопрессоры (добутамин, допамин, норадреналин), осторожно с инфузионной терапией (!!!нагрузка на сердце), оксигенотерапия, тромболизис, при неэффективности терапии – хирургическая эмболэктомия, чрескожная катетерная эмболэктомия, фрагментация тромба.
Спонтанный пневмоторакс
- спадение легких, при котором боль в груди сопровождается одышкой, тахикардией и слабостью
Виды: первичный (возникает без видимой причины) и вторичный (на фоне патологии легких, инфекций, системных заболеваний, эндометриоза и РДСВ у больных на ИВЛ)
Клиника: боль в грудной клетке на стороне поражения, часто иррадиирует в плечо, одышка, сухой кашель, мб изменение тембра голоса, затруднение при глотании, девиация трахеи, увеличение шеи, грудной клетки, растяжение шейных вен, цианоз, мб симптомы острой кровопотери: слабость, головокружение, холодный пот, ортостатический коллапс; сердцебиение, аритмия, тахикардия, гипотензия; мб лихорадка и интоксикация (при инфекционном генезе)
При физикальном обследовании:
- отставание половины грудной клетки при дыхании
- расширение межреберных промежутков
- тимпанический перкуторный звук
- ослабление дыхания вплоть до отсутствия на стороне поражения
- голосовое дрожание ослаблено на стороне поражения
Лечение: экстренная госпитализация в торакальную хирургию или хирургический стационар→плевральная пункция→ дренирование плевральной полости
Осложнения: ДН, эмфизема легких, пневмомедиастинум, гемопневмоторакс, гидропневмоторакс, пиопневмоторакс, напряженный пневмоторакс (смещается средостение), плеврит, эмпиема плевры
Разрыв пищевода/синдром Бурхаве
- спонтанный разрыв всех слоев стенки пищевода, сопровождающийся резкой болью в груди и/или надчревной области, иррадиирующей в спину, а также расстройством глотания, рвотой, затруднением дыхания и развитием шока.
Чаще у мужиков >50 лет, при злоупотреблении алкоголем.
Причины: интенсивная рвота и натуживание при дефекации, интенсивном кашле, родах, приступе эпилепсии.
Предрасполагающие факторы: лекарственный эзофагит, пептическая язва пищевода на фоне ГЭРБ, инфекционные язвы у больных СПИДом.
Триада Маклера: рвота съеденной пищей, иногда с примесью крови,- подкожная эмфизема в шейно-грудной области, сильная режущая боль в грудной клетке, возникает внезапно, в момент приступа рвоты, может иррадиировать в левое плечо/левую поясничную область, усиливается при глотании
Диагностика: КТ
Лечение: оперативное
- осложнение, возникающее при болезни Грейвса/Базедовой болезни или других заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом.
Может развиваться и без запредельного повышения уровня тиреоидных гормонов в крови.
Причины: острые инфекции, оперативные вмешательства, терапия радиоактивным йодом на фоне выраженного тиреотоксикоза, отмена тиреостатической терапии, введение пациенту контрастного йодсодержащего препарата.
Клиника – утяжеление симптомов тиреотоксикоза: гипертермия, спутанность сознания, тошнота, рвота, мб диарея, синусовая тахикардия >120 уд/мин, мерцательная аритмия, высокое пульсовое давление с последующей гипотонией, ОСН, РДСВ, гиперпигментация кожи (на фоне относительной надпочечниковой недостаточности), желтушность кожных покровов (токсический гепатоз), в крови: лейкоцитоз, умеренная гиперкальциемия, повышение щелочной фосфатазы + снижение ТТГ и повышение Т4 и/или Т3
Лечение:
- пропилтиоурацил внутрь 200-300 мг каждые 6 часов
- бета-блокаторы
- ГКС преднизолон 60 мг/сут
- дезинтоксикация (физраствор, 10% глюкоза) под контролем гемодинамики
- плазмаферез
Экзаменационный билет №9
Этиология
Первичные ДЖВП - функциональное изменение желчевыведения из-за нарушения нейрогуморальных регуляторных механизмов, эндокринных нарушений, аллергических реакций, неврозов. Вторичные ДЖВП –возн. рефлекторно при некоторых заболеваниях по типу висцеро-висцеральных рефлекторных связей( вирусный гепатит, дизентерия, токсикоинфекция).
Классификация
типы:
1) гипермоторную, характеризующуюся гипертонией, гиперкенезией;
2) гипомоторную, характеризующуюся гипотонией, гипокенезией;
3) смешанную.
Клиника
• Иррадиирует в правые плечо, лопатку, ключицу, правую половину шеи , эпигастрий
Гипокинетическая форма дискинезии ЖВП
• Боль в правом подреберье, не сильная, но длительная, тупая, распирающая, ноющая, периодическая
• Боли провоцируются нарушением диеты
• Подташнивание, горечь во рту, метеоризм, неустойчивый стул (то запор, то диарея), иногда – рвота желчью.
• Чаще у старых
Гиперкинетическая форма дискинезии ЖВП
• Приступы кратковременные и редко больше 1 часа
• боли приступообразног характер (схваткообразные, колющие, режущие
• Боли провоцируются стрессом, нарушением диеты , часто связаны с менструальным циклом( тонус ЖП повышен)
• Чаще у молодых
Диагностика
При обострении хронического холецистита:
-точка Маккензи, пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой
-точка Боаса, по паравертебральной линии справа на уровне X-XI грудных позвонков
симптомы раздражения ЖП
• симптом Кера – локальная болезненность при глубокой пальпации в зоне ЖП
• симптом Лепене – локальная перкуторная болезненность в зоне ЖП ниже правой реберной дуги на высоте вдоха
• симптом Ортнера- Грекова – болезненность в ЖП при ударе ребром ладони по краю правой реберной дуги
+1) фракционное, дуоденальное зондирование;
+2) эхохолецистографию (УЗИ);
+3) МРТ
+4) КТ
Лечение