Диагноз или обоснованное предположение о наличии острого живота являются основанием для немедленного направления больного в хирургический стационар машиной скорой помощи в положении лежа на носилках.
При интенсивном болевом синдроме возможно внутримышечное введение спазмолитиков (раствор папаверина гидрохлорида 2% - 2 мл). При рвоте показана установка желудочного зонда.
Билет №7
ХГ - длительно текущее рецидивирующее воспалительное поражение слизистой оболочки желудка со структурной перестройкой и нарушением функций (секреторной (кислото - и пепсино-образующей), моторной и инкреторной (синтез гастроинтестинальных гормонов).
Классификация:
1) Неатрофический/тип В/гиперсекреторный ( вызывает Helicobacter pylori)
2)Атрофический,аутоиммунный/тип А/ассоциированный с В12-дефицитной анемией и пониженной секрецией (вызван иммунными нарушениями)
3)Атрофический,мультифокальный/смешанный А и В (Helicobacter pylori, нарушения питания, патологические факторы среды, алкоголь и курение)ц2
4)Особые формы: химический/тип С (химические раздражители, желчь (ДГР), приём НПВС), радиационный, лимфоцитарный, гранулематозный, эозинофильный, другие инфекции, гигантский гипертрофический
Факторы риска:
1) Химические: курение, алкоголь, газировки, неправильный режим и характер питания
2) Физические: прием слишком горячей пищи
3) Механические: грубая пища, плохое пережевывание
Патогенез:
Действие этиологических факторов → функциональные расстройства секреции и моторики (гиперсекреция HCl, нарушение соотношения компонентов желудочного сока) → подавление желудочной секреции → повреждение эпителия → нарушение физиологической регенерации (пролиферация>дифференциция)
Уменьшается количество функционирующих желез и происходит их перестройка (кишечная метаплазия) → еще больше снижается синтез HCl
Развивается клеточная инфильтрация слизистой → неспецифическое воспаление
Гастрит А: действие аутоантител на слизистую желудка → повреждение и атрофия → снижение секреторной функции (выработки HCl) → усиление выработки гастрина → стимуляция оставшихся желез к выработке HCl → перенапряжение и гибель желез.
Гастрит В: заражение HP фекально-оральным, контактным или контактно-бытовым путем → хеликобактер проникает в слой слизи → размножается → уходит в подслизистый слой → адгезия на поверхности эпителиоцитов → действие факторов патогенности (муциназа, уреаза – расщепляет мочевину на воду и аммиак → защелачивание среды → не работают ферменты, усиливается желудочная секреция, каталаза, протеаза, фосфолипаза А) → повреждение клеток, атрофия и нарушение микроциркуляции
Гастрит С: НПВС ингибирует ЦОГ 1 в желудке → снижается выработка простагландинов, бикарбонатов и слизи (факторов защиты) → усиливается влияние факторов агрессии
Клиника:
1) Синдром желудочной диспепсии: тяжесть, чувство давления или полноты в эпигастрии, появляется и усиливается во время еды или вскоре после нее, отрыжка кислым или гнилостная, срыгивание, тошнота, изжога, неприятный вкус во рту.
2) Синдром кишечной диспепсии: запоры, послабление или неустойчивый стул, метеоризм, урчание.
3) Астеновегетативный синдром: слабость, раздражительность, кардиалгии, гипотония.
4) Демпинг-синдром – ускоренное прохождение пищи в кишечник (после резекции желудка по Бильрот 2, ваготомии с антрумэктомией): внезапная слабость во время еды или после, неустойчивый стул, икота, головокружение, тахикардия, одышка, парастезии, полиурия
5) Клиника В12-дефицитной анемии: слабость, повышенная утомляемость, боль и жжение во рту, бледность, гиперглоссия, афтозный стоматит, парестезии
6) Язвенноподобный синдром: голодные боли, которые проходят после приема пищи.
Диагностика: ФГДС+биопсия, уреазный тест HP, дыхательный тест на HP с меченым углеродом в мочевине, желудочное зондирование и pH-метрия, копрограмма, анализ кала на антиген HP, пепсин и пепсиноген в крови
Лечение:
1) Щадящая диета, нельзя кофе, шоколад, алкоголь и газировки
2) ИПП при гиперсекреции (1 поколение – омепразол 20 мг 2 раза в сут, лансопразол 15-30 мг в сут, 2 поколение – пантопразол, рабепразол 20 мг в сут, эзомепразол 20-40 мг в сут (меньше побочек))
3) Н2-блокаторы: циметидин, ранитидин 150 мг 2 раза в сут, фамотидин 20 мг 2 раза в сут
4) Невсасывающиеся антациды – принимают за 1-2ч после еды или за 30 мин до еды и на ночь (1 поколение – фосфалюгель, 2 поколение – маалокс, алмагель, 3 поколение – гевискон, топалкан)
5) Холинолитики (атропина сульфат, гастроцепин 25-50 мг/сут внутрь утром и вечером за 30 мин до еды)
6) Прокинетики (домеридон 10 мг 3 раза в день за 30 мин до еды 2-3 недели)
7) Эрадикация HP:
Тройная терапия на 14 дней - Кларитромицин 500 мг 2/сут + Амоксициллин 1000 мг 2 р/сут + ИПП 20 мг 2 р/сут
Квадритерапия на 10 дней- ИПП 20 мг 2 р/сут+тетрациклин 500 мг 4 р/сут+метронидазол 500 мг 3 р/сут+висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 р/сут
Удушье – внезапно возникающее чувство нехватки воздуха (приступообразная одышка).
Сопутствующие симптомы: стридор (опухоли и инородные тела трахеи), загрудинные боли или боли в предсердечной области (ТЭЛА, ИМ, расслоение аневризмы, тампонада), плевральная боль (ТЭЛА, коллапс доли, пневмония, плеврит), мокрота (бронхоэктазы, хр.бронхит, БА, пневмония, ЛЖСН), кровохарканье (ТЭЛА, васкулит, хр.бронхит, опухоль), общая слабость+бульбарная симптоматика (патологии мотонейронов, миастении)
БА
- гетерогенное заболевание, которое характеризуется наличием хронического воспаления дыхательных путей и развивается вследствие обратимой бронхообструкции.
Клининка:
- дистанционные свистящие сухие хрипы на выдохе
- приступообразный кашель
- экспираторная одышка, выдох затруднен и удлинен
- приступ развивается при физнагрузке, воздействии аллергенов и холодного воздуха, чаще в ночное время
Объективно: тахипноэ, коробочный перкуторный звук, вовлечение вспомогательной мускулатуры в дыхание, вынужденное положение с фиксацией плечевого пояса, симметричное вздутие грудной клетки, втяжение межреберий, выбухание над- и подключичных ямок, при аускультации ослабление дыхания вплоть до немого легкого, сухие свистящие хрипы на выдохе, тахикардия и повышение АД
Лечение:
-ингаляции короткодействующих бета-2- агонистов через небулайзер (сальбутамол, фенотерол): 2,5 мг 3 ингаляции в 1 ч каждые 20 мин → каждый час до значимого улучшения состояния → каждые 4-5 часов
- можно использовать комбинированные препараты (фенотерол+ипратропия бромид) – беродуал
- системные ГКС: преднизолон 40-50 мг/сут однократно 5-7 дней
- ИВЛ при неэффективности терапии
ОСН (сердечная астма, отек легких)
Причины: ОКС, ФП и ЖТ, резкое повышение АД, ТЭЛА, нарушение диеты с ограничением соли и жидкости/нарушение терапии, обострение ХОБЛ, кардиомиопатии и др.
Клиника:
- симптомы застоя в МКК: одышка ночью, ортопноэ, влажные мелкопузырчатые хрипы и крепитация на вдохе, розовая пенистая мокрота
- симптомы гипоперфузии: холодный пот, холодные конечности, цианоз носогубного треугольника, спутанность сознания и головокружение, олигоурия, низкое пульсовое давление
Диагностика: натрийуретический пептид в плазме крови, 12-электродное ЭКГ, рентген (застой в легких, перегрузка правых отделов сердца), сердечные тропонины, б/х со всеми показателями, Эхо-КГ, пульсоксиметрия, КЩС крови
Лечение:
- опустить ножной конец кровати
- оксигенотерапия
- нитраты в/в капельно очень медленно до снижения АД на 10% у нормотоников и на 30% у гипертоника (но не ниже 90 мм рт ст!!!!)
- фуросемид 1 мг/кг в/в
- морфин в/в 3,3 мг 3 раза каждые 7 мин до 10 мг (1 амп на 10 мл физраствора) или при гипотонии 2 мг 5 раз каждый 7 мин до 10 мг
- при гипотонии вазопрессоры (норадреналин 2-16 мкг/мин (АД<70), допамин 2,5-20 мкг/кг/мин (АД 70-90), добутамин в той же дозе (АД >90)
Обструкция дыхательных путей
Инородное тело гортани: острое и бурное начало, выраженный стридор, инспираторная одышка, цианоз, приступообразный коклюшеподобный кашель, осиплость голоса или афония
Инородное тело трахеи: длительный приступообразный лающий кашель, симптом хлопания при баллотировании инородного тела в трахее, коробочный звук на всей поверхностью, равномерное ослабление дыхания с обеих сторон
Инородное тело бронхов: кратковременное апноэ от нескольких секунд до нескольких минут, инспираторная одышка, сильное беспокойство, повторные приступы кашля, цианоз, рвота
Диагностика: ларингоскопия, трахеоскопия, ренгтен, бронхоскопия
Лечение: удар между лопаток или прием Хеймлиха, при нарастании ДН конико-/трахеостомия, операция
Отек Квинке
- локальный отек кожи и ПЖК в области губ, щек, век, мошонки, кистей и стоп, суставов, слизистой гортани или ЖКТ
Виды: наследственный, приобретенный, аллергический, на фоне приема ЛС, идиопатический
Клиника: внезапное начало, сначала появляется отек губ и увеличение языка (не помещается во рту), отек мягкого неба и миндалин, затем отек гортани (удушье, кашель, стридор, осиплость голоса)
Лечение:
- адреналин 0,1% в/м (в среднюю треть наружной поверхности бедра) 0,3-0,5 мл (взр) и 0,01 мг/кг=0,1-0,3 мл (дет) каждые 10-15 минут до наступления эффекта
- ГКС в/в или в/м или вылить под язык: преднизолон 60-150 мг, дексаметазон 8-32 мг
- антигистаминные + Н2-блокаторы (фамотидин, ранитидин)