• Не в группе высокого риска: дальнейшая оценка других причин боли в груди
• Группа повышенного риска: визуализация аорты срочно
Диагностика при расслоении аневризмы аорты
•R-графия: наличие аневризмы, плевральный выпот, пульсация расширяющейся аорты
•ЭхоКГ: состояние поражённой аорты, отслаивающийся лоскуток, истинные и ложные
канальцы, распространённость поражения
•МРТ и КТ только при стабильном состоянии пациента •Аортография
Неотложная помощь при расслаивающей аневризме аорты
• Только бригада скорой помощи
• Обезболивание: морфин внутривенно
• При гипотонии САД <90 мм рт. ст. - допамин
• При гипертензии:
1. нитроглицерин и нитропруссид Na для быстрого понижения АД
2. β-блокаторы, чтобы быстро снизить сократимость миокарда
3. лаетолол: 10 мг в/в на протяжении 2 мин, 20-80 мг до достижения 300 мг каждые 10 мин
4. верапамил или дилтиазем, если противопоказаны
ТЭЛА
Одышка преобладает в клинической картине ТЭЛА
• Инспираторная
• Не облегчается сидя, если нет сопутствующей левожелудочковой СН
• Нет дистанционных хрипов, если нет ХОБЛ
• Аускультативно возможны сухие хрипы
• Не участвуют в дыхании вспомогательные мышцы
При возникновении внезапной одышки, не зависящей от положения тела, с артериально
гипотензией, в 1-ю очередь следует подумать о ТЭЛА, особенно у пациентов с
повышенным риском ТЭ
Факторы риска:
- сильные: перелом бедра или голени, замена тазобедренного или коленного сустава,
большая операция, большая травма, повреждение спинного мозга
- Промежуточные: центральный венозный катетер, химиотерапия, тэла в прошлом,
инсульт с параличами, онкология, гормональная Заместительная терапия и др
- Слабые: постельный режим более 3 дней; возраст, ожирение, варикозные Вены и др
диагностики ТЭЛА
• К чувствительным и специфичным методам диагностики относятся:
Определение D-димера ЭхоКГ
Компьютерная томография
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия
Ангиография,
Методы диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей: ультрасонография, КТ- венография
ЭхоКГ - один из первоочередных методов диагностики для пациентов высокого риска
• У нестабильных пациентов, которым невозможно провести КТ или сцинтиграфию, положительные результаты ЭхоКГ могут расцениваться как непрямое доказательство
ТЭЛА и позволяют немедленно начать специфическое лечение
ТЭЛА: пациенты высокого риска
• 1. Немедленно должна быть начата антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином (I, A)
• 2. Для профилактики прогрессирования ПЖ недостаточности устранить системную гипотензию. С этой целью рекомендуются вазопрессивные препараты (I, C)
• У пациентов с низким СВ и нормальным АД могут быть использованы добутамин и допамин (IIa, B)
• 3. Не рекомендована агрессивная инфузионная терапия (III, B)
• 4. Пациентам с гипоксемией необходимо проведение оксигенотерапии (I, C).
• 5. У пациентов с ТЭЛА, сопровождающейся кардиогенным шоком и/или артериальной гипотензией, показана тромболитическая терапия (I, A)
• 6. Если ТЛТ абсолютно противопоказана или оказалась неэффективной, альтернативным методом реперфузии является хирургическая эмболэктомия (I, C)
• 7. Если тромболизис абсолютно противопоказан или оказался неэффективным, в качестве альтернативного метода реперфузии может рассматриваться также чрескожная катетерная эмболэктомия или фрагментация тромба (IIа, C)
ТЭЛА: пациенты умеренного или низкого риска
• 1. АК терапия должна быть начата немедленно, еще в процессе диагностики, не дожидаясь окончательного подтверждения диагноза (I, С)
• 2. Параллельно с парентеральными АК желательно начать лечение варфарином (целевое МНО 2-3) (класс I, В)
• 3. Для большинства пациентов в качестве предпочтительного АК рекомендуется препарат группы НМГ или фондапаринукс (I, A)
• У больных с высоким риском геморрагических осложнений и при тяжелой почечной
дисфункции для стартовой АК терапии показан НФГ с АЧТВ в 1,5-2,5 раза выше нормы (I,
Пневмоторакс (спадение легкого) при котором боль в груди сопровождается одышкой, учащенным дыханием и
сердцебиением, головокружением, слабостью
• Симптомы определяются размером и скоростью проникновения в плевральную полость воздуха
Первичный пневмоторакс
• Пневмоторакс, встречающийся без очевидных причин у прежде здоровых индивидуумов
• Вызванный первичной буллезной эмфиземой легких
• Вызванный первичной диффузной эмфиземой легких • Вызванный отрывом плевральной спайки
Вторичный пневмоторакс
• Пневмоторакс, возникающий на фоне имеющейся прогрессирующей легочной патологии
• Вызванный болезнью дыхательных путей
• Вызванный интерстициальной болезнью легких
• Вызванный системным заболеванием
• Катамениальный (рецидивирующий, связанный с месячными и возникающий в течение суток до их начала или в последующие 72 ч)
• При РДСВ у больных на ИВЛ
Осложнения пневмоторакса
• Напряженный
• Дыхательная недостаточность
• Эмфизема мягких тканей
• Пневмомедиастинум
• Гемо-пневмоторакс
• Гидро-пневмоторакс
• Пио-пневмоторакс
Клиника спонтанного пневмоторакса
1. Боль в грудной клетке на стороне пневмоторакса, часто иррадиирущая в плечо
2. Одышка
3. Сухой кашель
Редкие жалобы - обычно при осложненных формах
• Изменение тембра голоса
• Затруднение при глотании
• Увеличение в размерах шеи, грудной клетки при пневмомедиастинуме и подкожной эмфиземе
• При гемо-пневмотораксе – симптомы острой кровопотери: слабость, головокружение, ортостатический коллапс
• При напряженном ПТ – с\б, перебои в работе сердца (аритмия)
• Поздние осложнения пневмоторакса (плеврит, эмпиема) - интоксикация и лихорадка осмотр
• Отставание в дыхании половины грудной клетки • Расширение межреберных промежутков
• Тимпанический тон при перкуссии
• Ослабление дыхания
• Ослабление голосового дрожания на стороне пневмоторакса
Экстренная помощь
• Все больные с пневмотораксом должны быть экстренно госпитализированы торакальные хирургические стационары
• При невозможности - в экстренные хирургические
• Цели лечения спонтанного пневмоторакса:
• расправление легкого
• прекращение поступления воздуха в плевральную полость
• предотвращение рецидивов заболевания
Экстренная хирургическая помощь
• При спонтанном пневмотораксе должна быть направлена, прежде всего, на декомпрессию плевральной полости и предотвращение нарушений дыхания и
кровообращения, и лишь затем, на выполнение радикальной операции
Плевральная пункция
• Показана пациентам моложе 50 лет при 1-м эпизоде СП объемом 15 – 30% без выраженного диспноэ
• Пункцию производят при помощи иглы или, предпочтительнее, тонкого стилет- катетера
• Типичным местом для пункции является II м\р по среднеключичной линии или III – IV м\р
по средней подмышечной лини
• Точку пункции следует определять только после полипозиционного R- иссл. или УЗ-иссл.,
которое позволяет уточнить локализацию спаек и наибольших скоплений воздуха
• Если после плевральной пункции легкое не расправилось, рекомендуется дренирование плевральной полости
Напряженный спонтанный пневмоторакс
• Нельзя откладывать терапию, ожидая R- подтверждения
• Напряжённый пневмоторакс: боль в груди, нехватка воздуха, одышка, тахикардия,
гипотензия, девиация трахеи, отсутствие дыхания, с одной стороны, растяжение шейных вен и цианоз
• Тимпанический звук при перкуссии и отсутствие дыхания над поражённой половиной грудной клетки
Дренирование плевральной полости
• Показано при неэффективности плевральной пункции
• при большом СП
• при вторичном СП
• больным с ДН
• пациентам старше 50 лет
• Дренаж должен быть установлен в точке, выбранной по результатам R-исследования
• Способы - стилетный и троакарный, дренаж по проводнику (методика Сельдингера)
Синдром Бурхаве (спонтанный разрыв пищевода, апоплексия пищевода, «банкетный пищевод»)
Спонтанный разрыв всех слоёв стенки пищевода, сопровождающийся резкой болью в груди и (или) в надчревной области, иррадиирующей в спину
• Характерны расстройство глотания, рвота, затруднённое дыхание, развитие шока
• В связи с высокой летальностью и значительной трудностью диагностики верный
диагноз часто устанавливается лишь посмертно при аутопсии
причины
• Интенсивная рвота
• Натуживание при дефекации,
интенсивном кашле, родах, приступе эпилепсии
• Предрасполагающие моменты: лекарственный эзофагит, пептическая язва пищевода нафоне гастро- эзофагеальной рефлюксной болезни, инфекционные язвы у больных СПИДом
Классическая картина синдрома Бурхаве: триада Маклера
1. Рвота съеденной пищей, иногда примесь крови
2. Подкожная эмфизема в шейно-грудной области —30 %
3. Сильная режущая боль в грудной клетке, внезапно возникающая в момент приступа
рвоты, может иррадиировать в левое плечо и левую поясничную область и нарастает при
глотании
Синдром Бурхаве
•Диагноз: КТ органов грудной клетки •Лечение: оперативное
Панические атаки
• Боли в грудной клетке с внезапным началом
• Тахикардия, головокружение, тошнота, одышка, страх (включая страх смерти) и эмоциональное напряжение
• Часто симптомы депрессии
• Высокая вероятность функционального расстройства, с сердечно-сосудистыми симптомами
• • Неоднократные визиты к врачу с неспецифическими вегетативными симптомами, такими как сердцебиение, тахикардия или необычные ощущения в груди, такие как жжение или боль
• • Интенсивное тревожное беспокойство по поводу сердечных симптомов, без уверенности в отрицательных результатах тестов или объяснений врачей
• • Никакого адекватного соматического объяснения симптомов
Паническая атака характеризуется всеми следующими признаками:
1) это дискретный эпизод интенсивного страха или дискомфорта;
2) она начинается внезапно;
3) она достигает максимума в течение нескольких минут и длится по меньшей мере несколько минут
4) должны присутствовать минимум 4 симптома из числа нижеперечисленных
Вегетативные симптомы
а) усиленное или учащенное сердцебиение;
б) потливость;
в) дрожание или тремор;
г) сухость во рту (не обусловленная приёмом препаратов или дегидратацией);
Симптомы, относящиеся к груди и животу
д) затруднения в дыхании;
е) чувство удушья; ком в горле
ж) боли или дискомфорт в груди;
з) тошнота или абдоминальный дистресс (жжение в желудке);
Симптомы, относящиеся к психическому состоянию
и) чувство головокружения, неустойчивости, обморочности;
к) ощущение, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное Я отдалилось
или "находится не здесь" (деперсонализация);
л) страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти; м) страх умереть;
Общие симптомы панической атаки
н) приливы или чувство озноба;
о) онемение или ощущение покалывания.
Тактика ведения пациента с паническими атаками
• Традиционная последовательная работа (сначала исключить соматическое заболевание,
а затем оценить возможное психосоматическое расстройство) является устаревшей и
может усугубить соматизацию пациента
• Неадекватное общение в условиях экстренной помощи часто приводит к ненужной драматизации; хорошая коммуникация является предпосылкой для успеха лечения
• • Такие заявления, как «Мы не нашли ничего плохого» просто увеличивает вероятность симптомов
• • В противоположность этому, пациенты успокаиваются, когда говорят, что
неурегулированный стресс часто приводит к физическим нарушениям, таким как боль в груди, и что эти нарушения не опасны для жизни
Купирование панической атаки
• Контроль дыхания:
• Замедление ритма до 4 в минуту с контролем секундной стрелки
• Диафрагмальное дыхание • «Дыхание в пакет»
Гастроэнтерологические причины острой боли в груди
• 60% - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
• 20% нарушения моторики пищевода, включая спазм или ахалазию пищевода
• Кардиальная маска ГЭРБ
• • Боли, локализованные за грудиной, с иррадиацией в
• спину, в челюсть, левую руку
• • Характер - сжимающие, давящие, жгучие боли, раздирающие, монотонные
• • Длительность от 1-3 до 20 мин и до суток
• • Провоцирующий фактор - переедание, употребление острой, кислой пищи, пряностей
Пищеводные симптомы при ГЭРБ
• отрыжка кислым
• отрыжка воздухом
• икота, рвота
• чувство раннего насыщения, тяжесть в животе после еды • метеоризм
• дисфагия
Боли купируются изменением положения тела,приемом антацидов и антисекреторных препаратов
• Часто сочетаются с проявлениями ВД на фоне регургитации — тахиаритмией, нарушением проводимости, одышкой, потливостью, чувством жара или озноба, эмоциональной лабильностью
Методы диагностики ГЭРБ
• клинический
• эндоскопический
• внутрипищеводная рН-метрия
• манометрия пищевода
• рентгенологический
• желудочно-пищеводная сцинтиграфия • УЗИ
Синдром Титце
Относительно редкое состояние
Доброкачественный обратимый болезненный отек II (в 60% случаев) или III реберных хрящей
В 80% - одностороннее поражение
Боль локализована, может иррадиировать по всей передней поверхности грудной стенки, в плечо и шею
Заболевание развивается в молодом или детском возрасте
Причины неизвестны, у большинства пациентов в анамнезе ОРВИ, сильный кашель, тяжелая физическая нагрузка
Реберно-грудинный синдром
Одна из наиболее частых причин болей в грудной клетке Пальпация в 90% выявляет
множественные зоны болезненности
Наиболее часто поражаются хрящи II и V ребер
Боль обычно усиливается при движениях грудной клетки.
Заболевание чаще встречается у женщин после 40 лет, его патогенез неизвестен
Для дифф. диагностики с ИБС блокады м\р нервов с введением местных анестетиков по
задней подмышечной линии, приносящие пациентам выраженное облегчение