Анемия – это патологическое состояние организма, при котором наблюдается снижение количества Hb и эритроцитов ниже нижних границ нормы.
Классификация анемий патогенетическая
• 1. Анемии вследствие кровопотери
(постгеморрагические)
• 1.1 Острая постгеморрагическая анемия
• 1.2 Хроническая постгеморрагическая анемия.
• 2. Анемии вследствие нарушения образования
эритроцитов и гемоглобина
• 2.1 Железодефицитная анемия
• 2.2 Железо-перераспределительная анемия (нарушение
реутилизации железа)
• 2.3 Железо-насыщенная (сидероахрестическая) анемия
связанная с нарушением синтеза гема
• 2.4 Мегалобластные анемии, связанные с
нарушением синтеза ДНК
• 2.4.1 В12- и фолиеводефицитные анемии
• 2.4.2 Мегалобластные анемии, обусловленные
наследственным дефицитом ферментов,
участвующих в синтезе пуриновых и
пиримидиновых оснований
• 2.4.3 В12-ахрестическая анемия
• 2.5 Гипопролиферативные анемии
• 2.6 Анемии, связанные с костномозговой недостаточностью
• 2.6.1. Гипопластическая (апластическая) анемия
• 2.6.2. Рефрактивная анемия при миелодиспластическом
синдроме
• 2.7. Метапластические анемии
• 2.7.1. Анемия при гемобластозах
• 2.7.2. Анемия при метастазах рака в костный мозг
• 3. Анемии вследствие усиленного кроверазрушения
(гемолитические)
• 3.1 Наследственные
• 3.1.1 Связанные с нарушением структуры мембраны
эритроцитов (микросфероцитарная анемия Минковского -
Шаффара, овалоцитоз, акантоцитоз)
• 3.1.2 Связанные с дефицитом энзимов в эритроцитах
• 3.1.3 Связанные с нарушением синтеза гемоглобина
(серповидноклеточная анемия, гемоглобинозы, талассемия)
• 3.2 Приобретенные
• 3.2.1 Аутоиммунные
• 3.2.2 Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
• 3.2.3 Лекарственные
• 3.2.4 Травматические и микроангиопатические
3.2.5 Вследствие отравления гемолитическими
ядами и бактериальными токсинам
• 4. Анемии смешанные
Классификация анемий морфологическая
• Макроцитарная анемия (MCV > 100 фл, d эритр >8 мкм)
• В12-дефицитная, фолиеводефицитная анемия, эритромиелоз,
миелодиспластический синдром.
• Микроцитарная анемия (MCV < 80 фл, d эритр< 6,5 мкм)
• наследственный микросфероцитоз, талассемия,
железодефицитная анемия
• Нормоцитарная анемия (MCV 81 – 99 фл, d эритр 7,2 – 7,5
мкм)
• гипопластическая, гемолитические анемии, анемии хронических
заболеваний, анемия при миелодисплазии
Классификация по данным ЦП:
• Гипохромная анемия
ЦП < 0,85 (по некоторым источникам ниже 0,8):
– железодефицитная анемия
(анемия беременных, постменструальная,
алиментарная - детская)
– Железо-перераспределительная
– талассемия
Нормохромная анемия
ЦП 0,85—1,05:
– гемолитические анемии (когда скорость разрушения
эритроцитов превышает скорость их продукции)
– острая постгеморрагическая (как результат потери крови
вследствие кровотечения или кровоизлияния)
– неопластические заболевания костного мозга
– апластические анемии
– внекостномозговые опухоли
– анемии вследствие снижения выработки эритропоэтина
Гиперхромная анемия
ЦП > 1,1:
– витамин B12-дефицитная анемия
– фолиево-дефицитная анемия
–миелодиспластический синдром
Cиндром анемической гипоксии:
• общая слабость
• снижение работоспособности
• головокружение
• шум в ушах
• мелькание мушек перед глазами
• сердцебиение
• одышка при физической нагрузке
• обморочные состояния
• снижение памяти
• сонливость
Тесты для постановки диагноза:
• количество эритроцитов 4,3-5,7·1012/л
• ЦП или среднее содержание Hb в эритроците (МСН) - 27—31 пг
• Ретикулоциты 2 до 10 %о или от 0,2 до 1,0 %.
• Le с подсчетом формулы крови; 4—9·109
/л
• Тромбоциты 180-320 109
/л;
• Fe в сыворотке: Ж 8,95 — 30,43, М 11,64 — 30,43 мкмоль/л
• Общая железо-связывающая способность - 45,3 - 77,1 мкмоль/л;
• Ферритин сыворотки крови Ж 10-150, М 28-370 нг\мл
• Пункция костного мозга
ЖДА: Сидеропенический синдром характеризуется следующими проявлениями: извращение вкусовых пристрастий, тяга к поеданию мела, глины, сырого мяса и т. п.;
искажения обоняния, желание нюхать краску, бытовую химию, вещества с резким запахом (ацетон, бензин, стиральный порошок и т. п.);
ломкость, сухость волосяного покрова, отсутствие блеска;
белые пятна на ногтевых пластинах рук;
сухая кожа, шелушение;
бледность кожных покровов, иногда – голубизна склер;
наличие хейлитов (трещин, «заед») в уголках губ
Лечение:
• Этапы:
• Купирование анемии - восстановление нормального уровня
гемоглобина: 1,5-2 месяца 120-150 мг/сутки.
• Терапия насыщения – восстановление запасов железа: 3-6
месяцев 40-60 мг/сутки.
• Поддерживающая терапия – сохранение нормального
уровня всех фондов железа:
• при гиперполименорее 6-7 дней после окончания
менструации
• при кровотечении из ЖКТ курсы по 1,5-2 месяца 2-3 раза в год
40-60 мг/сутки
Препараты: Ферлатум 15 мл внутрь 2 р/сут
Ферижект 2-10 мл в/в
B12 дефиц. Анемия:
Гастроэнтерологический
синдром
• снижение аппетита
• ощущение тяжести, полноты в подложечной области
• боль и жжение в языке , области десен, губ, иногда
прямой кишки
• атрофия слизистой оболочки пищевода, желудка,
кишечника
• анацидное состояние
• гепатомегалия
•Гладкий, лакированный язык с
атрофированными сосочками,
потрескавшийся (Гюнтеровский глоссит), с
участками воспаления, иногда с
изъязвлениями
• Афтозный стоматит
• Болезненность при пальпации
эпигастральной области
Синдром нейропсихических
расстройств
• Фуникулярный миелоз:
• поражение задних столбов спинного мозга:
нарушение глубокой, вибрационной,
проприоцептивной чувствительности
• снижение сухожильных рефлексов
• атрофия мышц нижних конечностей
• нарушение функции тазовых органов
(недержание мочи и кала)
• поражение боковых столбов спинного мозга:
нижний спастический парапарез
• повышение сухожильных рефлексов
• повышение тонуса мышц нижних конечностей
• нарушение функции тазовых органов
(задержка мочеиспускания и дефекации) • Слабость в ногах;
• Ощущение ползания мурашек, онемение ног;
• Отсутствие чувства опоры под ногами при ходьбе;
• Недержание или, наоборот, задержка мочеиспускания и
дефекации;
• Редко жалобы, связанные с нарушением функции
верхних конечностей, слуха, обоняния, психическими
расстройствами
Лечение Б12ДА: • Парентеральное введение витамина В12,(средтяж:1000мкг/нед 8нед; тяж:200-500мкг/сутк 4-6 нед)
• Нейтрализация антител к гастромукопротеину и
комплексу «гастромукопротеин+витамин В12»
Боли в груди: основные причины
• заболевания сердца и крупных сосудов: стенокардия, ОИМ, расслоение аневризмы аорты, перикардит
• заболевания легких: ТЭЛА, спонтанный пневмоторакс, плеврит
• заболевания пищевода: разрыв пищевода, холецисто-кардиальный синдром, ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь), эзофагит, спазм пищевода, рак пищевода, язвенная болезнь
• заболевания позвоночника и грудной клетки: воспаление реберных хрящей в области соединения с грудиной (болезнь Титце), синдром передней грудной стенки, остеохондроз шейного и грудного отдела позвоночника
• заболевания нервов: опоясывающий лишай, межреберная невралгия
• вегетативная нервная система: панические атаки
Критерии опасного для жизни заболевания у пациентов с болью в груди
• Клинические данные:
• нарушение сознания
• респираторная недостаточность (SpO 2 <90%)
• систолическое АД ≤90 мм рт. ст. или ≥ 220 мм рт.ст.
• тахикардия или брадикардия (ЧСС> 100 / мин или <60 / мин) • бледность, потоотделение
• боль не реагирует на медикаменты
• Если ≥ 1 критериев, у пациента может быть опасное для жизни заболевание
Острый коронарный синдром
• Пациенты с ИМпST могут быть немедленно идентифицированы по ЭКГ
• ОКС без повышения ST:
1. ИМбп ST
2. Нестабильная стенокардия
• Дополнительно оценивают с помощью сердечного тропонина T (hs-cTnT) или тропонина I (hs-cTnI
Марбургский критерий оценки вероятности сердечного происхождения боли (по 1 баллу)
•Возраст / пол (мужчины ≥ 55 лет и женщины ≥ 65 лет) •Известное сосудистое заболевание
•Симптомы вызваны физическими упражнениями
•Боль не может быть вызвана пальпацией
•Пациент подозревает, что причиной является сердечная болезнь
Сумма баллов. Вероятность ИБС
0-1 <1% (очень низкая)
2. 5% (низкий)
3 25% (промежуточный)
4-5. 65% (высокий)
Клинические симптомы, указывающие на ОКС
• Интенсивные продолжительные (>15 мин) боли за грудиной или в левой половине груди
иногда с иррадиацией*
• Ухудшение общего самочувствия: резкая слабость, чувство нехватки воздуха, одышка
или удушье
• *Возможна атипичная локализация болей: левая рука, правая половина груди, эпигастрий
Диагноз после оценки клинических симптомов: Острый коронарный синдром
Классификация ОКС на основании ЭКГ
• ОКС без подъема ST - ОКСбпST 1. Нестабильная стенокардия
2. ИМ без Q
• ОКС с подъемом ST - ОКСпST 1. ИМ с Q
Диагноз после оценки клинических симптомов + ЭКГ: Острый коронарный синдром с подъемом или без подъема ST
Какие возможны диагнозы после определения биохимических маркеров?
1. Тропонин (+) - ИМбQ или ИМсQ
2. Тропонин (-) - НС (указать клинический вариант)
Диагноз после оценки клинических симптомов + ЭКГ + б\х маркеры: Инфаркт миокарда с Q или без Q или нестабильная стенокардия
Дифференциальная диагностика повышенных уровней тропонина
• Хроническая или острая почечная дисфункция • Тяжелая острая или хроническая СН
• Гипертонический криз
• Тахи- или брадиаритмия
• ТЭЛА, тяжелая легочная гипертензия
• Миокардит
• Инсульт или субарахноидальное кровоизлияние
• Расслоение аневризмы аорты, ГКМП
• Ушиб сердца, сердечная абляция, кардиостимулятор, кардиоверсия или биопсия
• Гипотиреоз
• КМП Такоцубо
• Амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз или склеродермия
• Кардиотоксические агенты, например адриамицин, 5-фторурацил, герцептин, яд змеи •
Ожоги более 30% поверхности тела
• Острый некроз скелетных мышц
• Острая респираторная недостаточность или сепсис
1-й этап помощи при ОКС: врач \ фельдшер \ медсестра
▪Обеспечить соблюдение постельного режима, измерить АД, ЧСС
▪Пациент постоянно в поле зрения медицинского работника
▪Вызов СМП и экстренная госпитализация
▪Аспирин, если больной его еще не получает (разжевать 250-500 мг препарата, не покрытого оболочкой)
▪При продолжающейся боли - спрей нитроглицерина под язык при АД>90 мм рт ст
▪При сохранении болевого синдрома – морфий в\в по 3,3 мг каждые 7 мин до общей
дозы 10 мг (10 мг в 1 амп. + 10 мл физ. р-ра)
2-й этап: СМП
1. Аспирин 325-500 мг
2. Клопидогрель больным <75 лет 300 мг (4 т одномоментно) или 600 мг (8 т),если планируется ЧКВ в течение 2 ч. Больным ≥ 75 л 1-я доза - 75 мг
3. Нитроглицерин 1 доза каждые 5 мин до 3 доз
4. При сохранении болевого синдрома – морфий в\в по 3,3 мг каждые 7 мин дообщей дозы 10 мг (10 мг в 1 амп. + 10 мл физ. р-ра)
4. Гепарин 4000 в\в
5. ТЛТ – решить вопрос
6. Транспортировка на носилках в стационар
3 этап: сосудистый центр, ЧКВ для ИМ пST
Расслоение аневризмы аорты
• Многие случаи остаются непризнанными, так как очень высокая ранняя смертность
• Пациенты с нетипичными (например, неврологическими) симптомами, имеют правильный
диагноз только в 15% случаев
• 40% пациентам с расслоением аневризмы ставится диагноз ОКС
• Без лечения смертность пациентов 1% в час
Характер боли
•Локализация: грудь, спина или живот •Внезапное начало, высокая интенсивность
•Характер: разрывающая, резкий удар
Определить факторы риска
• Синдром Марфана / синдром Элерса-Данло / заболевания соединительной ткани
• Положительный семейный анамнез аневризм аорты
• Ранее диагностированная болезнь аортального клапана
• Предварительная хирургия аорты или инвазивная процедура
• Ранее диагностированная аневризма грудной аорты
Осмотр
• Проверьте наличие гипоперфузии:
• Разный пульс на руках или слабый пульс
• Разное АД на руках (> 20 мм рт.ст.)
• Очаговый неврологический дефицит, возникающий в то же время, что и боль
• Выслушайте АК, чтобы обнаружить сердечный шум (новый, начало в то же время, что и
боль
• Оценить признаки гипотонии / шока / синкопе • Гипертензивный криз во время начала
Расслоение аневризмы может сопровождаться:
• Ишемией миокарда
• Гемипарезом
• Параплегия
• Нейропатией периферического типа • Дисфагией
• Сердечной тампонадой • Гемоперикардом
Подсчитайте положительные факторы риска и оцените риск
• Не в группе высокого риска: <2 факторов высокого риска • В группе высокого риска: ≥ 2
фактора высокого риска
. Провести дальнейшую диагностическую оценку в соответствии с оцененным риском