2. БАК: билирубин и его фракции, общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, активность АСТ и АЛТ, ЩФ, ГГТП, органоспецифичные ферменты печени (фруктозо-1-фосфатальдолаза, аргиназа, орнитинкарбамоилтрансфераза), ХС, ТАГ, фракции ЛП, мочевая кислота, глюкоза, фибрин, серомукоид, сиаловые кислоты, тимоловая и сулемовая пробы, коагулограмма
3. Иммунограмма крови: содержание В – и Т-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, Ig, циркулирующих ИК, АТ к печёночным специфическим ЛП, маркёров гепатит
а B, C, D
4. ФЭГДС
5. УЗИ печени, желчевыводящих путей, селезёнки
6. Радиоизотопное сканирование печени
7. Лапароскопия с прицельной биопсией печени
8. КТ
Лабораторные синдромы оценкифункционального состояния печени
ПРИНЦИПИАЛЬНОЕ ОТЛИЧИЕ ОТ ВЫРАЖЕННОГО ПОВЫШЕННОГО АД:
При кризе -срыв адаптации к повышенному давлению и нарушение кровообращение органов (жизненно-важных)
Классификация кризов:
1 тип : с угрозой для жизни ( судорожный ГК, острая гиперточническая энцефалопатия)
Характеризуется : внезапным повышением АД, пульсирующая головная боль, возбуждение, рвота без облегчения, нарушение зрения, потеря сознания, клонико-тонические судороги
2 тип: без угрозы для жизни ( - с повышением СА активности ( ЧСС 85 и больше) , без повышения СА активности ( ЧСС 85 и меньше).
Характеризуется:
Криз 2 типа с повышением СА активности:
внезапным началом, гиперемия лица, тахикардия, повышение САД, учащенное мочеиспускание, возбуждение.
Криз 2 типа без повышения СА активности:
постепенно, сонливость, бледное лицо, адинамия, отечность, снижение пульсового давления
Прогноз- сомнительный, возможно ОКС, НМК, ОСН
Диагностика
Внезапное повышение АД значительно выше "рабочих" цифр, сопровож-дающееся
субъективными расстройствами (головная боль, головокружение, боли в сердце,
сердцебиение и др.)
Осложнения криза: острая левожелудочковая недостаточность, острая ко-ронарная
недостаточность, нарушение мозгового кровообращения.
ЛЕЧЕНИЕ:
КРИЗ 1 ТИПА :
1) Фуросемид 40-60 мг в/в болюсно
2) Эналаприлат 1,25-5 мг болюсно
3) Урапидил
Криз 2 типа:
1) Клофелин per os ЧСС > 85, САД < 200 мм.рт.ст. ( 0,15 мг под язык, через 30 минут 1/2 дозы).
2) Капотен при ЧСС меньше 85, САД больше 200 (12,5-25 мг каждые 30-40 мин)
3) Моксонидин (физиотенз) 0,4 мг под язык
Криз с повышенной СА активностью:
Нетяжелый : клофелин (0,075 мг , моксонидин 0,4 мг)
Криз без высокой активности СА:
Урапидил в/в струйно 25 мг, при недостаточном эффекте через 5 минут 25 мг, при недостаточном эффекте через 5 минут 50 мг
Если судороги : Диазепам ( Седуксен, Реланиум) по 5 мг в/в до устранения судорог или дозы 20 мг
Если отек мозга : Лазикс 40-80 мг в/в.
Экзаменационный билет №13
-это аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, которое характеризуется хроническим эрозивным артритом и возможным воспалительным поражением др. органов и тканей.
Классификация:
Клинико-морфологические формы: ревматоидный моно-, олиго )Более 3-х суставов) – и полиартрит
Серопозитвный, серонегативный.( наличие или отсутствие ревматоидного фактора в крови (АГ+АТ))
Степени активности (по числу припухших суставов , уровню СОЭ, по кол-ву С-реакт белка, скованности сустава, выраженности болевого синдрома)- 1 ст- до 20, 2 ст-20-40, 3 ст-более 40
Течение: быстропрогрессирующее, медленно прогрессирующее, без заметного прогрессирования.
I - околосуставной остеопороз;
II – А: стадия I+сужение суставных щелей;
Б: наличие 2 стА+немногочисленные костные эрозии
III – стадия III+множественные костные эрозии, подвывихи суставов;
IV – стадия III+ костный анкилоз.
Фукциональные классы: I – полная сохранённость выполнения нормальной ежедневной нагрузки без ограничения, II - ограничение или невозможность выполнения профессиональной деятельности; III- потеря способности к самообслуживанию.
Клиника:
Наиб. характерные:
-Боль при пальпации, движении, в состоянии покоя
-припухлость суставов, связанная с выпотом или отёком околосуставной ткани
-Ослабление силы сжатия кисти( утром не может держать предметы)
-Утренняя скованность суставов более 30 минут
Внесуставные проявления:
-Генерализованная общая слабость (утомляемость, похудение, субфебрильная лихорадка)
-Поражение ССС: перикардит, васкулиты, раннее развитее АС.
-Легкие: плевриты
- Кожа: ревматические узелки, капеллярит в обл. ногтевых фаланг ( черные точки )
-Мышцы: атрофия
-Почки: ХПН, формирование амилоидоза
-Кровь: анемия хронич. восп. , тромбоз, нейтропения,ув. СОЭ
Синдром Фелти — сочетание спленомегалии, гепатомегалии, лимфоаденопатии, нейтропении, тромбоцитопении, анемии.
Синдром Стилла характеризуется гектической, ремиттирующей или интермиттируюшей лихорадкой (с ознобами, потливостью, эритематозно-папулезной мультиформной сыпью без зуда, локализующейся на туловище и конечностях, максимально выраженной на высоте лихорадки), снижением массы тела, болью в горле, лимфоаденопатией, анемией, лейкоцитозом, повышением СОЭ.
Лабораторная диагностика:
ОАК- анемия, тромбоцитоз, ↑ СОЭ;
БАК- ревматоидн. фактор, ↑ с-реактивный белок;
АнтиССр- антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду (маркер ревматоидного артрита).
Инструментальная диагностика:
Рентгенография- на 1 и 2 стадии изменения, которые видны на рентгене не являются дифференциальными- отек мягких тканей и выпот в полость сустава. На 3 и 4 стадиях видны эрозии. Эрозия замещается на соединительную ткань в сухондриальном пространстве, человек становится инвалидом (1 группа).
УЗИ- видны мелкие ткани и жидкие структуры: а) утолщение синовиальной оболочки; б) разрыв мениска или связки;
для панкреатита характерна внезапно возникающая острая мучительная боль в верхней части живота, которая может иррадиировать в левую руку, лопатку и межлопаточную область,
на фоне боли часто развивается шок с выраженным снижением АД,
для панкреатита характерна постоянная боль, тогда как при инфаркте наблюдается волнообразное усиление боли,
при панкреатите боль часто имеет опоясывающий характер, чего не наблюдается при инфаркте миокарда,
боль при панкреатите сохраняется длительно, тогда как при неосложненном инфаркте миокарда обычно длится несколько часов,
выраженный метеоризм и повторная рвота более характерны для панкреатита, чем для инфаркта миокарда,
ИМ наблюдаются повышение температуры, высокий лейкоцитоз, увеличение СОЭ, увеличивается активность ряда ферментов крови, в том числе аминотрансфераз, ЛДГ,
на ЭКГ при остром панкреатите довольно часто выявляются снижение сегмента ST ниже изоэлектрической линии и отрицательный или двухфазный зубец Т, что говорит о коронарной недостаточности,
могут наблюдаться нарушения сердечного ритма и проводимости, эти изменения ЭКГ при остром панкреатите обусловлены ухудшением коронарного кровообращения в период шока, но возможно, появляются в связи с образованием мелких очагов некроза в сердечной мышце под влиянием поступающих в кровь протеолитических ферментов поджелудочной железы; однако на ЭКГ при панкреатите обычно не бывает изменений, типичных для крупноочагового инфаркта миокарда,
повышение активности диастазы в крови и моче свидетельствует о наличии острого панкреатита,
активность аминотрансфераз в крови при инфаркте миокарда повышается в значительно большей степени, чем при панкреатите,
при панкреатите не увеличиваются содержание миоглобина и активность МБ КФК в сыворотке крови.
К наджелудочковым, или суправентрикулярным, нарушениям ритма сердца относят аритмии, источник которых расположен выше разветвлений пучка Гиса: в синусовом узле, в миокарде предсердий, устьях полых или лёгочных вен, а также в атриовентрикулярном (AB) соединении ( АВ-узле или общем стволе пучка Гиса). Кроме того, к наджелудочковым относят аритмии, возникающие в результате функционирования в сердце аномальных атриовентрикулярных проводящих путей
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта — наиболее частый синдром преждевременного возбуждения желудочков,возникающий при наличии дополнительного пучка Кента. ( механизм Риентли)
Варианты суправентрикулярной ТК:
-синусовая
-сино-атриальная
-предсердная
-АВ-узловая
-Атрио-вентрикулярная ( Вайт паркинсон Уайта)
Варианты ТК при синдроме ВПВ:
-Атрио- вентрикулярные Реципрокные ТК:
а) ортодромная( узкие QRS , частота 180-250/мин) антероградное проведение (от предсердий к желудочкам) осуществляется по структурам нормальной проводящей системы сердца , а ретроградно (от желудочков к предсердиям) по дополнительным атриовентрикулярным соединениям (ДАВС)
б) антидромная ( дискретный отрицательный Р (2,3,АVF), RP’<P’R ) антероградное проведение происходит по ДАВС, а ретроградное — по структурам нормальной проводящей системы сердца или по другому ДАВС (примножественном WPW).
-Фибриляция предсердий( отсутствие Р, наличие волн фибрилляции f( aVF V1 V2), различные интервалы R-R.
-Трепетание предсердий ( отсутствие Р, частые (200-400/мин) регулярные волны F, имеющие пиелообразную форму( aVF, V1, V2),правильный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами R-R)
На ЭКГ:
Короткий интервал P — R (P — Q) — менее 0,12 с.
Волна Δ. Её появление связано со «сливным» сокращением желудочков (возбуждение желудочков сначала через дополнительный проводящий путь, а затем через AB-соединение). При быстром проведении через AB-соединение волна Δ имеет больший размер. При наличии AB-блокады желудочковый комплекс полностью состоит из волны Δ, так как возбуждение на желудочки передается только через дополнительный путь.
Расширение комплекса QRS более 0,1 с за счет волны Δ.
Диагностика: ЭКГ +ЭФИ сердца (Чреспищеводное электрофизиологическое исследование)( выявление скрытых ДАВС, диф диагноз с другими параксизм НЖ ТК)
Лечение:
Профилактика: Б-АБ или верапамил,АБ - амиодарон
Алгоритм купирования (на ЭКГ суправентрикулярная ТК с узкими QRS):
1) гемодинамика стабильная – Вагусные пробы (натуживание на высоте глубокого вдоха и массаж каротидного синуса) – если нет эффекта: аденозинтрифосфат (АТФ) в/в струйно 20 мг, НЕЛЬЗЯ при СССУ и синдром WPW. Если нет эффекта-в/в верапамил 10 мг быстро струйно или новокаинамид, аймалин или амиодарон.
2)При нестабильной гемодинамике , если вагусные пробы и АТФ не помогли: в/в амиодарон или дигоксин, если не помогло: ЭИТ электроимпульсная терапия.
3)Если СССУ- ЭИТ
4) синдром WPW при купировании приступа НЕЛЬЗЯ верапамил, АТФ и сердечные гликозиды , тк мб трепетание желудочков. В таких случаях можно вагусные пробы, новокаинамид или амиодарон внутривенно, если не помогло ЭИТ . При антидромной тахикардии с широкими желудочковыми комплексами эффективны те же препараты и ЭИТ (проведение вагусных проб нецелесообразно).
Лечение:
Антиаритмики: Соталол, дизопирамид. Следует помнить, что ряд антиаритмических лекарственных средств может увеличивать рефрактерный период AB-соединения и улучшать проведение импульсов через дополнительные проводящие пути (блокаторы медленных кальциевых каналов, β-адреноблокаторы, сердечные гликозиды), в связи с чем их применение при синдроме WPW противопоказано.
Экзаменационный билет №14
МРТ- если сложно уточнить диагноз
Лечение:
Человеку придется всю жизнь лечиться дорогостоящими препаратами. Проводится поддерживающая терапия, полностью вылечить нельзя.
Базовая терапия- иммуносупрессоры.
Метотрексат-инъекции 1р/неделю, доза взрослых 10-25 мг/неделю, можно только детям старше 7 лет. Это антиметаболит-угнетает ростки кроветворения. Нужно контролировать, иначе может возникнуть апластическая анемия.
Лефлуномид- 10-20 мг/день
Сульфасалазин- 2г/сут
Профилактическая терапия
Тауредон- для профилактики деструкции суставов
Генно-инженерная биологическая терапия
Антитела к определенным цитокинам, участвующим в патогенезе ревматоидного артрита.(фактор некроза опухоли-альфа(ФНО-альфа); интерлейкины-1,6,8,17(ИЛ1,6,8,17); фактор активации тромбоцитов(ФАТ).
НПВП –↓ отёк, боль, температуру ;↑восстанавливает функции.
ГКС- только если высокая активность болезни, и на фоне базисной терапии нет облегчения- до тех пор , пока не подействует метотрексат.
Преднизолон -максимум 2 таблетки.