Создание реестра врачебных ошибок может являться дополнительным средством образования и развития медицинских кадров.
Мерами повышения значимости профессиональных медицинских ассоциаций во врачебном сообществе могут служить: повышение прозрачности их деятельности; регулярное предоставление участникам отчетности о результативности работы ассоциации; более активное участие в качестве экспертного сообщества при реализации законодательной и исполнительной функции государства; расширение юридической поддержки медицинских работников через создание отделов медиации; осуществление защиты интересов врачей - членов ассоциаций в судах, что приведет к росту числа выигранных врачами судебных процессов и повышению уровня доверия к медицинскому сообществу среди граждан; активная работа со СМИ с целью продвижения интересов врачебного сообщества и объяснения его позиций в отношении существующих проблем системы здравоохранении и путей их решения.
Выводы по главе 2
При проведении настоящего исследования сбор первичных данных осуществлялся посредством организации социологического опроса анкетного типа среди врачей различной специальности и стажа работы с последующим статистическим анализом данных с использованием дескриптивных методов.
В исследовании приняли участие 100 врачей: 64 женщины и 36 мужчин. Средний возраст респондентов составил 38 лет, при этом 71% испытуемых врачей вошли в молодую возрастную категорию по классификации ВОЗ.
На момент проведения исследования 46 врачей работали в амбулаторном звене, 54 - в стационаре. Более половины респондентов имеют стаж работы врачом 10 лет и менее.
Среди участников настоящего исследования преобладали терапевты, хирурги, онкологи, эндокринологи, анестезиологи и реаниматологи. Подавляющее число респондентов на момент проведения исследования работало в городе Москва.
Среди основных факторов, способствующих развитию конфликта в системе отношений «врач - пациент» при обеспечении должного качества оказываемых медицинских услуг, большинство респондентов выделило: высокую штатную загруженность, нарушение режима труда и отдыха медицинского персонала, эмоциональное выгорание врача, уровень стресса на работе, отсутствие должного решения вопросов организации и условий труда в медицинском учреждении, характерологические особенности пациента, низкий уровень доверия населения медицинским работникам. При этом недостаточность этико-правовых компетенций врачей в качестве фактора, способствующего развитию конфликтов в отношениях «врач - пациент», отметили лишь 43% респондентов.
При выявлении основных этапов лечебно-диагностического процесса, на которых чаще всего возникают конфликтные ситуации межу пациентами и медицинскими работниками, 65% респондентов указали лечебный этап, 56% - момент постановки окончательного диагноза, 42% - диагностический процесс. Данный факт говорит о наиболее частом развитии конфликтов пациентов именно с лечащими врачами и консультирующими специалистами, от которых в наибольшей степени зависит качество лечения и его исход.
При этом, по мнению врачей, основными субъектами, участвующими в разрешении конфликтных ситуаций с пациентами в медицинских организациях, являются представители низшего и среднего менеджмента (заместитель главного врача, главный врач, заведующий отделением), а также сами врачи. Данный факт говорит о низкой степени развития института медиации в медицинских учреждениях, а также демонстрирует необходимость обучения вышеуказанных сотрудников основам конфликт-менеджмента, этики и деонтологии, медицинского права.
Основными инструментами урегулирования и профилактики конфликтных ситуаций в отношениях «врач - пациент», по мнению врачей, являются профессиональные стандарты и клинические рекомендации, соблюдение стандартных операционных процедур и обоснованной и деликатной «маршрутизации» пациента в случае возникновения конфликта. Врачи максимально стараются «стандартизировать» свою деятельность с целью избегания конфликтов, а также используют отработанные способы перераспределения ответственности за разрешение конфликтов с представителями среднего и низшего менеджмента. Страх врачей перед отклонениями от стандартов и рекомендаций, несмотря на высокую степень индивидуальности каждого пациента и его болезни, снижает творческий и инновационный потенциал медицинских работников, препятствует внедрению в клиническую практику принципов пациент-ориентированности, пациент-центрированности индивидуального подхода, способствует переходу профессии из разряда «искусство врачевания» в «медицинское ремесло».
При этом основную роль в восстановлении доверия в отношениях «врач - пациент» респонденты отводят трем основным субъектам: самим врачам, СМИ, государству. Исходя из этого, наиболее рациональным видится реализация мероприятий, направленных на снижение конфликтности, в первую очередь именно на уровне контакта «врач - пациент», а также реализация законодательной активности государства, направленной на разработку и принятие профессиональным сообществом массмедиа Этического кодекса журналистов, пишущих о медицине и системе здравоохранения.
Таким образом, на основании проведенного исследования можно выделить важнейшие причины, триггеры и факторы возникновения и развития конфликтов между врачом и пациентом.
Так, основными причинами (источниками) возникновения конфликтов с работодателем/пациентами являются:
- недолжная ресурсная обеспеченность работы медицинской организации;
- дистрибутивное неравенство, несправедливость в финансовом обеспечении, вознаграждении;
- отсутствие системно разработанной с учетом специфики работы учреждения локальной нормативной базы регулирования отношений;
- нерациональная организация труда;
- неудовлетворительные условия труда.
Основными триггерами (поводами) возникновения конфликтов с работодателем/пациентами служат:
- неблагоприятная психологическая обстановка на рабочем месте и в организации в целом;
- психологические реакции пациента на собственное состояние, на организацию оказания ему медицинской помощи;
- страх врачей перед отклонениями от стандартов и рекомендаций.
Основными факторами (значимыми основаниями) развития конфликтов с пациентами являются:
- отсутствие должного уровня правовых компетенций и коммуникативных навыков медицинских работников;
- недостаточное понимание врачами значимости этих компетенций и навыков, вопреки требованиям закона, должностных инструкций;
- слабое внедрение в медицинских организациях стандартных операционных процедур обоснованной и деликатной «маршрутизация» пациента в случае возникновения конфликта;
- низкий уровень доверия населения медицинским работникам и системе здравоохранения в целом, искажающий назначение и суть врачебной профессии.
При переходе к принципам пациент-центрированной медицины «Soft-skills» профессиональной деятельности врача (в первую очередь медико-правовые компетенции и коммуникативные навыки конфликт-менеджмента) становятся базовыми требованиями профессиональной подготовки и повышения квалификации, а их отсутствие с полным основанием на то следует рассматривать не просто как основу уязвимости врачей, но как серьезную недоработку организаторов здравоохранения, администрации и управленческого состава медицинской организации.
В рамках настоящего исследования с целью анализа уровня этико-правовых компетенций врачей, им было предложено ответить на четыре вопроса, отражающих знание НПД, регулирующих отношения в медицине, прав пациентов, прав врачей, а также положений Гражданского кодекса РФ в отношении оснований для компенсации причиненного врачу морального вреда.
По результатам анализа ответов респондентов, высокий уровень развития этико-правовых компетенций врачей в отношении знания НПД, регулирующих отношения в медицине, наблюдается лишь у 15% специалистов; умеренный - у 15%, низкий - у 32%, крайне низкий - у 38%.
Подавляющее большинство врачей знакомо с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 №323-ФЗ (93%) и Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 №326-ФЗ (79%). Около половины врачей знает о регулировании отношений в медицине со стороны Конституции РФ (58%) и Уголовного кодекса РФ (45%). Наименьшее число респондентов выделило Федеральный закон «О защите прав потребителей» от 07.02.1992 №2300-1 (34%), Гражданский процессуальный кодекс РФ (30%), Гражданский кодекс РФ (37%).
При оценке знаний респондентами прав пациента, представленных в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 №323-ФЗ, были также получены не утешительные результаты. Наиболее часто называемыми правами пациента, о которых знает более 3/4 врачей являются: на выбор врача с учетом согласия врача (78%), на сохранение в конфиденциальной форме информации, связанной с пациентом (78%), на отказ от медицинского вмешательства (78%), на получение информации о своих правах и обязанностях, о состоянии своего здоровья, на выбор лиц, которым эта информация может быть предоставлена (77%). О правах на пребывание в медицинской организации в соответствующих санитарно-гигиенических условиях информированы 52% респондентов, на проведение дополнительных консультаций и консилиумов - 50% врачей, на облегчение боли доступными способами и средствами - 64% специалистов.
Менее половины респондентов информировано о наличии у пациентов таких прав, как право на допуск к пациенту священнослужителя (39%), допуск к пациенту адвоката, законного представителя для защиты его прав (39%), возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи (36%), получение лечебного питания в стационаре (34%)
При этом почти треть опрошенных неверно считает, что у пациента имеется законодательно установленное право на посещение родными в условиях ОРИТ (27%), на услуги переводчика (23%), а 6% респондентов полагают, что у пациентов в принципе отсутствуют законодательно закрепленные права.
Таким образом, из представленных в Федеральном законе №323-ФЗ одиннадцати прав пациента, лишь 11% врачей знают все из них, 29% специалистов информированы лишь о четырех и менее из них.
В результате проведенного анализа продемонстрировано, что только 37% врачей обладают достаточным уровнем знания собственных прав, представленных в НПД.
Наиболее известными правами врачей, представленными в НПД, по результатам настоящего исследования, оказались: право на обеспечение условий деятельности в соответствии с требованиями трудового законодательства (положительно ответили 73% респондентов), на работу по трудовому договору (контракту), в том числе за рубежом (69%), на получение квалификационных категорий в соответствии с достигнутым уровнем теоретической и практической подготовки (69%), на совершенствование профессиональных знаний (69%).
Чуть больше половины врачей информировано, о наличии у них прав на создание профессиональных общественных объединений, формируемых на добровольной основе для защиты прав медицинских и фармацевтических работников (положительно ответили 57% специалистов), на отказ от ведения пациента (53%), на защиту чести, достоинства, трудовой репутации (51%).
Наименее часто отмечаемыми правами врача оказались право на переподготовку при невозможности выполнять профессиональные обязанности (знают 43% респондентов), на подачу в судебные инстанции исков в случае недолжного поведения пациента (32%), на страхование профессиональной ответственности (25%).
При этом 28% респондентов неверно полагают, что у врача есть право на беспрепятственное и бесплатное использование средств связи в случае профессиональной необходимости, 26% - на получение бесплатной консультации юриста при возникновении необходимости, 11% - на бесплатное питание в рамках медицинской организации-работодателя. Отдельно стоит отметить, что 5% респондентов считают, что законодательно закрепленных прав у врача нет совсем.
Уверенным знанием положений статьи 1100 Гражданского кодекса РФ обладают лишь 18% врачей. Почти четверть респондентов не знает всех оснований для компенсации морального вреда, а 59% специалистов отмечают ложные утверждения, что говорит об их неуверенности в отношении данного вопроса.
Большинство респондентов знает о возможности компенсации морального вреда за причинение ущерба деловой репутации врача, что принципиально отличает сотрудников медицинских организаций от пациентов. Около половины специалистов отмечает ложные варианты, такие как причинение материального ущерба и причинение ущерба инвентарю и оборудованию организации, за которые врач несет ответственность.
При анализе отношения врачей к институту страхования профессиональной ответственности медицинских работников, более половины врачей считает, что данный вид страхования должен быть обязателен и бесплатен для врачей. Данный факт говорит о не понимании врачами сущности страхования профессиональной ответственности медицинских работников, не знании того, что врач в РФ не является субъектом права, так как не обладает лицензией на осуществление медицинской деятельности, и, следовательно, не может быть подвержен обязательному варианту данного вида страхования. Обязательность страхования профессиональной ответственности врача в рамках действующего российского законодательства возникает лишь у единственного субъекта права, а именно у индивидуального предпринимателя, то есть исключительно у частнопрактикующего врача.