Материал: НЕФРО РЕВМО

31

небольших изменений в состоянии функции почек (что раньше не входило в понятие «ОПН») до тяжелых изменений, требующих диализного леченияВажно: ранние стадии ОПП потенциально обратимы!

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ

ОПП – это острое неспецифическое, потенциально обратимое поражение почек, приводящее к нарушению их функций (азотовыделительной, регуляции водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса)

Критерии диагностики (Смирнов А.В. и соавт, 2015):

повышение креатинина сыворотки крови на ≥26,5 мкмоль/л за 48ч

повышение креатинина сыворотки крови более чем в 1,5 раза за последние 7 дней

снижение объема мочи до <0,5 мл/кг/ч за 6 часов (например, при весе 60кг - < 180 мл мочи за 6 часов; 80 кг - < 240 мл, 100 кг - < 300 мл)

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ

Широко распространено выделение следующих категорий ОПП:

А) Преренальное (около 40-70% всех случаев ОПП), является следствием почечной гипоперфузии из-за нарушений системной или почечной гемодинамики (при гиповолемии, гипотензии, шоке, снижении эффективного артериального объема крови), в ситуациях:

поражений миокарда (острый коронарный синдром / инфаркт миокарда и др), клапанов сердца, нарушений ритма и проводимости, декомпенсации хронической сердечной недостаточности

тромбоэмболии легочной артерии

системной вазодилатации при сепсисе, печеночной недостаточности и др

передозировки гипотензивных препаратов, анестетиков и др

применения ингибиторов АПФ или сартанов у лиц с двусторонним сужением почечных артерий

приеме НПВП у лиц с исходной почечной гипоперфузией

Тяжелая пролонгированная почечная гипоперфузия при преренальном ОПП может приводить к развитию ишемического острого тубулярного (канальцевого) некроза (ОТН)

Ишемический ОТН представляет собой глубокий и персистирующий вариант преренального ОПП

Он может характеризоваться: сглаживанием и потерей щеточной каймы клеток проксимальных канальцев, гнездным некрозом тубулярных клеток с оголением базальной мембраны проксимальных канальцев и их дилатацией, формированием клеточных цилиндров в дистальных канальцах и участков клеточной регенерации, появляющихся в фазу выздоровления

К развитию ишемического ОТН более склонны лица, имеющие сахарный диабет, ХБП, мультифокальный атеросклероз, хроническую сердечную недостаточность

Б) Ренальное (25-40% случаев ОПП), обусловленное поражением структур почек (клубочков, канальцев, сосудов):

острый интерстициальный нефрит (при применении НПВП, антибактериальных препаратов, противоопухолевых, рентген-контрастных средств, диуретиков)

острый гломерулонефрит (ГН), быстропрогрессирущий ГН, обострение хронического ГН, ГН при системных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах

уросепсис, острый пиелонефрит

синдром длительного сдавления

гемолиз

миеломная болезнь

диссеминированная интраваскулярная коагуляция

тяжелая преэклампсия

склеродермическая почка

гемолитико-уремический синдром

реакции отторжения почечного трансплантата и др

В развитии ренального ОПП важнейшее место также отводят формированию ОТН, при этом наряду с ишемическим механизмом его возникновения нередко присутствует и нефротоксический (особенно при остром интерстициальном нефрите)

32

В) Постренальное (5% случаев ОПП), связанное с обструкцией оттока мочи (билатеральной или обструкцией оттока из единственной функционирующей почки):

мочекаменная болезнь

тромбы

опухоли

нейрогенный мочевой пузырь

стриктуры уретры

аденома предстательной железы и др

Диагностика постренального ОПП базируется на результатах опроса, ультразвукового исследования и/или компьютерной томографии

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ОПП с высокой частотой регистрируется у тяжелых стационарных больных. Так, среди лиц, госпитализированных в реанимационные отделения, частота ОПП составляет 10-25%; она также высока среди больных хирургических, онкологических, нефрологических, урологических стационаров

В развитых странах Европы и Северной Америки:

частота ОПП – около 2.000 случаев на 1 млн лиц общей популяции в год

наиболее частым ведущим провоцирующим фактором является сепсис (около 50% всех случаев ОПП)

в 15-30% случаев ведущая причина – прием лекарственных препаратов (нестероидных противовоспалительных, антибиотиков, использование рентген-контрастных средств) и развитие на этом фоне острого интерстициального нефрита

в 20-30% случаев ОПП развивается на фоне уже имеющейся ХБП; при этом нередко увеличивается темп прогрессии основного заболевания почек

Независимо от причины, ОПП рассматривается как важный фактор неблагоприятного прогноза

Стоимость лечения больного с ОПП может быть довольно высокой. Особенные сложности с лечением таких лиц испытывают небогатые страны, где диализные возможности зачастую недостаточны для оказания адекватной помощи больным на далеко зашедших этапах ОПП

Данные (Zeng X. и соавт., 2014) о распространенности ОПП среди госпитализированных больных

приведены в таблице

(значительный разброс данных также связан с разными вариантами определения ОПП). При анализе смешанной популяции лиц с ОПП смертность колеблется от 7 до 73%, пи ОПП на фоне сепсиса – 24-63%, на фоне ожогов – 8-34%, травм – 8-17%

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТАДИЯМ

Относительно выделения стадий ОПП до недавнего времени имели место разночтения (связанные с использованием разных классификационных критериев, например, RIFLE, AKIN)

33

Сейчас общеупотребительной является классификация, предложенная экспертами KDIGO, 2012; эта же классификация представлена и в отечественных рекомендациях (Смирнов А.В. и соавт, 2015):

ОБЩИЙ ВЗГЛЯД НА ЛЕЧЕБНУЮ ТАКТИКУ ПРИ ОПП

Важнейшим начальным этапом лечения больного с ОПП является установление механизма его развития (преренальное, ренальное, постренальное), а также поиск и возможная коррекция устранимых причин (гипотензия, гиповолемия, системная вазодилатация, использование лекарственных препаратов, обструкция мочевыводящих путей и др)

Основные группы подходов к лечению лиц с высоким риском развития ОПП (см раздел по этиологии и патогенезу), а также при различных стадиях ОПП – представлены в таблице

Прервать все нефротоксические препараты при возможности (НПВП, антибиотики)

Поддерживать объем циркулирующей крови и АД

Обеспечить мониторный контроль гемодинамики

Часто контролировать креатинин сыворотки и объем мочи

Избегать гипергликемии

Стараться не использовать рентген-контрастные препараты

Искать причину ОПП при помощи инвазивных и неинвазивных методов исследования

Снизить дозы препаратов

Воможно диализное лечение

Возможно - госпитализация в ОРИТ

Избегать использования подключичного катетера (при возможности)

Подробное рассмотрение деталей лечебной тактики при различных вариантах ОПП в задачу настоящей лекции не входит. Рассмотрим лишь некоторые наиболее важные в практическом отношении вопросы

ОПП У БОЛЬНЫХ С ГИПОВОЛЕМИЕЙ И ВАЗОМОТОРНЫМ ШОКОМ

При отсутствии геморрагического шока у лиц с гиповолемией и ОПП (и с риском развития ОПП) для коррекции внутрисосудистого объема лучше использовать изотонические кристаллоидные растворы, а не коллоидные (не альбумин, не полисахариды)

У лиц с вазомоторным шоком и развитием ОПП (или с угрозой развития ОПП) – целесообразно применять вазопрессоры в сочетании с внутривенным введением жидкостей

КОНТРАСТ-ИНДУЦИРОВАННАЯ НЕФРОПАТИЯ (КИН)

КИН – одна из классических и частых причин ренальной ОПП

У лиц с риском развития ОПП рентген-контрастные среды лучше не использовать. Если решение об их применении все же принято, то дозы рентген-контрастных препаратов должны быть минимальными

Среди рентген-контрастных препаратов меньший риск развития ОПП ассоциирован с применением изоосмолярных или низко-осмолярных средств

У лиц с риском развития ОПП в ходе процедуры с использованием ренген-контрастных препаратов для снижения этого риска требуется внутривенное введение жидкости для увеличения объема циркулирующей плазмы; увеличение объема выпиваемой жидкости менее эффективно

Диализное лечение не рекомендуется использовать для профилактики ОПП при применении рентгенконтрастных препаратов

КОНТРОЛЬ ГЛИКЕМИИ, ПИТАНИЕ ПРИ ОПП

Желательные уровни гликемии у лиц с ОПП (как и при многих других критических состояниях) – 6,1-8,3 ммоль/л; при гипергликемии для ее контроля в таких случаях обычно применяют препараты инсулина

34

В рационе больных с ОПП рекомендуют умеренно уменьшить употребление белка с пищей. Количество мяса, рыбы, творога в рационе у лиц на диализном лечении – уменьшить примерно в 2 раза (1,0-1,5 г/кг массы тела в сутки белка); если больной диализного лечения не получает – то в 3-4 раза по сравнению с исходным (0,8-1,0 г/кг массы тела в сутки белка)

Энтеральное питание при ОПП лучше, чем парентеральное

МЕСТО ДИУРЕТИКОВ И ДОПАМИНА ПРИ ОПП

Диуретики не следует использовать для предупреждения ОПП у лиц с повышенным риском его развития

Их также лучше не использовать для лечения ОПП, если только нет явной гиперволемии:

петлевые диуретики, особенно в высоких дозах, нефротоксичны

еще более нефротоксичны комбинации петлевых и тиазидовых диуретиков

применение калий-сберегающих диуретиков у лиц с ОПП ассоциировано с увеличением риска развития гиперкалиемии

Не представлено убедительных доказа-тельств благоприятного эффекта маннитола при олигурии или анурии у больных с ОПП. Более того, применение маннитола у них сопряжено с высоким риском увеличения интраваскулярного объема, а следовательно, с развитием отека легких и тяжелой гипонатриемии

Возможности применения комбинаций диуретиков для преодоления резистентности к ним у лиц с хронической сердечной недостаточности (ХСН) – см в лекции по ХСН

Для уменьшения интоксикации при ОПП – обеспечить регулярное опорожнение кишечника (принудительная диарея, сорбенты)

Для профилактики и лечения ОПП рутинное использование низкодозовых режимов применения допамина не рекомендуется. В ряде исследований показано, что даже в низких дозах допамин может быть потенциально токсичен у тяжелых больных с ОПП в связи с индукцией тахиаритмии, ишемии миокарда и экстравазального некроза

ДИАЛИЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОПП

Начинать лечение гемодиализом необходимо при наличии отчетливых клинических проявлений уремии (тошнота, рвота, перикардит, энцефалопатия), а также при наличии жизнеугрожающих нарушений жидкостного, / электролитного / кислотно-щелочного / азотистого баланса, в т.ч. при:

уровне калия сыворотки крови > 6,5 ммоль/л

рН крови < 7,2

уровне мочевины сыворотки крови > 25 ммоль/л

уровне креатинина сыворотки крови > 300 мкмоль/л

Диализное лечение важно начать до наступления тяжелых метаболических нарушений и/или развития отека легких, и/или мозга

Как только необходимость в гемодиализе миновала (полиурический этап, перечисленные выше показатели имеют устойчивую тенденцию к улучшению), его проведение прекращают

Не рекомендуется использование диуретиков для сокращения периода пребывания на гемодиализе

ТАКТИКА НАБЛЮДЕНИЯ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ОПП

После перенесенного ОПП в течение 3 месяцев требуется обязательная периодическая (не реже 1 раза в 2- 4 недели) оценка уровней креатинина сыворотки крови, подсчета СКФ, выполнения общего анализа мочи для установления:

разрешения ОПП

начала ХБП

ухудшения имевшего места ранее ХБП

Всех больных, перенесших ОПП, принято считать имеющими высокий риск развития ХБП / ускорения прогрессии имевшегося ХБП !

Нефрологические заболевания в период пандемии COVID-19

Общие вопросы

Лица с ХБП 4-5 стадий составляют 3-5% среди тяжелых больных COVID-19, требующих госпитализации в реанимационные отделения

Более высокий риск заболеть инфекцией COVID-19 и более высокий риск тяжелого ее течения имеют следующие категории больных с ХБП:

35

со сниженной функцией почек

получающие диализное лечение

реципиенты почечных трансплантатов

имеющие сахарный диабет, артериальную гипертонию, сопутствующие сердечно-сосудистые и бронхолегочные заболевания

получающие ГК и/или препараты цитотоксического действия (цитостатики)

Большинству больных с ХБП рекомендуется продолжать прием назначенных им ранее лекарственных (в т.ч. гипотензивных) препаратов, включая ингибиторы АПФ, сартаны и другие блокаторы РААС в прежних дозах, если эти назначения не будут изменены лечащим врачом

Этим больным проводить регулярный скрининг таких проявлений, как повышение температуры (> 38оС), гриппоподобные симптомы с миалгиями или без них, вновь появившиеся кашель и одышка

Также регулярно оценивать эпидемиологическое окружение (поездки или проживание в местностях, где имеется высокая частота случаев COVID-19)

Всем лицам с ХБП необходимо строгое выполнение всех стандартных мер индивидуальной (гигиена рук, респираторная гигиена, маски, перчатки, дистанцирование и др)и социальной защиты (дистанционная работа, ограничение перемещений, воздержание от участия в семейных и общественных мероприятиях и др)

Желательно дома иметь запас необходимых лекарственных препаратов

По возможности уменьшить количество визитов больных к врачу, чаще проводить дистанционные консультации (телефон, электронные средства коммуникации)

Отложить проведение биопсий почек, кроме экстренных случаев

Для новых диагностированных случаев ХБП при медленном темпе прогрессирования, бессимптомной протеинурии и сохранной функции почек, по возможности, ограничить лечение приемом блокаторов РААС, контролем АД и ограничением поваренной соли в рационе до момента прохождения высокой распространенности COVID-19 в популяции (т.е. желательно не назначать цитостатики)

Лечение больных с ХБП, получающих ГК и/или цитостатики, если они контактировали с лицами, инфицированными SARS-CoV-2, но у них отсутствуют клинические проявления этой инфекции, либо тесты на COVID-19 отрицательные:

Изоляция в домашних условиях

Повторное тестирование на COVID-19, т.к. у лиц, получающих ГК и/или цитостатики, бессимптомная персистенция вируса может быть более длительной

При возможности постараться снизить дозу ГК до 0,2 мг/кг/сут преднизолонового эквивалента (например, для человека весом 80 кг – желательно не более 15 мг/сут преднизолона)

При наличии лейкопении или лимфопении – постараться снизить дозу цитостатиков до восстановления этих параметров; иметь в виду, что лимфопения может быть проявлением активной инфекции COVID-19

У лиц с выраженной гипогаммаглобулинемией – возможно внутривенное введение иммуноглобулина для защиты от вторичных инфекций

При отсутствии проявлений острого повреждения почек – продолжать прием ингибиторов АПФ или сартанов и других блокаторов РААС

Лечение больных с ХБП, получающих ГК и/или цитостатики, если у них имеется подтвержденная инфекция COVID-19, но ее проявления отсутствуют или минимальны:

Таких лиц значительное большинство среди инфицированных COVID-19

Всем, кому назначено ранее, при отсутствии противопоказаний, продолжать прием блокаторов РААС в прежних дозах

Рекомендуется снизить их дозу антиметаболитов (азатиоприна или микофенолата мофетила) либо отменить их

Также желательно уменьшить дозу такролимуса и циклоспорина, либо отменить их

Снизить дозу ГК до 0,2 мг/кг/сут преднизолонового эквивалента; избегать резкого снижения дозы или отмены ГК

Желательно отсрочить запланированные введения циклофосфамида или ритуксимаба

При контроле степени достигаемой в ходе лечения иммуносупрессии – ориентироваться на уровни лейкоцитов (общий анализ крови). При возможности – также оценивать уровни иммуноглобулинов, Т- лимфоцитов, CD19-клеток