Материал: НЕФРО РЕВМО

1

Лекция. СТРУКТУРА И ФУНКЦИЯ ПОЧЕК. ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК – ОБЩИЕ ВОПРОСЫ. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Начиная обсуждение вопросов нефрологии, считаем необходимым напомнить читателю некоторые важные разделы, касающиеся структуры и функции почек в норме.

СТРУКТУРА И ФУНКЦИЯ ПОЧЕК

Общие вопросы

Вес почек составляет около 1% массы тела

Через почки проходит примерно 25% минутного объема крови

Каждые 4-5 минут через почки проходит один объем циркулирующей крови

Почки фильтруют около 180 л первичной мочи в сутки, реабсорбируют ≈ 178,5л мочи, выделяют примерно 1,5л мочи в сутки (с кислой рН ≈6,0)

Макроскопически принято выделять следующие структуры:

Капсулу

Корковое вещество

Мозговое вещество

Малые и большие чашечки

Лоханка

Мочеточник

Структурно-функциональной единицей почки является нефрон

Нефрон состоит из клубочка и системы канальцев

В каждой из почек имеется около 1-1,5 млн нефронов

Клубочек – сеть расширенных капилляров, обеспечивающих образование и поступление ультрафильтрата в капсулу Боумена. Кровь в клубочек поступает по афферентной артериоле, выносится через эфферентную артериолу.

Клубочки располагаются в корковом слое почки.

Двустенную чашеобразную капсулу Боумена формирует слепой конец проксимального канальца

Толщина стенки канальца составляет всего 1 клетку.

Выделяют: проксимальный извитой каналец, петлю Генле, дистальный извитой каналец.

Канальцы открываются в собирательные трубочки и затем в лоханку.

Параллельно петле Генле проходят vasa recta (прямые артериолы и венулы), они отличаются медленным кровотоком, обеспечивают образование концентрированной мочи; являются основой противоточноповоротной множительной системы почек

Проксимальные и дистальные канальцы располагаются, как и клубочки, в корковом слое почки, петли Генле, vasa recta и собирательные трубочки – в мозговом

Выделяют кортикальные нефроны (петля Генле у них более короткая, в мозговом слое расположена лишь ее часть) и юкстамедуллярные (с длинной петлей Генле, полностью расположенной в мозговом слое – именно эти нефроны участвуют в образовании ренина – см.ниже)

Функции почек:

Выведение продуктов обмена

Регуляция кислотно-щелочного баланса

Регуляция водно-электролитного баланса

Поддержание АД, баланса кальция и фосфора, эритропоэза

Каждая из этих функций требует согласованного взаимодействия 4 компонентов работы почек

Почечного кровотока

Клубочковой фильтрации. Через гломерулярный фильтр (поры в гломерулярной базальной мембране, щели между ножками подоцитов) проходят все компоненты крови, кроме клеток и белковых молекул

2

Канальцевой реабсорбции. Она представлена активным и пассивным транспортом, обеспечивающими частичное обратное поступление в организм (реабсорбцию) воды, солей, а также полную реабсорбцию глюкозы

Канальцевой секреции.В ходе этого процесса в просвет канальца дополнительно секретируются нежелательные для организма вещества (К+, Н+, NH3)

Почки и ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС):

Ренин секретируется в гранулярных клетках юкстамедуллярных нефронов (они образуют юкстагломерулярный аппарат – ЮГА).

Секреция ренина увеличивается при:

Повышении давления в афферентных артериолах

Снижении объема жидкости в дистальных канальцах

Напомним каскад РААС:

Ренин стимулирует образование ангиотензина I из ангиотензиногена

Под действием ангиотензинпревращаюшего фермента (АПФ) ангиотензин I превращается в ангиотензин II, который является мощным вазоконстриктором и фактором роста

Ангиотензин II стимулирует выработку альдостерона надпочечниками и вазопрессина аденогипофизом

В результате воздействия альдостерона на почки увеличивается канальцевая реабсорбция Na+

При хронических болезнях почек (ХБП) нередко развивается гиперактивность РААС, которая в свою очередь способствует увеличению темпа прогрессии ХБП. В этой связи с целью ренопротекции многим больных с ХБП требуется назначение препаратов, блокирующих РААС (ингибиторов АПФ или сартанов)

Почки и регуляция баланса кальций-фосфор:

Витамин D синтезируется в коже и поступает внутрь с пищей

Затем он транспортируется в печень, гидроксилируется в 25-гидроксивитамин D (служит депо витамина D)

Далее в проксимальных извитых канальцах нефронов происходит активация в 1,25-гидроксивитамин D – основную активную форму витамина D

Эта форма – отвечает за баланс кальция и фосфора, минерализацию костей, регуляцию функции паращитовидных желез

При хронической почечной недостаточности из-за нарушений образования активной формы витамина D развиваются многообразные нарушения баланса кальция и фосфора (вторичный и третичный гиперпаратиреоз, кальцификация мягких тканей, остемаляция и др). Для коррекции этих нарушений необходимо назначение соответствующих лекарственных препаратов

Почки и секреция эритропоэтина:

Эритропоэтин синтезируется интерстициальными клетками перитубулярных капилляров коркового вещества почек

Эритропоэтин оказывает прямое стимулирующее действие на костный мозг, стимулируя продукцию эритроцитов

Регуляция образования эритропоэтина происходит по механизму обратной связи

При хронической почечной недостаточности из-за нарушений образования эритропоэтина почками развивается анемия, для коррекции которой используют препараты человеческого рекомбинантного эритропоэтина

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК

Многие вопросы практической нефрологии в настоящее время достаточно стандартизированы и представлены в серии международных рекомендаций (на английском языке), доступных онлайн. На этих рекомендациях группы «Kidney Disease Improving Global Outcomes - KDIGO», а также на соответствующих отечественных рекомендациях и основывается дальнейшее представление материала

Почему принят термин ХБП ?

Известно, что различные паренхиматозные болезни почек в своем развитии проходят через похожие этапы:

 Начало

3

Развернутая картина

Болезнь почек со снижением их функции

Болезнь почек с выраженной хронической почечной недостаточностью

Болезнь почек с терминальной хронической почечной недостаточностью

На этих этапах многим больным требуется близкое по характеру наблюдение и лечение. Для унификации лечебно-диагностических подходов у врачей широкого профиля и введен термин «хроническая болезнь почек

– ХБП»

Этот термин не отменяет нозологической самостоятельности отдельных заболеваний: т.е. мы диагностируем и лечим, например, волчаночный гломерулонефрит и хронический пиелонефрит, по разному, но соблюдаем и близкие принципы лечебной тактики на разных стадиях ХБП

Определение

ХБП – это (либо (1), либо (2) из перечисленных ниже вариантов):

1.существующее на протяжении ≥3 месяцев заболевание почек с соответствующими маркерами поражения почек, независимо от того, имеется ли снижение функции почек или нет. Эти маркеры поражения почек включают:

протеинурию более 150 мг/сут или гематурию, эритроцитарные цилиндры, зернистые цилиндры, лейкоцитарные цилиндры, двоякопреломляющие жировые тела

и/или изменения, выявляемые при биопсии почек

и/или изменения, выявляемые при инструментальном исследовании (поликистоз, гидронефроз, стеноз почечных артерий и др.)

2.существующее на протяжении ≥ 3 месяцев снижение функции почек – при скорости клубочковой фильтрации (СКФ)<60мл/мин, независимо от наличия других маркеров поражения почек

Эпидемиология

ХБП – мировая эпидемия. Старение населения приводит к увеличению больных с артериальной гипертонией, сахарным диабетом, ожирением. С ростом перечисленных факторов увеличивается число больных ХБП

ХБП имеется примерно у 10% лиц общей популяции

Несколько чаще болеют женщины

С увеличением возраста частота ХБП увеличивается. ХБП имеется у 30-40% лиц в возрасте старше 60 лет

У лиц, имеющих ХБП, клинических проявлений нередко может не быть, либо они весьма скудны. С этим связано частое запаздывание диагностики. Врачу следует быть настороже: при каждом визите больного – выполнять общий анализ мочи, оценивать уровни креатинина, подсчитывать СКФ !

Примерно 0,1-0,2% лиц общей популяции нуждаются в проведении лечения с замещением функции почек (ЛЗФП), включая гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки).

В отечественной широкой практике по различным (в первую очередь, экономическим) причинам всего 1/5

– 1/10 нуждающихся в ЛЗФП получают необходимое лечение

Наиболее частая причина терминальной стадии ХБП в мире – диабетическая нефропатия

Стоимость лечения на додиализном этапе составляет около 26 тыс. € в год; на диализе – около 80 тыс. € в год (данные Европейской Ассоциации Диализа и Трансплантации)

5-летняя смертность больных с ХБП на терминальной стадии: без ЛЗФП – 100%; на диализе – 52%; после трансплантации почки – 13%

Факторы риска развития и прогрессирования ХБП:

Стандартные:

Артериальная гипертония

Сахарный диабет (I и II типы)

Ожирение

Курение

Старение

При ХБП 3-5 стадий:

Анемия

Гиперфосфатемия

Хроническое воспаление (увеличение уровня С-реактивного белка)

4

Хроническая гиперкоагуляция (увеличение уровня фибриногена в крови)

Дополнительные:

Опухоли

Хронические инфекции (ВИЧ, вирусный гепатит С)

Прием нефротоксических препаратов (нестероидных противовоспалительных - НПВП, антибактериальных и др.)

КЛАССИФИКАЦИИ ХБП:

По уровню СКФ:

По локализации первичного поражения и по этиологии:

Гломерулярные ХБП:

Примеры общих заболеваний с поражениями почек: сахарный диабет (диабетическая нефропатия),системные заболевания соединительной ткани (вторичный гломерулонефрит (ГН), опухоли, общие инфекционные заболевания (острый постинфекционный ГН), амилоидоз, прием лекарственных препаратов (НПВП и др)

Примеры первичных ХБП: хронические ГН (диффузный/очаговый пролиферативный, мембранозная нефропатия, фокально-сегментарный гломерулосклероз-гиалиноз, ГН с минимальными изменениями); быстропрогрессирующий ГН (с полулуниями)

Тубуло-интерстициальные ХБП:

Примеры общих заболеваний с поражениями почек: острый и хронический интерстициальный нефрит при общих инфекциях, приеме лекарственных препаратов (НПВП, антибактериальных препаратов), миеломной болезни

Примеры первичных ХБП: инфекции мочевой системы, мочекаменная болезнь, различные варианты обструкции мочевой системы

Сосудистые ХБП:

Примеры общих заболеваний с поражениями почек: атеросклероз, артериальная гипертония, ишемическая болезнь почек, системные васкулиты

Примеры первичных ХБП: ANCA-ассоциированные васкулиты с изолированным вовлечением почек, фибромышечная дисплазия почечных артерий

Кистозные и врожденные ХБП:

Примеры общих заболеваний с поражениями почек: поликистоз, синдром Альпорта

Примеры первичных ХБП: дисплазии почек

Примеры формулирования диагноза:

ХБП 3 стадии, хронический гломерулонефрит (класс V –мембранозная нефропатия, добавить краткое описание данных биопсии почки), нефротический синдром, симптоматическая артериальная гипертония, анемия

ХБП 1 стадии, хронический вялотекущий пиелонефрит в стадии умеренного обострения

Мочекаменная болезнь, с наличием конкрементов в обеих почках (по данным УЗИ от (дата)), вторичный хронический пиелонефрит (ХБП 2 стадии), обострение, с болевым и интоксикационным синдромами

Системная красная волчанка, хроническое течение, активность 2, скуловая эритема, алопеция, с суставным синдромом (расшифровать, в том числе и функциональную недостаточность), поражением почек (ХБП 3 стадии, волчаночный гломерулонефрит, активный, без нефротического синдрома, морфологически – IV класс), наличием антител к нативной ДНК

Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсация, диабетическая нефропатия (ХБП 4 ст, нефротический синдром)

Скрининг и профилактика ХБП:

Раннее выявление и своевременное (максимально раннее) начало полноценного лечения ХБП крайне важны – они позволяют значительно увеличить время, когда больному еще не требуется ЛЗФП. При существующем в отечественной практике дефиците диализных мест – это многие годы жизни больного!

5

В западных странах хорошо организованные программы выявления и профилактики ХБП – один из основных подходов к улучшению почечного (и сердечно-сосудистого) прогноза у этих больных

У каждого больного при каждом визите необходимо !!!:

Измерить уровень артериального давления (АД)

Выполнить общий анализ мочи. Если он в норме, но у больного имеются артериальная гипертония или сахарный диабет длительностью 5 лет и более – оценить микроальбуминурию

Определить креатинин крови и подсчитать СКФ (см.ниже)

Для первичной профилактики ХБП:

Лечить артериальную гипертонию, тщательный контролировать гликемию при сахарном диабете

Стараться свести к минимуму прием НПВП и антибактериальных препаратов

Убедить больного отказаться от курения

Методы исследования в нефрологии:

Лабораторные:

Тщательное, часто в динамике исследование мочи с оценкой протеинурии и осадка (лейкоциты, эритроциты, цилиндры, липиды)

Общий анализ крови

Креатинин, мочевина, подсчет СКФ

Калий, натрий, протеинограмма, липиды, мочевая кислота

Инструментальные

Контроль АД, самоконтроль, амбулаторное мониторирование АД

Контроль массы тела, выпитой и выделенной жидкости, дневник

УЗИ – размеры, расположение, структура почек

КТ,МРТ почек

Экскреторная уронефрография (сейчас применяется реже)

Радиоизотопная ренография, сканирование (сейчас применяется реже)

Пункционная биопсия почки (гломерулонефрит, амилоидоз) – с прижизненным морфологическим исследованием почечной ткани при использовании световой, иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии

Формула Кокрофта-Гоулта – подсчет СКФ:

В настоящее время для подсчета СКФ имеется целый ряд формул (у всех есть достоинства и определенные ограничения), также предложены различные варианты удобных калькуляторов, доступных для скачивания в смартфон

Считаем важным привести простую и надежную формулу Кокрофта-Гоулта, для большинства случаев обычной нефрологической практики ее возможности вполне достаточны:

СКФ =

(140 − возраст (лет)) × вес (кг) × 0,85(для женщин)

0,81 × креатинин сыворотки (мкмоль/л)

Приведем пример того, как подсчет СКФ по этой формуле помогает установить диагноз тяжелого ХБП при относительно «невысоком» уровне креатинина крови. Так, для женщины 60 лет, весом 50 кг, с уровнем креатинина крови 200 мкмоль/л:

СКФ = (140 − 60) × 50 × 0,85 = 20,9 мл/мин 0,81 × 200

При этом следует иметь в виду, что

при СКФ ≤ 30 мл/мин – обязательно требуется наблюдение нефролога!

при СКФ ≤ 15 мл/мин – обычно необходимо проведение ЛЗФП

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

У многих больных с ХБП, несмотря на проводимое лечение (включая и современные подходы к ренопротекции), постепенно отмечается уменьшение количества функционирующих нефронов, что приводит к развитию и прогрессированию снижения функции почек

На начальных этапах снижения функции почек самочувствие может существенно не изменяться, в последующем во многих случаях клинические проявления развиваются и нарастают исподволь, что создает риск позднего выявления этих этапов ХБП. Это еще раз подчеркивает необходимость регулярного контроля анализов крови на креатинин (с подсчетом СКФ)