Материал: НЕФРО РЕВМО

6

В таблице перечислены основные клинические проявления у лиц с ХБП при сниженной функции почек (обычно становятся отчетливыми при 3-5 стадиях)

Нервная система:

АНЕМИЯ ПРИ СНИЖЕННОЙ ФУНКЦИИ ПОЧЕК

ИПОДХОДЫ К ЕЕ ЛЕЧЕНИЮ

Оценку уровней гемоглобина рекомендуется выполнять при ХБП 1-3 стадий не реже 1 раза в год, и при ХБП 3-5 стадий – не реже 2 раз в год

Наличие анемии констатируют при снижении уровня гемоглобина ниже 130 г/л у мужчин и 120г/л у женщин

При ХБП 4-5 стадий анемия разной выраженности имеет место у 60-90% пациентов.

Ее распространенность выше у лиц с сахарным диабетом, другими сопутствующими заболеваниями, у пожилых, у получающих диализное лечение (из-за регулярной небольшой потери крови при ее прохождении через внешний контур)

Коррекция анемии при ХБП улучшает качество жизни, снижает сердечно-сосудистую и общую смертность

В процессе лечения целевой уровень гемоглобина составляет 105-115 г/л, иногда 115-125 г/л. Параллельно с достижением целевого уровня Hb необходим тщательный контроль АД (эритропоэз-стимулирующие препараты могут повышать АД)

Препараты железа назначаются всем больным ХБП с железодефицитной анемией. Лучший вариант – внутривенное введение сахарата железа – Венофера. На додиализном этапе возможно пероральное применение препаратов сульфата железа – Сорбифера, Тардиферона, Ферроплекса. Обязателен контроль уровней сывороточного железа, ретикулоцитов, ферритина, насыщения трансферрина, витамина В12 и фолиевой кислоты.

Эритропоэз-стимулирующие препараты (ЭСП) назначаются всем больным с ХБП (в т.ч. на додиализном этапе, на гемодиализе, после трансплантации почки) с устойчивым снижением гемоглобина до уровней <100 г/л, если исключены другие причины анемии.

Виды ЭСП (внутривенное введение – обычно для лиц на диализе):

Метокси-ПЭГ эпоэтин-β (Мирцера – 1 раз в 2 недели подкожно или внутривенно)

Дарбэпоэтин-α (Аранесп – 1-2 раза в неделю подкожно или внутривенно)

Эпоэтин-α (Эпрекс – 3 раза в неделю подкожно или внутривенно)

Эпоэтин-β (Рекормон – 1-3 раза в неделю подкожно или внутривенно)

Доза в корригирующей фазе должна быть на 20-30% больше, чем на поддержании

Лечение ЭСП требует контроля уровней гемоглобина, гематокрита, АД

Гемотрансфузий лучше избегать. Они применяются только если есть тяжелые симптомы анемии, острое нарастание степени анемии, тяжелая резистентность к ЭСП

Неэффективны: андрогены, витамины С,Е, фолиевая кислота, карнитин, пентоксифиллин

7

КОНТРОЛЬ НАРУШЕНИЙ БАЛАНСА КАЛЬЦИЯ - ФОСФОРА ПРИ ХБП 3-5 СТАДИЙ, ЛЕЧЕНИЕ ВТОРИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА

При ХБП (особенно у лиц на диализном лечении) развиваются гиперкальциемия, гиперфосфатемия, вторичный гиперпаратиреоз

Это приводит к кальцификации и фиброзированию мягких тканей, сосудов, клапанов сердца

Перечисленные изменения являются одними из важных факторов повышения сердечно-сосудистого риска

Также развивается остеопороз, что повышает риск развития переломов костей

Диагностика:

регулярная оценка уровней кальция, фосфора, паратгормона и щелочной фосфатазы крови

биопсия кости (для дифференциальной диагностики)

УЗИ органов брюшной полости, сосудов, эхокардиография – для диагностики сосудистых и клапанных кальцификатов

денситометрия – для диагностики остеопении и остеопороза

Цель лечения: снижение концентрации фосфата в сыворотке крови, избегание гиперкальциемии

Лечебные подходы:

снижение содержания фосфатов в пище

проведение фосфат-связывающей терапии (биндеры) – например, севеламер (Ренагель) – таблетки 800 мг по 1-2 таблетке 3 р/сут

при тяжелом и прогрессирующем гиперпаратиреозе – кальцимиметики, кальцитриол, аналоги витамина D

если тяжелый остеопороз – бисфосфонаты и другие группы препаратов

ДРУГИЕ ЛЕЧЕБНЫЕ ПОДХОДЫ ПРИ ХБП 3-5 СТАДИЙ: НИЗКОБЕЛКОВАЯ ДИЕТА, КЕТОКИСЛОТЫ, СОРБЕНТЫ

Диета:

Ограничение белка в рационе <0,8 г/кг/сут (снижение потребления мяса, рыбы, творога)

Обязательно – 1 яйцо в день

Можно: картофель (пюре), каши

Ограничение приема поваренной соли (кроме соль-теряющих состояний – у некоторых больных с хроническим пиелонефритом при нормальных уровнях АД) и жидкости

Контроль массы тела, баланса жидкости, дневник

Добавки кетокислот (могут способствовать уменьшению интоксикационного синдрома): Кетостерил – 1 таблетка на 5 кг массы тела

Весьма важно! Больным с ХБП 3-5 весьма желательно обеспечить регулярную работу кишечника – при этом можно ожидать уменьшения уровней креатинина, снижения интоксикационного синдрома. Для этого могут быть использованы сорбит, ксилит, лактулоза (Дуфалак, Нормазе)

Сорбенты: Активированный уголь, Сорбекс, Энтеросгель и др. (разделить по времени с другими препаратами)

ЛЕЧЕНИЕ С ЗАМЕЩЕНИЕМ ФУНКЦИИ ПОЧЕК ПРИ ХБП 5 СТАДИИ

Ведущими методами ЛЗФП при ХБП 5 стадии являются гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки.

Вспомним, какие существуют типы методов экстракорпоральной терапии

Типы экстракорпоральной терапии:

1.Гемодиализ (ГД) (диффузия) при ХБП-5,остром повреждении почек (ОПП)

Стандартный (conventional) – используются низкопотоковые (low-flux) мелкопористые мембраны

Высокоэффективный (highefficiency) – низкопотоковые мелко-пористые мембраны с увеличенной площадью поверхности. Лучше удаляют низкомолекулярные растворы

Высокопотоковый (highflux) – высокопотоковые крупнопористые мембраны. Лучше удаляются высокомолекулярные растворы

2.Гемофильтрация (конвекция) при ОПП, ХБП-5

Постоянная артерио-венозная гемофильтрация (CAVH) – удаление увеличенного количества жидкости

Постоянная вено-венозная гемофильтрация (CVVH) – удаление увеличенного количества жидкости

3.Гемодиафильтрация (конвекция+диффузия) при ОПП, ХБП

8

Постоянная артерио-венозная гемодиафильтрация (CAVHD) – удаление увеличенного количества жидкости

Постоянная вено-венозная гемодиафильтрация (CVVHD) – удаление увеличенного количества жидкости

4.Гемоперфузия (адсорбция) при острых отравлениях

5.Перитонеальный диализ (ПД)(диффузия) ХБП-5

Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (CAPD) – диализат – интраперитонеально

Постоянный циклерный ПД (CCPD) – с циклерным аппаратом

Ночной интермиттирующий ПД (NIPD), интермиттирующий ПД (IPD)

Гемодиализ и перитонеальный диализ – основные методы детоксикации при ХБП-5

Их применение улучшает качество жизни и значительно снижает смертность лиц с ХБП 5 стадии

При возможности, следует рассматривать диализное лечение как «мост» к трансплантации почки

На практике существует довольно существенный дефицит диализных мест, с учетом чего при выявлении больных с более ранними стадиями ХБП (3-4) их желательно ставить на очередь для диализного лечения в перспективе

Показания для лечения гемодиализа или перитонеальным диализом:

СКФ <15 мл/мин, если есть:

o Симптомы уремической интоксикации

o Невозможность контроля гипергидратации и АГ

oПрогрессирующее ухудшение нутритивного статуса

В остальных случаях – при СКФ 8-10 мл/мин

Нежелательна пролонгация начала диализа до СКФ <6 мл/мин

Противопоказания к диализному лечению. Абсолютные противопоказания к проведению гемодиализа в международной практике не выделяют. Вопрос об асболютных противопоказаниях может решать локальный «этический комитет». Такими противопоказаниями могут стать:

Некурабельные злокачественные новообразования

ИБС, постинфарктный кардиосклероз в сочетании с сердечной недостаточностью III-IV

Декомпенсированный церебральный атеросклероз, шизофрения, эпилепсия, болезнь Альцгеймера

Декомпенсированное поражение периферических сосудов

Апластические анемии, лейкозы

Также и вопрос об относительных противопоказаниях к проведению диализного лечения может решать локальный «этический комитет». Этими противопоказаниями могут стать:

Высокий риск кровоточивости

Низкий интеллект

Подготовка к процедуре:

Необходимо сформировать сосудистый доступ – артерио-венозный шунт.

Используется полупроницаемая мембрана, колонки для очищения крови.

Адекватный сеанс гемодиализа проводится 3 раза в неделю по 4 часа.

Обязательно вводятся антикоагулянты.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ

Трансплантация почки еще более значительно снижает смертность при ХБП5

Ее применение в отечественной клинической практике ограничено ввиду целого ряда факторов (неурегулированность законодательной базы, неупорядоченность системы учета донорских почек и «листов ожидания», экономические сложности и др.), поэтому существует дефицит проведения таких вмешательств

При трансплантации необходимо учитывать совместимость донора и реципиента (по локусам системы главного комплекса гистосовместимости – антигенамHLAA, B, C, DP, DQ, DR)

Трансплантированную почку обычно располагают ретроперитонеально в подвздошной ямке (для удобства проведения биопсии трансплантата)

После трансплантации почки (как и других органов) больному необходима постоянная иммуносупрессия (глюкокортикоиды, азатиоприн, циклоспорин, такролимус, микофенолат мофетил)

Обязательно проводится пост-трансплантационный контроль, в т.ч. оценку возможности развития инфекций, контроль функции трансплантата (острое, хроническое отторжение – оценка уровней креатинина,

9

общие анализы крови, мочи и др), лекарственной токсичности, опухолевого роста, артериальной гипертонии, гиперлипидемии, гиперкальциемии

Лекция.ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Общие представления о гломерулонефритах

Гломерулонефрит (ГН) – это двустороннее негноийное воспаление почек иммунной природы,

протекающее с преимущественным поражением клубочкового аппарата и обычным вовлечением в патологический процесс других почечных структур

ГН характеризуются полиэтиологичностью, вариабельностью клинических (бессимптомная протеинурия и/или гематурия, нефритический, нефротический синдромы, синдром быстропрогрессирующего ГН, различные варианты хронического ГН, острое повреждение почек, хроническая почечная недостаточность, артериальная гипертония) и морфологических проявлений, а также неоднозначностью течения и ответа на иммунодепрессивную терапию

Выделяют первичные и вторичные ГН. При первичном ГН патологический процесс ограничивается почками. Нередко развивающиеся при этом экстраренальные проявления обусловлены различными нарушениями структуры и функции почек. В большинстве случаев первичные ГН являются идиопатическими, то есть их этиология остается неустановленной.

ГН, являющиеся проявлением какого-либо патологического процесса, называют вторичными. Вторичный ГН может быть одним из проявлений системных заболеваний соединительной ткани и васкулитов, а также вирусных гепатитов, инфекционных эндокардитов и опухолевых заболеваний.

Варианты клинических проявлений при ГН

Изолированный мочевой синдром: протеинурия (чаще < 1, иногда 1-3 г/сут), микрогематурия (с гломерулярными, «измененными» эритроцитами), цилиндрурия (гиалиновые, эритроцитарные, зернистые)

Нефротический синдром: протеинурия (≥3 г/сут), гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия, отеки

Нефритический синдром (синдром быстропрогрессирующего ГН): протеинурия, гематурия, быстрое развитие и бурное прогрессирование артериальной гипертонии и снижения функции почек

Синдром артериальной гипертонии

Эпизоды макрогематурии

Синдром азотемии, интоксикационный синдром, анемия

Обследование при ГН

В диагностике всех видов ГН важнейшую роль играет тщательное, регулярное исследование анализов мочи (общего, суточного, по А.З.Нечипоренко, по С.С.Зимницкому) с оценкой протеинурии, эритроцитурии, цилиндрурии, липидурии, относительной плотности мочи

Обязательным также является регулярный контроль общих анализов крови, уровней мочевины и креатинина крови (с подсчетом скорости клубочковой фильтрации – СКФ), электролитов

Среди инструментальных методов исследования стандартно проводится ультразвуковое, по показаниям могут использоваться и другие методы (преимущественно для дифференциальной диагностики ГН с другими состояниями)

Роль биопсии почек при ГН

Особенности морфологических изменений в почках при всех вариантах ГН оценивают на основании данных биопсии почек с проведением прижизненного морфологического исследования почечной ткани

Этот метод исследования в нефрологии (особенно при ГН) весьма важен, потому что во многих случаях определяет лечебную тактику

При исследовании биоптатов используют различные методы, основными их группами являются:

световая микроскопия (с использованием разных вариантов окрашивания, позволяет оценивать особенности интракапиллярных и экстракапиллярных изменений клубока, тубуло-интерстициальные и сосудистые нарушения),

иммунофлюоресцентная микроскопия (позволяет оценивать состав выявляемых в почках иммунокомплексных депозитов – разные классы иммуноглобулинов, компоненты комплемента)

электронная микроскопия (дает возможность более детально изучать особенности этих депозитов, изменения гломерулярной базальной мембраны – ГБМ, подоцитов и других структур)

10

Показания к проведению биопсии почки:

Нефротический синдром

Микроили макрогематурия (если “измененные” эритроциты составляют > 50-80%) и эритроцитарные цилиндры

Микрогематурия длительностью > 6 месяцев, если нет данных о врожденных нарушениях почек и мочевыводящих путей, мочекаменной болезни, кистах, опухолях

Острое повреждение почек (без явного провоцирующего фактора)

Быстропрогрессирующее снижение функции почек (возможно)

Системные заболевания соединительной ткани и системные васкулиты, протекающие с изменениями в анализах мочи

ОСТРЫЙ ПОСТСТРЕПТОКОККОВЫЙ ГН

Острый постстрептококковый ГН – наиболее распространенный и наиболее изученный вариант среди острых ГН (острых постинфекционных ГН). Далее рассмотрим это состояние более подробно

Этиология

Развитие острого постстрептококкового ГН связывают с бета-гемолитическим стрептококком группы А 1, 3, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57 и других штаммов различной локализации (прежде всего в носоглотке и на коже)

Описаны эпидемические вспышки острого постстрептококкового ГН при инфицировании кожи или носоглотки стрептококковой инфекции.

В развитии других форм острого постинфекционного ГН могут играть роль также стафилококковая, вирусная и микоплазменная инфекции.

Патогенез

В основе повреждения гломерулярных структур при остром постстрептококковом ГН лежит иммунокомплексное воспаление

Иммунные комплексы представляют собой комплексы антиген-антитело

Они могут формироваться двумя основными путями:

непосредственно в гломерулярных структурах (in situ), тогда в качестве антигена выступают компоненты гломерулярной базальной мембраны – ГБМ, измененные под влиянием стрептококка (аутоантигены)

в циркуляции, против антигенов самого стрептококка или аутоантигенов (циркулирующие иммунные комплексы – ЦИК), они потом депонируются (откладываются) в почках

Сформировавшиеся и депонировавшиеся в гломерулярных структурах иммунные комплексы привлекают компоненты комплемента, активируют многообразные гуморальные и клеточные (моноциты / макрофаги и др) механизмы воспаления

Морфологическая картина

Светомикроскопически обычно представлен эндокапиллярный диффузный пролиферативный ГН

При иммунофлюоресцентном исследовании в капиллярных петлях клубочков определяются депозиты, содержащие IgG (в меньшей степени IgM и IgA) и компоненты комплемента (обычно С3)

Электронномикроскопическая картина характеризуется наличием субэпителиальных «куполообразных» плотных депозитов («горбов»)

Клинические проявления

Субклинические варианты. Примерно в 80-85% случаев острый постстрептококковый ГН протекает в так называемых субклинических вариантах, которые характеризуются наличием лишь изолированного мочевого синдрома

При этом отсутствуют какие-либо жалобы, артериальная гипертония и отечный синдром не развиваются, функция почек остается сохранной (то есть уровни креатинина сыворотки крови и СКФ не претерпевают заметных изменений)

Мочевой синдром у таких больных характеризуется минимальной или реже умеренной протеинурией, микрогематурией и реже макрогематурией. В осадке мочи превалируют (более 80 %) измененные эритроциты и эритроцитарные цилиндры. Также встречают гиалиновые цилиндры

Классический вариант (с развитием острого нефритического синдрома) отмечается значительно реже – приблизительно в 15-20% случаев острого постстрептококкового ГН

Между стрептококковым фарингитом или кожной стрептококковой инфекцией и началом ГН наблюдается латентный период, составляющий 10-21 день