Материал: НЕФРО РЕВМО

16

провоспалительных цитокинов, активацию ренин-ангиотензиновой системы, что в результате приводит к гломерулярному фиброзу и тубуло-интерстициальному склерозу

Морфология. Светомикроскопически представлены различные варианты пролиферации мезангиальных клеток и расширения мезангиального матрикса, обычно в сочетании с тубулоинтерстициальными нарушениями. Иммуноморфологически выявляются депонированные в мезангиуме иммуноглобулины (при IgA-нефропатии отчетливо преобладает IgA) в сочетании с С3-компонентом комплемента. При электронной микроскопии отмечаются мезангиальные и парамезангиальные электронно-плотные депозиты

Клиническая картина вариабельна – от изолированного мочевого синдрома (с минимальной протеинурией – до 1 г/сут – и микрогематурией – у 30-40% больных) до развития большой протеинурии (>3 г/сут) с нефротическим синдромом или синдрома быстропрогрессирующего (полулунного) ГН

Прогноз.У большинства больных заболевание характеризуется медленным прогрессированием с развитием ТСПН примерно в 30% наблюдений через 10–20 лет и более от первых клинических проявлений заболевания. Факторами неблагоприятного прогноза являются артериальная гипертония, персистирующая умеренная или большая протеинурия, персистирующая минимальная или умеренная гематурия, снижение СКФ на ранних этапах, активные гломерулярные и тубулоинтерстициальные морфологические изменения

Лечение. Основу лечения составляют приведенные выше подходы к рено- и кардиопротекции. При наличии персистирующей умеренной / большой протеинурии и признаков морфологической активности используют ГК (в т.ч. в режиме пульс-терапии), циклофосфамид, микофенолат мофетил, азатиоприн

Г) Мезангиокапиллярный ГН

Эпидемиология. Эта форма составляет около 5-10% среди всех форм первичных ГН, встречается чаще у молодых взрослых, независимо от пола

Этиология неизвестна, не исключена пусковая роль вирусов (гепатита С) и бактерий

Патогенез:

При мезангиокапиллярном ГН имеет место депонирование иммунных комплексов не только в мезангиуме, но и в стенке капилляров клубочков (отсюда и название – мезангиокапиллярный)

Это, в свою очередь, обусловливает активацию системы комплемента (С3, С5b-9 – мембраноатакующий комплекс), провоспалительных цитокинов, способствует пролиферации мезангиальных и эндотелиальных клеток, прогрессии гломерулярных и тубуло-интерстициальных повреждений

Эта морфологическая форма ГН характеризуется неуклонным прогрессированием и является одной из наиболее неблагоприятных

Морфология. При световой микроскопии выявляют диффузное глобальное утолщение стенок капилляров клубочков, в сочетании с эндокапиллярной гиперклеточностью, пролиферацией мезангиальных и эндотелиальных клеток, увеличением мезангиального матрикса, расщеплением ГБМ (“двойной контур”). Иммуноморфологически в стенке капилляров клубочков и мезангиуме – депозиты С3, С5b-9, IgG, IgM. При электронной микроскопии – электронно-плотные депозиты в мезангиуме и субэндотелиально, вокруг последних – формирование нового материала ГБМ

Клиническая картина. Примерно у 50% больных с мезангиокапиллярным ГН развивается нефротический, а еще у 25% - нефритический синдром; в остальных случаях имеется умеренная или минимальная протеинурия в сочетании с гематурией. Нередко уже на начальных этапах развиваются артериальная гипертония и снижение СКФ

Прогноз неблагоприятный, заболевание довольно быстро прогрессирует

Лечение.Основу лечения составляют приведенные выше подходы к рено- и кардиопротекции. ГК неэффективны. Данные о возможностях применения цитостатиков (циклофосфамид, микофенолат мофетил, такролимус), а также ацетилсалициловой кислоты и дипиридамола неоднозначны

Д) Мембранозная гломерулопатия (мембранозный ГН)

Эпидемиология. Эта морфологическая форма составляет 5-15% среди первичных гломерулярных поражений; среди взрослых больных с нефротическим синдромом ее доля достигает 25-40% случаев. Мембранозный ГН – наиболее частая причина развития нефротического синдрома у взрослых. Может развиваться в любом возрасте (чаще>30 лет), мужчины болеют примерно в 2 раза чаще женщин

Этиология первичных форм мембранозного ГН неизвестна, обсуждается предрасполагающая роль генетических механизмов (HLADR3, C4)

Патогенез:

17

Мембранозный ГН характеризуется депонированием иммунных комплексов, содержащих IgG и С5b-9 (мембраноатакующий комплекс комплемента) в субэпителиальном пространстве (т.е. между ГБМ и подоцитами), а также в ГБМ

В результате развивается комплекс комплемент-обусловленных поражений: подоцитов (подоцитопатия, с развитием умеренной / большой протеинурии, нефротического синдрома), ГБМ, тубулоинтерстициального аппарата

Морфология. При световой микроскопии отмечается увеличение клубочков в размерах, имеющиеся изменения носят диффузный (т.е. затрагивают все клубочки) и глобальный (т.е. включают все отделы каждого клубочка) характер. Пролиферация мезангиальных и эндотелиальных клеток отсутствует. Характерно диффузное утолщение стенок петель капилляров клубочков с сужением их просвета, пунктирность и «шипики» ГБМ. В последующем развиваются склероз и гиалиноз клубочков. У части больных могут формироваться гломерулярные полулуния. Типичны тубулоинтерстициальные изменения (атрофия эпителия канальцев, утолщение тубулярной базальной мембраны, воспалительные инфильтраты и фиброз в интерстиции). Иммуноморфологически выявляются субэпителиальные депозиты IgG и С5b-9. При электронной микроскопии – субэпителиальные депозиты умеренной или высокой плотности, неровность контуров и утолщение ГБМ

Клиническая картина. Обычно заболевание развивается исподволь, ввиду чего на начальном этапе часто не диагностируется. У 70-80% больных на разных стадиях развивается клиническая картина нефротического синдрома. У большинства имеются микрогематурия, цилиндрурия (гиалиновые, зернистые), липидурия. Как и при всех иных состояниях, сопровождающихся развитием нефротического синдрома, велика частота липидных нарушений (с ускорением темпа прогрессии атеросклеротических поражений), возможно развитие тромботических осложнений (например, тромбоза почечных вен и др), повышается риск интеркуррентных инфекций (например, возможно развитие спонтанных перитонитов)

Прогноз. Течение во многих случаях – латентное и медленно прогрессирующее. В 20-30% случаев могут развиваться спонтанные полные клинические ремиссии. У 20-40% в течение 5-10 лет развиваются артериальная гипертония и ТСПН.

Лечение. Основу лечения составляют приведенные выше подходы к рено- и кардиопротекции. При устойчивой протеинурии (> 4 г/сут и, особенно, > 8 г/сут), а также при тенденции к повышению уровней креатинина крови используют ГК (обычно в режиме пульс-терапии), циклофосфамид, микофенолат мофетил, азатиоприн

Лекция.ИНФЕКЦИИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ТЕРМИНОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Термином «инфекции мочевой системы» (ИМС) обозначают внедрение микроорганизмов (преимущественно бактерий) в различные отделы мочевой системы и в предстательную железу с последующей их колонизацией и развитием воспаления

В структуре ИМС выделяют инфекции верхних (т.е. почек, мочеточников) и нижних (т.е. мочевого пузыря и уретры) отделов

Кроме того, принципиально важным с клинических позиций является разделение ИМС на осложненную и неосложненную

Осложненнми считают ИМС, развившиеся:

при наличии врожденных и приобретенных анатомических аномалий (аномалий развития, расположения и структуры почек, мочеточников и уретры, ретроперитонеальный фиброз)

на фоне функциональных нарушений мочевой системы (рефлюксов)

у лиц с сахарным диабетом, мочекаменной болезнью, хронической сердечной недостаточностью, со снижением функции почек

после выполнения инструментальных методов исследования и лечения (катетеризация мочевого пузыря и мочеточников, бужирование уретры, цистоскопия, стентирование мочеточника, трансуретральные оперативные вмешательства)

у беременных

у мужчин

в пожилоим и старческиом возрасте независимо от пола

Вспомним некоторые общепринятые термины:

Дизурия — болезненность, жжение, дискомфорт или затруднение при мочеиспускании

Поллакиурия — частое мочеиспускание малыми порциями мочи

Лейкоцитурия — наличие более 5–10 леийкоцитов в поле зрения или более 4000 леийкоцитов в 1 мл

18

мочи (проба Нечипоренко)

Императивное мочеиспускание — ощущение необходимости немедленного мочеиспускания

Бессимптомная бактериурия (ББУ) — бессимптомное наличие более 100 тысяч бактериальныхколониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл мочи

Уретральный синдром — персистирующая или рецидивирующая дизурия у больных с истинной бактериурией в бакпосеве мочи, поллакиурия, пиурия

Уретрит — воспаление слизистой мочеиспускательного канала без глубокой инвазии микроорганизмов в подслизистый слой

Цистит – воспаление слизистой мочевого пузыря, характеризующееся дизурией, ургентными позывами к мочеиспусканию, частым мочеиспусканием малыми порциями, никтурией, гематурией (с неизмененными эритроцитами; возможно выделение капелек крови в конце мочеиспускания), пиурией, бактериурией, дискомфортом в надлобковой области (возможно – и промежности), иногда - субфебрилитетом. Отсутствуют проявления системного поражения (нет фебрильной лихорадки, ознобов, потливости, тошноты, рвоты). Острый цистит значительно чаще развивается у женщин в сравнении с мужчинами; типичными провоцирующими факторами являются переохлаждение,

менструации, сексуальная активность (обычно через 36-48 часов после полового акта, например – дефлорационный цистит)

 Острый пиелонефрит — первый эпизод бактериально обусловленного заболевания, характеризующегося воспалением преимущественно почечного интерстиция (а также чашечнолоханочной системы, канальцев, а в последующем – и клубочков, и сосудов почек) и проявляющегося наличием лейкоцитурии, бактериурии (>100.000 КОЕ), боли и/или напряжения в поясничной области, а также лихорадки, озноба, потливости, возможно – тошноты, рвоты. Выделяют формы: серозный (наиболее частый), гнойный (варианты: апостематозный пиелонефрит, карбункул и абсцесс почки), некротический папиллит

Хронический пиелонефрит — неспецифическое инфекционно-индуцированное хроническое (одноили двустороннее) очаговое воспаление почечного интерстиция (а также чашечно-лоханочной системы и канальцев почек), приводящее к формированию рубцово-измененной почечной ткани. Клинически выделяют фазы ремиссий (бессимптомных или малосимптомных) и обострений (с лихорадкой, ознобами, потливостью, интоксикацией, дизурией, болями в поясничной области, бактериурией, лейкоцитурией / пиурией). В процессе течения хронического пиелонефрита в 50-75% случаев наблюдаются развитие артериальной гипертонии и постепенное снижение функции почек (более часто у лиц, имеющих структурно-функциональные нарушения МВП, у больных с сахарным диабетом, у пожилых.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ИМС – самая распространенная бактериальная инфекция у человека

ИМС отмечается у 15% мужчин в возрасте до 35 лет, после 50-60 лет частота ИМС у мужчин увеличивается из-за патологических процессов в предстательной железе

Около 50% женщин в течение жизни переносят как минимум один эпизод ИМС

ИМС часто развивается у здоровых, сексуально активных женщин, характеризуясь при этом в подавляющем большинстве случаев хорошим прогнозом. В то же время течение и прогноз ИМС у лиц гериартрического возраста менее благоприятны, нередко проявляются тяжелой клинической картиной, сопряжены с риском серьезных непосредственных осложнений и неблагоприятных отдаленных последствий.

ЭТИОЛОГИЯ

В таблице представлена частота выявления различных микроорганизмов в моче у больных с внегоспитальными и госпитальными ИМС

19

ПАТОГЕНЕЗ

Выделяют два основных пути инфицирования мочевой системы:

гематогенный (с поступлением инфекционных агентов в почки в ходе бактериемии) – определяет развитие менее 3% всех случаев ИМС

восходящий (с ретроградным распространением уропатогенов из нижних отделов мочевой системы в их верхние отделы и далее в почки) – приводит к развитию подавляющего большинства случаев ИМС

Восходящий путь инфицирования более подробно:

исходный резервуар уропатогенов обычно – желудочно-кишечный тракт

риск инфицирования мочевой системы выше у женщин (анатомическая близость ануса и выхода из уретры, меньшая длина женской уретры)

колонизация потенциальными уропатогенами дистальной части уретры, периуретральных тканей и vestibulum vaginae (у женщин)

поступление уропатогенов в мочевой пузырь (важная роль инструментальных манипуляций на уретре и мочевом пузыре – цистоскопия, катетеризация); дефекты пузырных защитных механизмов (нарушения регулярности опорожнения, снижение бактериостатических свойств нормальной мочи, изменение антибактериальных свойств слизистой)

несостоятельность везико-уретеральных клапанов и формирование везико-уретеральных рефлюксов (ВУР), рефлюкс-нефропатия с рубцеванием

тубуло-интерстициальные нарушения

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные: анализы крови и мочи общие, мочи по Нечипоренко и по Зимницкому, исследование уровней креатинина крови (с подсчетом скорости клубочковой фильтрации – СКФ), мочевины, глюкозы, электролитов крови

Инструментальные: ультразвуковое исследование почек (наиболее распространено, обычно используется в динамике, многократно, в соответствии с клинической ситуацией), компьютерная томография, экскреторная уронефрография, сцинтиграфия (последние два метода сейчас применяются реже)

Далее рассмотрим особенности лечебной тактики при отдельных вариантах ИМС.

НЕОСЛОЖНЕННЫЕ ИМС У МОЛОДЫХ НЕБЕРЕМЕННЫХ СЕКСУАЛЬНО АКТИВНЫХ ЖЕНЩИН (ЦИСТИТ)

Применение антибактериальных средств у таких больных – обычно эмпирическое, проводится в амбулаторных условиях, препараты принимают внутрь

А) Варианты назначений антибактериальных препаратов при нетяжелом цистите:

Нитрофурантоин – по 50-100 мг/сут – 7 дней ИЛИ

Фосфомицин (Монурал) – 3,0 г – однократно ИЛИ

Реже – цефуроксим – по 500 мг 2 раза в день – 5 дней

Б) Варианты назначений антибактериальных препаратов при более тяжелом цистите:

Ципрофлоксацин по 250-500 мг 2 раза в день (или левофлоксацин–по 250-500 мг 1 раз в день или офлоксацин по 200 мг 2 раза в день) – 3 дня ИЛИ

Ко-тримоксазол по 400/80 мг 2 раза в день – 3 дня

3-дневные курсы не применяются при ранних (до 4 недель) рецидивах, при сопутствующем сахарном диабете!

Для уменьшения дизурических ощущений приемлемо назначение спазмолитиков – внутрь, при необходимости внутримышечно – но-шпа, баралгин, спазган, внутрь уролесан, подкожно атропин 0,1% 0,5 мл

При тяжелой дизурии – возможно феназопиридин (Феназалгин, местный анестетик) – таблетки по 100 мг – по 2 таблетки 3 раза в день 1-2 дня

20

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА / ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА У ЖЕНЩИН

Обязательно выполнить обследование для исключения структурных нарушений МВП (особенно с обструкцией оттока мочи) – ультразвуковое исследование почек, компьютерную томографию, возможно – экскреторную уронефрографию

Контроль анализов крови и мочи общих, стандартных биохимических параметров крови, термометрия, врачебное наблюдение

А) Лечение при нетяжелом остром пиелонефрите / нетяжелом обострении хронического пиелонефрита (лейкоцитурия, значимая бактериурия; имеются дизурия, лихорадка, ознобы, боли в области поясницы, но нет выраженного интоксикационного синдрома, дегидратации):

Возможно амбулаторное

Длительность применения антибактериальных средств – не менее 14 дней

Варианты назначений антибактериальных препаратов внутрь:

ципрофлоксацин — по 500–750 мг 2 раза в сутки ИЛИ

левофлоксацин — по 250–500 мг 2 р/сут или по 750 мг 1 р/сут

цефуроксим — по 250–500 мг 2 р/сут ИЛИ

цефподоксим — по 200 мг 2 р/сут ИЛИ

амоксициллин/клавуланат — по500 мг 2 р/сут

Для контроля грибковой инфекции при приеме антибиотиков – флуконазол внутрь по 50 мг 1 р/сут или внутривенно по 150 мг 1 раз в 3 суток

Для контроля боли, дизурии – возможно спазмолитики

Для контроля дисбиоза при приеме антибиотиков– пробиотики

Г) Лечение при тяжелом остром пиелонефрите / тяжелом обострении хронического пиелонефрита, когда в добавление к перечисленным проявлениям имеются отчетливый интоксикационный синдром (слабость, отсутствие аппетита, потливость), признаки дегидратации:

Госпитализация в стационар

Длительность применения антибактериальных средств – 2-4 недели

Первые 2-3 дня (до нормализации температуры) – антибактериальные средства назначаются парентерально, затем больного переводят на прием препаратов внутрь

Варианты назначений антибактериальных препаратов парентерально:

ципрофлоксацин — по 400 мг 2-3 раза в сутки внутривенно ИЛИ

левофлоксацин — по 500 мг 1-2 р/сут внутривенно

цефтриаксон по 1г 1-2 р/сут внутримышечно ИЛИ

цефепим — по 1-2 г 2 р/сут внутривенно ИЛИ

амоксициллин/клавуланат — по 1,5 г 3 р/сут внутримышечно или внутривенно

пиперациллин/тазобактам — по2,5–4,5 г 3 раза в сутки внутривенно

амикацин — по 5мг/кг массы тела 3 р/сут внутривенно или внутримышечно

имипенем/циластатин — по 0,5/0,5 г 2-3 р/сут внутривенно

меропенем — по 1 г 3 р/сут внутривенно

Для контроля грибковой инфекции при приеме антибиотиков – флуконазол внутрь по 50 мг 1 р/сут или внутривенно по 150 мг 1 раз в 3 суток

Для контроля боли, дизурии – возможно спазмолитики

Для контроля дисбиоза при приеме антибиотиков– пробиотики

ИМС У БЕРЕМЕННЫХ

В развитии ИМС при беременности, включая как бессимптомную бактериурию (ББУ), так и формы ИМС с клиническими проявлениями, важную роль играют:

Анатомо-функциональные изменения МВП во время беременности (расслабление гладких мышц МВП, дилатация МВП на всем протяжении, стаз мочи, резидуальный объем мочевого пузыря, везикоуретеральные рефлюксы)

Изменения рН, осмоляльности и химизма мочи

Частота ИМС при беременности выше, чем вне беременности у женщин сравнимого возраста. Лечение ИМС при беременности имеет целый ряд особенностей