Материал: НЕФРО РЕВМО

26

ИЗМЕНЕНИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ ПРИ ДНП

Эти подходы объединяют диетические рекомендации, ограничение поваренной соли, дозированные физические нагрузки, контроль массы тела и отказ от курения. Каждый из них признается необходимым и очень важным звеном в цепи изменений образа жизни при ДНП

Рациональное, сбалансированное и здоровое питание

Это - «самый недорогой и естественный» подход к уменьшению клинических проявлений и темпа прогрессии СД в целом и ДНП, в частности

При реальном воплощении диетических рекомендаций степень снижения HbA1C сходна с таковой, достигаемой при использовании лекарственных препаратов, либо даже превосходит ее; следование требованиям здорового питания может существенно уменьшить потребность в дорогостоящих медикаментозных средств

В рационе больных с СД считают необходимым увеличение овощей и фруктов, пищевых волокон, бобовых, растительных белков, ненасыщенных жиров, орехов; ограничиваются обработанные мясные продукты (колбасные изделия и др), максимально ограничиваются рафинированные углеводы, сладкие напитки

Поощряется употребление некрахмалистых овощей и фруктов (зеленые яблоки, огурцы, белокачанная, краснокачанная и брюссельская капуста, укроп, лук, петрушка, салаты, щавель, цуккини, болгарский перец, стручковые горох и фасоль, шпинат) с уменьшением доли крахмалистых (картофель, кукуруза, банан, свекла, морковь, сухие бобы / горох, топинамбур, редька, кабачок, патиссон, тыква, редис, цветная капуста)

Весомой рекомендацией для лиц с ДНП в додиализном периоде (это касается и реципиентов почечных трансплантатов) является прием белка в количестве 0,8 г /кг массы тела больного в день

Больным с ДНП, получающим лечение программным гемодиализом, рекомендуется потребление белка в количестве 1,0-1,2 г/кг массы тела в сутки

Эксперты приводят следующие приблизительные значения содержания белка в пищевых продуктах для расчета его потребления;

Животные белки: (1) мясо, птица, рыба, морепродукты – в 28 г продукта – 6-8 г белка, в 1 яйце – 6-8 г белка; (2) молочные продукты, молоко – в 250 мл – 8-10 г белка, в 28 г сыра – 6-8 г белка

Растительные белки: (1) овощи, сухие бобы, орехи – в 100г приготовленного блюда – 7-10 г белка; (2) цельнозерновые продукты, хлопья – в 100 г готового блюда – 3-6 г белка; (3) крахмалистые овощи и хлеб – в 28 г продукта – 2-4 г белка [14, 19].

Ограничение в рационе поваренной соли

Уровень потребления < 5 г хлорида натрия в сутки – необходимый компонент немедикаментозных рекомендаций для лиц с ДНП как с повышенными, так и с нормальными уровнями АД

Поддержание указанных уровней потребления соли, как правило, достаточно хорошо переносится, не оказывает неблагоприятных биологических эффектов, способствует снижению АД, уменьшает риск развития сердечно-сосудистых осложнений, замедляет темп прогрессии ДНП, увеличивает органопротекторное действие блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, повышает эффективность диуретической терапии

Больным необходимо разъяснять, что при соблюдении указанных ограничений спустя 4-6 недель происходит снижение порога индивидуального вкусового восприятия соли, и в дальнейшем низкосолевой рацион становится вполне комфортным и привычным

Регулярная дозированная физическая активность

Для лиц с ДНП дозированная физическая активность должна, как и для общей популяции, составлять не менее 150 минут в неделю, при невыполнимости – всемерно поощряется расширение физической активности в соответствии с сердечно-сосудистыми и физическими возможностями больного

Устранение гиподинамии оказывает благоприятные кардиометаболические, почечные и когнитивные эффекты, улучшает качество жизни, снижает сердечно-сосудистую и общую смертность

Регулярная дозированная физическая активность повышает инсулиночувствительность, снижает уровни маркеров воспаления, улучшает эндотелиальную функцию, замедляет темп прогрессии почечных поражений, уменьшает склонность к депрессии

Снижение массы тела

Этот подход рекомендуют больным с ДНП, имеющим ожирение, если уровень СКФ у них ≥ 30 мл/мин (это может уменьшать потери белка с мочой, снижать АД, замедлять прогрессию почечного поражения)

Специально стремиться к снижению массы тела при СКФ < 30 мл/мин обычно считают нецелесообразным

Отказ от курения

27

Устранение курения рекомендуется всем лицам с ДНП

Употребление табака – одна из ведущих причин смерти в мире; это и важный фактор риска развития / прогрессирования почечных поражений

Многообразные неблагоприятные эффекты сопряжены также с пассивным курением («second-hand smoking»)

Негативно влияют на легочный и сердечно-сосудистый риск и е-сигареты

КОНТРОЛЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ (АД) ПРИ ДНП

Артериальная гипертония (АГ) - важнейший фактор риска развития и прогрессирования ХБП в целом и ДНП, в частности

Больным с ДНП в добавление к контролю АД при визитах к врачу рекомендуется регулярный самоконтроль АД, при необходимости – проведение его амбулаторного мониторирования

Снижение функции почек ассоциировано с увеличением частоты развития резистентной АГ, маскированной АГ, также повышения уровней АД ночью

У лиц с ДНП и АГ достижение и поддержание желательных (целевых) величин АД сопровождается снижением сердечно-сосудистого риска, а также уменьшением темпа прогрессии почечных поражений

Назначение гипотензивных лекарственных средств, в добавление к изменениям образа жизни, рекомендуется больным с ДНП, если уровень АД у них ≥ 140/90 мм рт.ст. (у лиц в возрасте ≥ 80 лет – ≥ 160/90 мм рт.ст.)

Целевыми для них являются величины систолического АД в пределах 120-129 мм рт.ст, диастолического АД – 70-79 мм рт.ст. (для больных в возрасте ≥ 65 лет – систолического АД – 130-139 мм рт.ст.)

Гипотензивными препаратами первой линии у больных с ДНП должны быть ингибиторы АПФ или сартаны, к которым добавляют блокаторы кальциевых каналов и/или тиазидовые / тиазидоподобные диуретики

В качестве дополнительных гипотензивных средств по мере необходимости могут также использоваться:

петлевые диуретики (в первую очередь, при СКФ <30-45 мл/мин)

β-адреноблокаторы (особенно у пост-инфарктных, у лиц с хронической сердечной недостаточностью, с фибрилляцией предсердий, а также у молодых женщин, планирующих беременность)

препараты центрального действия (например, моксонидин)

α-адреноблокаторы (например, доксазозин)

спиронолактон (особенно при резистентной АГ, если СКФ > 45 мл/мин)

возможно – нитраты (у пожилых, в сочетании с ИБС)

В процессе лечения рекомендуется регулярный контроль протеинурии, уровней электролитов и креатинина сыворотки крови, подсчет СКФ

БЛОКАТОРЫ РЕНИН-АНГИОТЕНЗИН-АЛЬДОСТЕРОНОВОЙ СИСТЕМЫ (РААС) ПРИ ДНП

Активации каскада РААС отводят ключевое место во многофакторном патогенезе почечных поражений, ассоциированных с СД (нарушение ауторегуляции интрагломерулярного давления с его повышением и формированием гломерулярной гиперфильтрации, пролиферация и гипертрофия мезангиальных клеток, дефекты структуры и функции подоцитов, повышение оксидативного стресса, гломерулосклероз, тубулоинтерстициальные воспаление и фиброз, задержка натрия и воды, усиление инсулинорезистентности)

В комплексе с известными многообразными неблагоприятными эффектами на сердечно-сосудистую систему (гипертрофия и фиброз миокарда, эндотелиальная дисфункция, ускорение атерогенеза, провоспалительные и протромботические эффекты и др.) гиперактивность РААС во многом определяет развитие микро- и макрососудистых осложнений СД

Блокирование активности РААС – важнейший компонент лечебной тактики при ДНП (и СД 1 и 2 типов, в целом), этот подход снижает общую смертность, улучшает почечный и сердечно-сосудистый прогноз

. Основными классами среди блокаторов РААС, применяемых при ДНП, являются ингибиторы АПФ (например, эналаприл, рамиприл) и сартаны (например, лосартан, телмисартан), также могут применяться антагонисты минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон)

Наиболее распространенным и известным побочным эффектом ингибиторов АПФ является кашель, частота которого достигает 10%; в клинической практике при развитии кашля считают целесообразным замену ингибитора АПФ на сартан. Другие их побочные эффекты включают повышение уровней креатинина и калия крови, для которых показана отчетливая дозо-зависимость

28

Ренопротекторная эффективность ингибиторов АПФ и сартанов сравнима. Между собой их комбинировать не следует

Ингибиторы АПФ или сартаны с целью замедления прогрессии почечного поражения и улучшения почечного и сердечно-сосудистого прогноза должны быть назначены лицам с СД 1/2 типов с наличием МАУ / протеинурии независимо от того, имеется ли у них повышение АД.Их дозы следует титровать с повышением до максимально разрешенной переносимой дозировки. На фоне лечения – регулярный контроль калия и креатинина крови

Женщинам детородного возраста, принимающим любые из блокаторов РААС, рекомендуется эффективная контрацепция. Прием этих препаратов необходимо прервать у женщин, планирующих беременность, а также при наступлении беременности на фоне их использования

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов эффективны в лечении резистентной АГ. Их применение (особенно в сочетании с ингибитором АПФ или сартаном) может повышать риск развития гиперкалиемии и снижения функции почек и требует особой осторожности

ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ ПРИ ДНП

Дислипидемии, присущие ДНП, высокоатерогенны. Они представлены преимущественно повышением уровней триглицеридов (ТГ), и уровней холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), а также иными изменениями липидного спектра

Перечисленные липидные сдвиги ассоциированы с формированием и прогрессированием эндотелиальной дисфункции, провоспалительными и протромботическими эффектами, ускорением развития атеросклеротических сосудистых поражений, повышением сердечно-сосудистого (а, возможно, и почечного)

риска. Не забываем: сердечно-сосудистые поражения – основная причина смерти лиц с ДНП !

Применение гиполипидемических препаратов у лиц с ДНП (включая как лиц с сохранной, умеренно сниженной функцией почек, так и больных с ТСПН, в т.ч. получающих диализное лечение) приводит к существенному улучшению сердечно-сосудистого прогноза

. Среди ГЛП при ДНП главенствующую роль играют статины (аторвастатин, розувастатин, симвастатин), в дополнение к ним могут использоваться эзетимиб (ингибитор всасывания холестерина в кишечнике), ингибиторы фермента пропротеиновой конвертазы субтилизин / кинин 9-го типа (PCSK9, алирокумаб, эволокумаб), реже - фибраты (фенофибрат). Все эти классы лекарственных средств отличаются удовлетворительной переносимостью

Всем больным с ДНП рекомендуется регулярный контроль уровней липидемии (в т.ч. ТГ и ХС ЛПНП)

При использовании ГЛП целесообразно стремиться к достижению целевых уровней ХС ЛПНП, которыми в настоящее время считают:

< 1,8 ммоль/л или снижение на 50%, если исходный уровень составлял 1,8-3,5 ммоль/л

при переносимости - < 1,4 ммоль/л

а если в течение последних 2 лет имели место ≥ 2 случаев сердечно-сосудистых осложнений – то <1,0 ммоль/л

АНТИТРОМБОЦИТАРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ПРИ ДНП

Присущий лицам с ДНП очень высокий сердечно-сосудистый риск диктует для многих из них необходимость применения с профилактической целью ацетилсалициловой кислоты(АСК) в дозе 75-100 мг/день. Этот подход показан тем, кто уже имеет /имел атеросклеротические сердечно-сосудистые поражения:

инфаркт миокарда / острый коронарный синдром (ОКС)

перенесенные процедуры коронарной или иной реваскуляризации

транзиторную ишемическую атаку или ишемический инсульт

атеросклеротическое поражение периферических артерий

документированные атеросклеротические поражения коронарных и почечных артерий, аневризмы аорты, бляшки в сонных артериях, создающие стенозирование ≥ 50% просвета сосуда

При непереносимости АСК может применяться клопидогрель – 75 мг/сут

Двойная антитромбоцитарная терапия, включающая АСК и ингибитор Р2Y12-рецепторов тромбоцитов (тикагрелор, клопидогрель), рекомендуется для больных, перенесших плановое коронарное стентирование (длительностьюобычно не менее 6 месяцев), а также для лиц после ОКС (обычно до 12 месяцев)

При применении антитромбоцитарных препаратов у больных с ДНП необходимо регулярно оценивать уровень риска кровотечений, принимая во внимание, что он увеличивается по мере снижения функции почек

29

ПРИМЕНЕНИЕ САХАРОСНИЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ДНП

Контроль гликемии и ее целевые уровни при ДНП

Наиболее надежным показателем гликемии при ДНП (как и при СД обоих типов в целом) считается гликозилированный гемоглобин (HbA1C)

Обычная кратность его оценки – не менее 2 раз в год, а при отсутствии достижения его целевых значений или при изменении сахароснижающей терапии она может достигать 4 раз в год

В качестве альтернативы оценке HbA1C могут использоваться ежедневный самоконтроль гликемии или непрерывное мониторирование гликемии. Применение этих методов в особенности целесообразно у лиц, получающих такие сахароснижающие препараты, прием которых ассоциирован с высоким риском развития гипогликемии

Выбор целевого уровня HbA1C должен осуществляться на индивидуальной основе в пределах от <6,5% до

< 8,0%:

Величины < 6,5% - < 7,0% предпочтительны для больных, у которых: (1) функция почек сохранена или умеренно снижена (ХБП 1-3 стадий); (2) микро- и макрососудистые осложнения СД отсутствуют или имеют небольшую выраженность; (3) возраст более молодой, а ожидаемая продолжительность жизни достаточно большая; (4) риск эпизодов гипогликемии относительно невысокий (есть возможность ежедневного контроля гликемии или НМГ, а также выбора сахароснижающих препаратов с низким потенциалом развития гипогликемии)

Уровни < 7,5% - < 8,0% могут быть приемлемы для тех больных, которые имеют характеристики, противоположные указанным выше

Общий взгляд на выбор сахароснижающих препаратов при ДНП

У больных с ДНП при СД1 для контроля гликемии используются различные препараты инсулина

У лиц с ДНП при СД2 с СКФ ≥ 30 мл/мин следует применять метформин, при экономической возможности к нему подключать новые классы сахароснижающих препаратов (ингибиторы натрийглюкозного ко-транспортера-2 и/или агонисты рецепторов глюкагоно-подобного пептида-1 – см.ниже)

Первоочередной выбор этих классов лекарственных средств связан с их благоприятными эффектами на сердечно-сосудистый и/или почечный прогноз, подтвержденными в крупных исследованиях

При необходимости (и невозможности назначения перечисленных препаратов) при ДНП на фоне СД2 с СКФ ≥ 30 мл/мин могут также применяться производные сульфонилмочевины (гликлазид), тиазолидиндионы (пиоглитазон), ингибиторы дипептидил-пептидазы-4, препараты инсулина

У больных с ДНП при СД2 и СКФ < 30 мл/мин основу сахароснижающей терапии составляют препараты инсулина; также возможно применение агонистов рецепторов глюкагоно-подобного пептида-1, пиоглитазона

Более подробно рассмотрим возможности применения некоторых пероральных сахароснижающих препаратов при ДНП на фоне СД2

Метформин

Метформин (представитель класса бигуанидов) в течение длительного времени является препаратом выбора у большинства больных с СД2. Препарат недорог, доступен, эффективно снижает гликемию, предотвращает повышение массы тела, имеет удовлетворительный профиль безопасности

Данные об органопротекции: для метформина в нескольких масштабных исследованиях установлено благоприятное влияние на сердечно-сосудистый прогноз. Ренопротекторные свойства у метформина установлены не были

Среди побочных эффектов – желудочно-кишечные, они более редки при назначении пролонгированных форм метформина

Место при ДНП: перечисленные выше свойства делают метформин одним из препаратов выбора в лечении больных с ДНП при СД2 с СКФ ≥ 30 мл/мин

Ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера-2 (иНГЛТ-2)

Механизм действия:

Сахароснижающее действие иНГЛТ обусловлено их способностью уменьшать реабсорбцию глюкозы в проксимальных канальцах нефрона и индуцировать развитие глюкозурии. Применение иНГЛТ в условиях нормогликемии приводит к экскреции до 50-80 г глюкозы в день, а при гипергликемии и гиперфильтрации у лиц с СД2 глюкозурия может превышать 100 г/день

30

иНГЛТ-2 также вызывают натрийуретический и диуретический эффект, снижают повышенное при ДНП интрагломерулярное давление и способствуют устранению гиперфильтрации

Возможно, что эти препараты оказывают и другие благоприятные (плейотропные) эффекты - противовоспалительные, антиоксидантные, антифибротические

Данные об органопротекции: среди новых сахароснижающих препаратов иНГЛТ-2 – наиболее изученные и перспективные при ДНП у лиц с СД2. Наряду с отчетливым уменьшением сердечно-сосудистого риска (в особенности, снижением частоты госпитализаций по поводу сердечной недостаточности), препараты этого класса демонстрировали отчетливые ренопротекторные эффекты. Они не только явственно уменьшают уровни протеинурии, но также снижают темп снижения СКФ, уменьшают риск развития ТСПН

Среди побочных эффектов иНГЛТ-2 - повышение риска развития генитальных микотических инфекций у лиц обоего пола, что связывают с индуцируемой при их приеме глюкозурией. Снижению риска таких инфекций могут способствовать стандартные средства гигиены (ежедневный душ), а успешная курация большинства манифестных случаев достижима при использовании местных противогрибковых лекарственных средств

Представители: дапаглифлозин (Форсига), эмпаглифлозин, канаглифлозин

Место при ДНП: иНГЛТ-2 сейчас признаны приоритетными в лечении лиц с ДНП при СД2 с уровнями СКФ ≥ 30 мл/мин, наряду с метформином. Препараты этого класса достаточно недешевы

Агонисты рецепторов глюкагоно-подобного пептида-1 (арГПП-1)

Механизм действия:

Глюкагоно-подобный пептид (ГПП-1) – гормон из семейства инкретинов – синтезируется в кишечнике в ответ на употребление углеводов, стимулирует высвобождение инсулина клетками поджелудочной железы. ГПП-1 замедляет опорожнение желудка, снижает аппетит, способствует уменьшению массы тела

При СД2 позитивные эффекты ГПП-1 значительно снижены

Применение длительно действующих арГПП-1 ассоциировано с благоприятным влиянием на ряд факторов сердечно-сосудистого и почечного риска (гликемию, массу тела, АД)

Данные об органопротекции: в серьезных исследованиях на фоне применения арГПП-1 у лиц с СД2 отмечено снижение риска развития общей и сердечно-сосудистой смертности, инфаркта миокарда и инсультов. При использовании арГПП-1 у лиц с ДНП отмечено уменьшение уровней протеинурии. Возможность улучшения функции почек на фоне их применения требует уточнения

арГПП-1 применяются в виде подкожных инъекций. Наиболее частые побочные эффекты – тошнота, рвота, диарея. Возможно развитие кожных реакций гиперчувствительности в месте введения.

Представители: лираглутид (Виктоза), семаглутид

Место при ДНП: арГПП-1 в настоящее время рассматриваются в качестве одного из сахароснижающих препаратов выбора у лиц с ДНП при СД2 (занимают позицию после метформина и иНГЛТ-2). Их применение особенно оправдано у лиц, имеющих атеросклеротические сердечно-сосудистые поражения (например, у пост-инфарктных). Ограничивать их использование могут экономические соображения

Лекция. ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК

!!! ВНИМАНИЕ: Использовавшийся ранее термин «острая почечная недостаточность, ОПН» в мировой и отечественной клинической практике с 2007г. заменен на термин «острое повреждение почек, ОПП»

ИСТОРИЯ И ТЕРМИНОЛОГИЯ

Первое описаниеУильям Геберден, 1802г. обозначил как «ishuriarenalis»

Уильям Ослер, 1909г. - назвал это состояние «острая болезнь Брайта»

Во время первой мировой войны использовалось название: «Военный нефрит», т.к. ОПП часто было ассоциировано с травмами, ожогами, сепсисом, интоксикациями и др.

В 1951г. введен термин «острая почечная недостаточность, ОПН» (исходно описан при синдроме длительного сдавления)

С 2007 г. термин «острое повреждение почек - ОПП» заменил понятие ОПН. Это терминологическое изменение связано с возникшей необходимостью учесть в одном понятии весь спектр синдрома – от