Материал: НЕФРО РЕВМО

36

У лиц с выраженной гипогаммаглобулинемией – возможно внутривенное введение иммуноглобулина для защиты от вторичных инфекций

Необходимо усилить наблюдение за больным с использованием телефонных контактов каждые 24-48 часов. При этом обращать внимание больного на такие проявления, как одышка, кашель, сильная общая слабость, повышение температуры, особенно плохо реагирующее на прием жаропонижающих препаратов

При необходимости – незамедлительная госпитализация

Лечение больных с ХБП, получающих ГК и/или цитостатики, если у них имеется подтвержденная инфекция COVID-19 с тяжелым течением:

Госпитализация, при необходимости – в условия, где есть возможность оказания респираторной поддержки

Вопрос о тактике применения цитостатиков рекомендуется решать с учетом совместного решения специалистов разного профиля (реаниматолог, инфекционист, нефролог) и баланса повышения риска активации ХБП при отмене цитостатиков, с одной стороны, и дополнительного усугубления течения инфекции COVID-19 в случае сохранения приема этих препаратов, с другой стороны. Обычно в таких случаях рекомендуется отмена приема цитостатиков до момента стабилизации состояния больного

Выбор дозы ГК определяется клинической ситуацией COVID-19

Лечение диализных больных ХБП в период пандемии COVID-19

Эти лица имеют более высокий риск развития тяжелого течения инфекции

Необходима разработка локальных протоколов, направленных на всемерное уменьшение риска распространения COVID-19 среди больных, получающих лечение с использованием амбулаторного гемодиализа и перитонеального диализа, а также среди персонала диализных центров; абсолютно необходимо строгое следование этим протоколам

Для персонала диализных центров – проведение соответствующего инструктажа по вопросам предупреждения инфицирования COVID-19, выявления заболевших и тактики их ведения

Обязательно соблюдение стандартных мер индивидуальной защиты пациентами и персоналом в ходе процедур диализа (в дополнение к гигиене рук, респираторной гигиене, ношению масок, перчаток и дистанцированию – защита глаз персонала, возможно – ношение респираторов, костюма, фартука и др). Расстояние между диализными местами увеличить до 2 м не менее

Больных тщательно инструктировать сообщать медицинскому персоналу о повышении температуры тела, респираторных и общих симптомах. Рекомендовать в недиализные дни оставаться дома, при поездках в диализный центр и обратно не пользоваться общественным транспортом, по возможности избегать любых социальных контактов

Регулярная термометрия до и после процедуры диализа, а также дома 2 раза в день с ведением дневника

Лица с выявленной инфекцией COVID-19 должны получать жизненно необходимое им диализное лечение с использованием специально выделенных для них диализных возможностей, по соответствующим протоколам

Лечение реципиентов почечных трансплантатов в период пандемии COVID-19

Эти лица имеют более высокий риск развития тяжелого течения инфекции

Реципиентам почечных трансплантатов желательна отмена:

микофенолата мофетила и азатиоприна

такролимуса и циклоспорина

Вместо применения этих препаратов с целью иммуносупрессии (направленной на предупреждение реакций отторжения трансплантата) рекомендуется использовать метилпреднизолон в дозе 16 мг/сут

Представлены специальные рекомендации по отбору доноров почки в условиях пандемии, которые доступны в интернете

Лекция. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ (РА)

Определение

РА – хроническое системное аутоиммунное заболевание, которое характеризуется эрозивным артритом преимущественно мелких суставов кистей и стоп, поражением внутренних органов, приводящее к инвалидизации больных и преждевременной смерти.

38

Очень ранняя (<6 мес.)

Ранняя (6-12 мес.)

Развернутая (> 1 года в сочетании с типичными симптомами РА)

Поздняя (≥ 2 лет в сочетании с II-IVRő ст.)

По степени активности:

0 – Ремиссия – индекс DAS28 <2,6

1 – Низкая 2,6 – 3,1

2 – Средняя 3,2 – 5,1

3 – Высокая >5,1

Эрозивный

Неэрозивный

Внесуставные проявления:

Ревматоидные узелки

Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит)

Васкулиты других органов

Нейропатия (мононеврит, полинейропатия)

Плеврит (сухой, экссудативный), перикардит (сухой,экссудативный)

Синдром Шегрена

Поражение глаз (склерит, эписклерит)

Интерстициальное заболевание легких

По рентгенологическим стадиям:

Стадия 1.Небольшой околосуставной остеопороз. Единичные кистовидные просветления костной ткани. Незначительное сужение суставных щелей в отдельных суставах

Стадия 2.Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Единичные эрозии суставных поверхностей (1-4). Небольшие деформации костей.

Стадия 3.Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественные эрозии суставных поверхностей (5 и более). Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов.

Стадия 4. Умеренный (выраженный) околосуставной (распространенный) остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественные эрозии костей и суставных поверхностей. Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов. Единичные (множественные) костные анкилозы. Субхондральный остеосклероз. Остеофиты на краях суставных поверхностей.

По функциональной недостаточности (ФН) /функциональному классу (ФК):

I.Все движения полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность

II.Сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность; ограничена: непрофессиональная деятельность

III.Сохранено: самообслуживание; ограничены: непрофессиональная и профессиональная деятельность IV. Ограничены: самоосблуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность

Осложнения:

Вторичный амилоидоз

Вторичный остеоартроз

Генерализованный остеопороз

Атеросклеротическое поражение сосудов

Остеонекроз

Туннельные синдромы (синдром запястного канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов)

Подвывих атлантно-аксиального сустава, в том числе с миелопатией, нестабильностью шейного отдела позвоночника

39

Активность РА: индекс DAS28

DiseaseActivityScore – оценка 28 суставов (плечевых, локтевых, лучезапястных, пястно-фаланговых, голеностопных, плюсне-фаланговых, проксимальных межфаланговых, коленных)

DAS= 0,56 × число болезненных суставов (ЧБС) + 0,28 × число припухших суставов (ЧПС) × lnСОЭ + 0,041 × ООСЗ, где:

lnнатуральный логарифм

ООСЗобщая оценка больным состояния его здоровья (по 100-мм визуальной аналоговой шкале: 100 – лучше некуда, 0 – хуже некуда)

НО: считать по формуле долго, существуют калькуляторы, который можно скачать на смартфон.

Диагностика РА

Если обратился больной с припухшим(и) суставом(ами), без связи с другими причинами, оцениваются:

Вовлечение суставов:

1 большой – 0 баллов

2-10 больших – 1 балл

1-3 маленьких ± большой – 2 балла

4-10 маленьких ± большой – 3 балла

>10 маленьких + 1 большой – 5 баллов

Длительность симптомов:

<6 недель – 0 баллов

≥6 недель – 1 балл

РФ и анти-ЦЦП

Норма РФ и АЦЦП – 0 баллов

низкий РФ и/или АЦЦП – 2 балла

высокий РФ и/или АЦЦП – 3 балла

С-реактивный белок (СРБ) и СОЭ:

Норма СРБ и СОЭ – 0 баллов

Повышение СРБ и СОЭ – 1 балл

При наличии 6 баллов (всего их 10) – устанавливается диагноз РА

Дебют РА: многообразие вариантов

Может быть симметричный полиартрит мелких суставов кистей и стоп

Возможно протекание заболевание в виде моноолигоартрита коленных и плечевых суставов, затем с вовлечением суставов кистей и стоп

Олиго- и/или полиартрит может протекать с выраженными системными проявлениями

У пожилых чаще протекает в форме острого полиартрита

Возможна генерализованная миалгия со скованностью, депрессивным состоянием, снижением мышечного тонуса, с наличием синдрома запястного канала

У многих в дебюте – «НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ АРТРИТ». У 30% таких лиц в течение 1 года развивается РА. Надо начинать лечение (метотрексатом) еще на раннем этапе

Обследование при РА: общий взгляд

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

АСТ, АЛТ, билирубин, глюкоза, креатинин, липиды

Гепатит В,С, ВИЧ, тест на беременность

СРБ, протеинограмма

РФ, анти-ЦЦП

Rő кистей и стоп - в начале заболевания и 1 раз в год

Rő ОГК в начале заболевания и 1 раз в год

При подозрении на осложнения – Rő крупных суставов

При необходимости – МРТ/УЗИ суставов, КТ ОГК, ЭхоКГ

Оценка функции суставов, вопросы по качеству жизни

Если есть анти-ЦЦП или эрозии необходимо:

40

Информирование больного о значительном риске прогрессии

Подчеркнуть важность особенно тщательного наблюдения и лечения

ЛЕЧЕНИЕ

Отношения врач-больной

«Люди имеют право участвовать в обсуждении вопросов тактики своего лечения…»

Важно – неравнодушие врача!

Если больной в состоянии участвовать в обсуждении вопросов тактики своего лечения – такое участие очень желательно

Это участие существенно улучшает отношение больного к врачу и улучшает приверженность к лечению

Требует от врача времени, сил, уважения, душевного тепла и сочувствия

Можно нарисовать, наглядно и понятно показать прогрессию заболевания, действие препаратов. Дать повторные письменные указания

Кого направить к ревматологу

К ревматологу нужно направить любого взрослого с предполагаемым персистирующим синовиитом (синовиит характеризуют боль, припухлость, скованность) неясной природы.

Ургентно следует направить (даже при нормальном СОЭ, отсутствии РФ и анти-ЦЦП), если имеется любое проявление из следующих:

Вовлечение малых суставов кистей или стоп

Вовлечение ≥1 сустава

Прошло уже ≥3 месяцев от начала симптомов

Стратегия лечения

Лечение активного РА у взрослых проводится с целью достижения ремиссии или низкой активности РА (если ремиссии достичь невозможно)

Ремиссия лучше, чем низкая активность РА (особенно для лиц с анти-ЦЦП или с эрозиями при Rő суставов)

При активном РА измерение СРБ и активности РА (например, с использованием шкалы DAS28) проводится 1 раз в месяц до момента достижения ремиссии или низкой активности РА

Принципы лечения РА

Использование препаратов 1 и 2 линии

При недостаточном контроле боли и скованности добавить к лечению НПВС

Лечение васкулита (циклофосфамид), поражений позвоночника

Помощь в подборе профессиональной деятельности

Ортопедическая, подиатрическая (специализированная в отношении суставов стоп) и хирургическая помощь

Физиотерапия, ЛФК

Программы для реабилитации функции кистей

Психологическая помощь

Диетические режимы не улучшают функцию суставов. Однако поощряется диета, благоприятно влияющая на сердечно-сосудистый прогноз (увеличение в рационе доли свежих фруктов, овощей, снижение употребления мяса, масла, сыра)

Лечение сопутствующих состояний: АГ, ИБС, остеопороз, депрессия

Нет данных об эффективности альтернативных подходов лечения (информация о которых представляется в СМИ, в сомнительных источниках). Эти подходы могут увеличить прогрессию заболевания, не могут заменить основное лечение!

Медикаментозное лечение в целом: 2 линии

1 линия – Синтетические болезнь-модифицирующие антиревмати-ческие препараты (БМАРП) –

монотерапия, проводится максимально быстро:

Метотрексат внутрь (лефлюномид, сульфасалазин)

Гидроксихлорохин (ГОХХ) – вместо них при невысокой активности РА

Увеличение их доз при переносимости