21
А) Бессимптомная бактериурия (ББУ) при беременности
ББУ регистрируется примерно у 2-15% беременных
Без лечения до 30% беременных с ББУ развивают ИМС с клиническими проявлениями (пиелонефрит)
ББУ также ассоциирована с развитием плодовых осложнений (гипотрофия плода) и акушерских осложнений (преждевременные роды)
Лечение ББУ существенно снижает риск как для матери (перехода ББУ в пиелонефрит, преждевременных родов), так и для плода (гипотрофии)
Этиологические факторы ББУ: E Coli – 80%, реже – Staphylococcus Saprophyticum, Streptococcus, Klebsiella, Proteus, Enterobacter
Лечение ББУ при беременности – антибактериальные препараты внутрь:
цефалексин – по 500 мг 2 р/сут – 5 дней ИЛИ
нитрофурантоин по 100 мг 2 р/сут – 5 дней ИЛИ
амоксициллин / клавуланат – по 625 мг 2 р/сут – 5 дней (в сроке беременности > 20 недель, до этого срока – только амоксициллин)
Б) Эпизод острого пиелонефрита при беременности
Обязательна госпитализация
Внутривенное применение антибактериальных средств не менее 48 часов
Парентеральное лечение антибиотиками должно продолжаться до момента, когда более 24 часов уже была нормальной температура
У таких женщин часто имеет место дегидратация. Требуется внутривенное введение жидкостей (при строгом контроле объема мочи и уровня АД)
При необходимости – жаропонижающие
Контроль состояния плода, признаков преждевременных родов
Выбор антибиотиков для парентерального применения:
цефтриаксон 1-2 г/сут внутривенно или внутримышечно
амоксициллин / клавуланат 1-1,5 г/сут внутривенно или внутримышечно (возможен перевод на пероральный прием после стабилизации состояния)
цефуроксим — 1 г/сут внутримышечно (возможен перевод на пероральный прием после стабилизации состояния)
пиперациллин/тазобактам — по 3,375–4,5 г внутривенно каждые 6 часов
цефепим — по 1 г внутривенно каждые 12 ч
имипенем/циластатин — по 500 мг внутривенно каждые 6 ч.
ИМС У МУЖЧИН
У мужчин в сравнении с женщинами целый ряд факторов снижает вероятность развития ИМС (бóльшая длина мужской уретры, удаленность выхода из уретры от ануса, наличие бактерицидных свойств секрета простаты)
В возрасте до 60 лет развитие ИМС у мужчин без исходного наличия структурных нарушений МВП и без катетеризации МВП отмечается значительно реже, чем у женщин (0,9-2,4 случая на 1.000 человек в год; после 60-лет – 7-8 случаев на 1.000 человек в год)
Случаи ИМС у мужчин рассматриваются как осложненные (обычно требуют поиска предрасполагающих факторов, более длительного лечения)
С возрастом у мужчин увеличивается частота ИМС, требующих госпитализации, рецидивирующих вариантов ИМС
Частота ИМС выше у лиц без определенного места жительства, у живущих в домах престарелых, у одиноких, у госпитализированных
Более высокую частоту ИМС у мужчин в возрасте 60 лет и старше связывают с развитием аденомы предстательной железы, иных вариантов нарушения оттока мочи, сопутствующих заболеваний (сахарный диабет и др)
При бессимптомной бактериурии у мужчин (в отсутствие обструкции МВП) нет необходимости в проведении антибактериальной терапии
22
При ИМС у мужчин – проводятся стандартные обследования (лабораторные и инструментальные – см выше); обязательно проводится 2-стаканная проба (или ее модификации) – для уточнения источника лейкоцитурии (уретрит ?)
Применение медикаментозных средств при ИМС у мужчин (включая антибактериальные препараты, спазмолитики и др) существенно не отличается от рассмотренных выше соответствующих подходов у женщин
ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ИМС
Рецидивирующими (часто рецидивирующими) считают ИМС, демонстрирующие не менее 2 рецидивов за прошедшие 6 месяцев, либо не менее 3 рецидивов – за 12 месяцев
К рецидивирующему течению ИМС более склонны женщины, а также лица пожилого возраста, с сахарным диабетом, со структурными нарушениями МВП
Возможные профилактические мероприятия у женщин:
Отказ от использования контрацептивных диафрагм и спермицидов
Обильное употребление жидкости и быстрое опорожнение мочевого пузыря после полового акта
Если рецидивы связаны с половым актом – однократный прием фторхинолона или ко-тримоксазола после полового акта
Пожилым женщинам – кремы с эстрогенами периуретрально / интравагинально (см раздел по ИМС у пожилых)
Возможные профилактические мероприятия у лиц обоего пола:
Контроль и лечение предрасполагающих факторов (диабет, угроза обструкции МВП)
Клюквенный сок (250-500 мл/сут) или препараты клюквы (экстракты)
Антимикробная профилактика после эрадикации инфекции:
Длительность – от 6-12 месяцев – до 2-5 лет
Варианты:
нитрофурантоин 50 мг на ночь ежедневно ИЛИ
ципрофлоксацин 125-250 мг на ночь ежедневно ИЛИ
цефуроксим 125 мг на ночь ежедневно
возможна смена этих препаратов друг на друга
возможно – в добавление к этому – отвары уросептических трав (полевой хвощ, медвежьи ушки и др)
ИМС ПРИ СТРУКТУРНЫХ НАРУШЕНИЯХ МВП
К развитию ИМС и их тяжелому течению предрасполагают различные структурные нарушения МВП, включая как врожденные пороки развития (нефроптоз, удвоения, подковообразная почка, стриктуры, гидронефроз, гипоплазии, поликистоз и др), так и приобретенные анатомо-функциональные нарушения (рубцовые деформации, рефлюксы, сдавления МВП извне опухолями и др)
При всех этих вариантах нарушений (особенно с обструкцией МВП, в т.ч. частичной) повышен риск рецидивирования ИМС, более быстрого развития их осложнений (артериальной гипертонии, снижения функции почек)
Если у таких больных клинические проявления ИМС отсутствуют, то необходимо:
Периодически контролировать общий анализ мочи (не реже 1 раза в 2-3 месяца)
Активно выявлять (с контролем также не реже 1 раза в 2-3 месяца) и своевременно лечить бессимптомную бактериурию
При необходимости – использовать длительный профилактический прием низких доз антибактериальных препаратов (см раздел по рецидивирующим ИМС)
Если имеется ИМС с клиническими проявлениями (дизурия, гипертермия, симптомы интоксикации, боли
впоясничной области и др), то:
Длительность антибактериальной терапии обычно должна составлять не менее 14 дней
Чаще требуется госпитализация, начальная антибактериальная терапия – обычно парентеральная, с последующим переходом на прием препаратов внутрь
После отмены антибактериальных препаратов – контроль эрадикации уропатогенов
ИМС У БОЛЬНЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
23
У лиц с сахарным диабетом (как 1, так и 2 типа) повышен риск развития ИМС в целом, ИМС с тяжелым и атипичным течением – в частности
Особенно этот риск увеличен у больных, имеющих недостаточный контроль гликемии, при большой длительности диабета, наличии диабетических нейропатии, ретинопатии, нефропатии. Важно: ИМС при сахарном диабете – это не аналог диабетической нефропатии ! (см соответствующую лекцию)
Наличие сахарного диабета ассоциировано с увеличением частоты развития осложненных форм ИМС (паранефральных абсцессов, эмфизематозного пиелонефрита, фунгальных инфекций, ксантогранулематозного пиелонефрита, папиллярного некроза и др)
В числе уропатогенов при диабете – чаще встречаются Klebsiella, Acinetobacter, атипичные формы микроорганизмов, полимикробные ассоциации, выше частота выявления антибиотикорезистентности микрофлоры
В лечении ИМС при сахарном диабете рекомендуется:
Использовать антибактериальные препараты широкого спектра, не обладающие нефротоксическим потенциалом
Длительность антибактериальной терапии при цистите – до 7 дней, при остром пиелонефрите (обострении хронического) – не менее 14 дней
При эмпирическом (амбулаторном) лечении нетяжелых случаев препараты 1 ряда – фторхинолоны
При тяжелом течении, резистентности, псевдомонадной инфекции, гнойных осложнениях – дополнительно карбапенемы (имипенем с циластатином, меропенем), тикарциллина-клавуланат, пиперациллин-тазобактам, цефалоспорины III-IV поколений, аминогликозиды
КАТЕТЕР-АССОЦИИРОВАННЫЕ ИМС
Катетеризация мочевого пузыря существенно увеличивает риск тяжелых вариантов ИМС как у лиц с исходно легкими вариантами ИМС (цистит, бессимптомная бактериурия), так и у исходно практически здоровых
Рекомендуется резервировать катетеризацию мочевого пузыря лишь для лиц, имеющих для этого явные урологические показания. Недопустимо выполнение катетеризации, например, «для забора чистой мочи из мочевого пузыря»
Всем лицам, у которых установлен катетер мочевого пузыря, следует назначить антибактериальную терапию в лечебных дозах продолжительностью не менее 5 дней, а если катетер находился в мочевом пузыре более 24 часов – то длительно и не менее 7 дней после удаления катетера
В последующем в течение не менее 3 месяцев требуется профилактический прием антибактериальных препаратов на ночь в небольших дозах (например, ципрофлоксацин – по 125-250 мг после еды ежевечерне)
ИМС У ПОЖИЛЫХ
Пожилые (как женщины, так и мужчины) имеют повышенный риск развития ИМС, нередко атипичную клиническую картину (малосимптомную) и более высокую вероятность их тяжелого течения
Причины:
у женщин – атрофия уретры, слизистых МВП, дивертикулы, трабекуляция и атония МВП, пролабирование матки, недержание мочи (больная умышленно ограничивает употребление жидкости, что снижает риск восходящего инфицирования МВП)
у мужчин – обструкции МВП из-за опухолей предстательной железы, мочекаменной болезни и др
оба пола – запоры, нарушение гигиены (особенно у одиноких и у проживающих в домах престарелых), сенильная деменция
В микробном спектре у пожилых часто – разнообразные грамотрицательные и грамположительные уропатогены, полимикробные ассоциации (Escherichia coli в сочетании с Proteus, Klebsiella, Pseudomonas и др), особенно у одиноких и у проживающих в домах престарелых
Часто ИМС у пожилых протекают на фоне других сопутствующих состояний (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких), отягощающих их течение
Для профилактики ИМС у пожилых:
соответствующие гигиенические мероприятия
оптимальное употребление жидкости
ограничить инструментальные вмешательства на МВП (например, катетеризации мочевого пузыря)
24
следить за проходимостью МВП, своевременно выявлять и устранять их обструкцию (в т.ч. при аденоме предстательной железы у мужчин)
профилактика часто рецидивирующих ИМС у пожилых женщин: кремы с эстрогенами периуретрально / интравагинально – 2 недели ежевечерне, затем – 2 раза в неделю (отчетливо снижают риск рецидивов)
Лечение бессимптомной бактериурии у пожилых требуется, если:
имеется обструкция МВП
планируется оперативное вмешательство на МВП
Лечение ИМС с клиническими проявлениями:
Продолжительность антибактериальной терапии должна быть не менее 10 дней
При выборе тактики обязательно учитывать наличие сопутствующих заболеваний, их особенности, уровень СКФ
Препараты 1 ряда – фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин)
Препараты 2 ряда – β-лактамы, нитрофураны
УРОСЕПСИС
Под термином «уросепсис» понимают угрожающий жизни вариант ИМС с признаками системного воспаления, симптомами оргáнной дисфункции, гипотензией, тканевой гипоксией и неблагоприятным прогнозом
Риск развития уросепсиса существенно увеличен у лиц с сахарным диабетом, у пожилых, со структурными изменениями МВП (особенно с обструкцией оттока мочи)
В лечении – критически важно устранение такой обструкции (возможно с помощью урологических манипуляций – стентирования мочеточника, наложения стомы и др)
Требуется регулярный контроль проходимости МВП (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, возможно – экскреторная уронефрография)
Комплекс подходов, обеспечивающих коррекцию возникших нарушений, включая дезинтоксикационную терапию, поддержание водно-электролитного баланса и др, нередко в реанимационных условиях
Мощная антибактериальная терапия, внутривенная, возможно – препаратами резерва:
Карбапенемы – меропенем (возможно + варобактам), дорипенем
При грам «+» флоре – гликопептиды – ванкомицин, тейкопланин
При анаэробной флоре – аминогликозиды – амикацин
При подозрении на псевдомонадную инфекцию – ципрофлоксацин
Доксафлоксацин, тикарциллин-клавуланат, пиперациллин-тазобактам
Цефалоспорины III, IV и V поколений (цефтазидим, цефоперазон, цефепим, цефтаролин, цефтобипрол)
Лекция.ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ – ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
Сахарный диабет (СД) составляет одну из серьезнейших проблем современной медицины, что связано с его высокой распространенностью и значительной частотой развития тяжелых осложнений
Во всем мире констатируется значительный рост численности больных с СД, который, по эпидемиологическим прогнозам, будет сохраняться
Полагают, что СД имеет место у 8-10% населения земного шара (включая как диагностированные, так и недиагностированные случаи). Ведущие эксперты констатируют наличие «всемирной эпидемии диабета»
По данным федеральных регистров, СД диагностирован у 3,1-3,5% населения Российской Федерации; однако есть основания считать, что реальное количество больных СД не менее чем в 2 раза превосходит эту величину
Около 90% среди больных с СД составляют лица с СД 2 типа (СД2), остальная доля приходится на СД 1 типа (СД1) и другие специфические типы диабета
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ (ДНП) – ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ДНП является одним из классических микрососудистых осложнений СД; она развивается при СД 1 типа примерно в 30%, а при СД 2 типа – в 40% случаев
25
Развитие ДНП обычно отмечается через 10-15 лет от начала СД2 и через 20-40 лет – от начала СД1
ДНП в настоящее время составляет ведущую причину развития терминальной стадии почечной недостаточности (ТСПН) в мире: удельный вес лиц с ДНП в структуре больных, получающих лечение с замещением функции почек (диализ, трансплантация), достигает 40%
ДНП ассоциирована со значительным ухудшением сердечно-сосудистого прогноза; ведущей причиной смерти лиц с ДНП являются сердечно-сосудистые заболевания
Основными факторами риска развития ДНП считают артериальную гипертонию, неудовлетворительный контроль гликемии, дислипидемию и курение
ПАТОГЕНЕЗ И МОРФОЛОГИЯ ДНП
Ключевым патологическим фактором в развитии ДНП является персистирующая гипергликемия. Наряду с возможной генетической предрасположенностью, она является основой формирования целого ряда сложных и пока не вполне изученных патологических механизмов, повреждающих различные почечные структуры (мезангиальные, тубулярные, интерстициальные и сосудистые)
По традиционным представлениям, в развитии ДНП (при СД 1/2 типов) выделяют пять общих этапов развития (гломерулярной гиперфильтрации, микроальбуминурии, макроальбуминурии / протеинурии, явной ДНП со снижением функции почек и, наконец, ТСПН). При этом микроальбуминурию (МАУ) / протеинурию рассматривают не только как важнейшее следствие СД, но и как ключевой фактор гломерулярного повреждения. Для ДНП считают типичной общую морфологическую картину почек (нодулярный гломерулосклероз)
В последнее время показано, что примерно у 50% лиц с СД 1/2 типов при уровнях скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин, уровни экскреции белка не превышают норму (т.е. у них имеется нормоальбуминурия). Показано, что поражение почек у лиц с СД при сниженной СКФ с нормоальбуминурией представлено не преимущественным поражением клубочков, но вовлечением сосудов, канальцев и интерстиция почек
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА ДНП
Начальный этап развития ДНП (гломерулярная гиперфильтрация) протекает без клинических проявлений (и без МАУ), продолжительность этого бессимптомного периода может варьировать от 5 до 15 (при СД1) лет
В последующем повышенные уровни СКФ снижаются до нормальных, увеличивается экскреция альбумина с мочой (развивается МАУ)
Далее формируется явная ДНП, характеризующаяся развитием протеинурии от минимальной до большой (в этом случае имеет место нефротический синдром), возможно – микрогематурии, цилиндрурии, развитием или усугублением артериальной гипертонии. Постепенно снижается СКФ, вплоть до выраженной и тяжелой почечной недостаточности (ХБП 3-5 стадий)
В клинической картине (особенно при СД2) нередко широко представлены присущие диабету в целом и ДНП, в особенности, различные сердечно-сосудистые осложнения, включая ишемическую болезнь сердца, нарушения ритма, хроническую сердечную недостаточность, а также иные макро- и микрососудистые осложнения диабета
Диагностика ДНП базируется, главным образом, на клинико-лабораторных данных. Морфологическое исследование почечной ткани (биопсия) для установления диагноза и определения лечебной тактики обычно не используется
ОБЩИЙ ВЗГЛЯД НА ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ДНП
К числу основных компонентов лечебной стратегии у лиц с ДНП относят: (1) изменения образа жизни; (2) контроль артериального давления; (3) блокирование ренин-ангиотензин-альдостероновой системы; (4) лечение гиперлипидемии; (5) назначение ацетилсалициловой кислоты для профилактики сердечнососудистых заболеваний; (6) контроль гликемии, включая (при СД 2 типа) назначение ингибиторов натрийглюкозного ко-транспортера-2 и, возможно, агонистов рецепторов глюкагоно-подобного пептида-1
По мере ухудшения функции почек и развития более тяжелых стадий почечной недостаточности, в лечении больных с ДНП все большее значение приобретают лечение анемии, нарушений фосфорнокальциевого и водно-электролитного баланса, а в последующем – методы замещения функции почек – диализ и трансплантация почки (эти разделы представлены в лекции по ХБП и хронической почечной недостаточности)