Теоретически разобрать вопрос об ультразвуковой сварке костной ткани, основанной на склеивании костных отломков при помощи синтетического клея
- циакрина, быстротвердеющего под влиянием ультразвука и создающего своего рода временную внутреннюю фиксацию костных отломков. Постепенно
- клей рассасывается (в течение нескольких лет), а костеобразование идет вокруг клеевого каркаса в виде муфтообразной мозоли с постепенной перестройкой ее.
III. Ошибки и осложнения при оперативном лечении переломов костей делятся:
1) Неправильно поставлены показания к операции.
2) Неправильно избран способ оперативного вмешательства и вид фиксатора.
3) Технически неправильно применен какой-либо фиксатор и не выполняет основной задачи - фиксации.
4) Технические погрешности по ходу операции повлекшие осложнения -кровотечение, размозжение тканей, длительность операции, инфицирование тканей, возникновение гематом и т.д.
5) Нерациональный доступ к месту перелома может осложнить весь ход операции, привести к повреждению нервов, сосудов и т.д.
6) Нерациональное послеоперационное лечение (сдавление гипсовой повязкой, пролежни, ишемия тканей и т.д.).
7) Посленаркозные осложнения (застойная пневмония, повреждения верхних дыхательных путей, другие непредвиденные осложнения).
8) Жировая эмболия наблюдается в 0,4% случаев после травматично проведенных операций на костях.
9) Вторичное смещение костных отломков при недостаточной внутренней и внешней фиксации.
10) Нагноение вокруг спиц при внеочаговом остеосинтезе аппаратами с генерализацией инфекции.
9. Диагностика закрытых переломов. Достоверные и вероятные признаки. Общие принципы лечения
Клинические симптомы перелома.
По клинической картине различают:
относительные симптомы переломов;
абсолютные симптомы переломов.
К относительным симптомам относятся - боль, отек и припухлость в области перелома, кровоизлияние в области перелома, нарушение формы конечности, кости или сустава, ограничение подвижности конечности; К абсолютным симптомам относят - ненормальную подвижность сломанной конечности и крепитацию (хруст при передвижении костных отломков).
Посистемное обследование пострадавших проводят в определенном порядке: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности. Основными приемами обследования служат осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение амплитуды движений в суставах, обзорная и локальная рентгенография. Основные инструменты травматолога-ортопеда при обследовании пациентов -- сантиметровая лента и угломер. Сравнительное измерение длины конечности (относительной, абсолютной), осевых линий, окружностей, амплитуды активных и пассивных движений в суставах необходимо производить у всех больных. Болевой синдром, вынуждающий пациента обращаться к врачу, является, как правило, поздним проявлением патологического состояния. При сборе анамнеза необходимо уточнить наследственные факторы, возможные родовые травмы, перенесенные инфекционные заболевания, полученные в детстве, но забытые травмы. В схему обследования входят также определение морфофункциональных изменений при дозированных нагрузках, анализ результатов лабораторных исследований, хирургические вмешательства (пункция, биопсия). При изучении жалоб больного следует уточнить сроки и характер начала заболевания, провоцирующие факторы, особенности болевых ощущений, обратить внимание на положение больного при ходьбе, сидении, лежании, на состояние его психики и поведение. При сборе анамнеза важно выяснить перенесенные заболевания, травмы, аллергические реакции, условия жизни и работы. Умело собранный анамнез правильно ориентирует врача в решении вопросов диагностики, лечебной тактики, объема вмешательств. Тщательное и посистемное обследование помогает избежать многих диагностических ошибок. По общему виду и положению больного, выражению его лица, цвету кожи можно оценить тяжесть общего состояния пациента и преимущественную локализацию патологического очага. По типичной позе, характерному положению конечности опытный врач может поставить диагноз с первого взгляда. Но это не исключает необходимости полноценного обследования. Пассивное положение конечности может быть следствием ушиба, перелома, пареза, паралича. Вынужденное положение наблюдается при выраженном болевом синдроме (щадящая установка) в области позвоночника или конечностей, при нарушениях подвижности в суставах (вывих, контрактура), как результат компенсации укорочения конечности (перекос таза, сколиоз). При осмотре выявляют нарушения форм и очертаний конечностей и частей тела. Нарушение оси сегмента конечности, угловая и ротационная деформация свидетельствуют о переломе, нарушение оси всей конечности чаще связано с ортопедическими заболеваниями.
Многие ортопедические заболевания получили названия по типичным деформациям скелета -- косолапость, косорукость, кривошея, плоскостопие, сколиоз, кифоз и т. д.
Для сравнительных измерений используют костные выступы на конечностях и туловище. На руке опознавательными точками служат акромион, локтевой отросток, шиловидные отростки локтевой и лучевой костей.
На нижней конечности -- верхняя передняя подвздошная ость, большой вертел бедра, дистальные концы мыщелков бедра, головка малоберцовой кости, латеральная и медиальная лодыжки
На туловище -- мечевидный отросток, углы лопаток, остистые отростки позвонков.
Осью нижней конечности считается прямая линия, соединяющая верхнюю переднюю подвздошную ость и I палец стопы. При прямой ноге медиальный край надколенника расположен на этой оси, при вальгусном искривлении надколенник смещен в медиальную от оси сторону, при варусном -- в латеральную.
Осью верхней конечности считается прямая линия, соединяющая головку плечевой кости, головку мыщелка плечевой кости, головку лучевой и головку локтевой кость. При вальгусной деформации головка локтевой кости расположена латеральнее оси, при варусной -- медиальнее
Длина нижней конечности измеряется расстоянием от верхней передней подвздошной ости до медиальной лодыжки. Длину бедра определяют от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава, длину голени -- от суставной щели до латеральной лодыжки. Длину верхней конечности измеряют от акромиона до шиловидного отростка лучевой кости или конца III пальца, длину плеча -- от акромиона до локтевого отростка, длину предплечья -- от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости.
Укорочение конечности может быть:
истинным (анатомическим -- при укорочении непосредственно кости одного из сегментов);
относительным (при вывихах);
проекционным (при сгибательной контрактуре, анкилозе);
суммарным (функциональным -- при ходьбе, стоянии, когда все имеющиеся виды укорочения складываются).
Измерение окружности сегментов конечностей и суставов производят строго на симметричных участках. Повторные измерения выполняют обязательно на том же уровне, ориентирами служат костные выступы. Амплитуду движений в суставах определяют угломером. За исходное положение принимают вертикальное положение туловища и конечностей. Бранши угломера устанавливают вдоль оси сочленяющихся сегментов, а ось совмещают с осью сустава.
Сгибание и разгибание осуществляют в сагиттальной плоскости, отведение и приведение -- во фронтальной, ротационные движения -- вокруг продольной оси. В зависимости от характера нарушения подвижности в суставе различают:
1) анкилоз (полная неподвижность);
2) ригидность (возможны качательные движения);
3) контрактура -- ограничение подвижности при сгибании (разгибательная контрактура), при разгибании (сгибательная контрактура), при отведении (приводящая контрактура).
Анкилозы бывают (уточняется по рентгенограмме):
истинные (костные)
ложные (фиброзные).
По этиологии выделяют также различные виды контрактур:
дерматогенные,
десмогенные,
тендогенные,
миогенные.
Лечение переломов
Основные методы лечения переломов - консервативные, которые применяют значительно чаще. При лечении переломов должны быть соблюдены три основных принципа:
1) репозиция (сопоставление) костных отломков;
2) удержание, создание неподвижности сопоставленных костных отломков и иммобилизация органа;
3) применение средств и методов, ускоряющих образование костной мозоли и сращение (консолидацию) кости.
Успех устранения смещения и сопоставления отломков обеспечивается достаточным обезболиванием, позволяющим снять рефлекторное сокращение мышц. Сокращение мышц определяет вторичное смещение и положение отломков.
Методы репозиции переломов. Обезболивание при переломах и вывихах.
Лечение переломов
Основные методы лечения переломов - консервативные, которые применяют значительно чаще. При лечении переломов должны быть соблюдены три основных принципа:
1) репозиция (сопоставление) костных отломков;
2) удержание, создание неподвижности сопоставленных костных отломков и иммобилизация органа;
3) применение средств и методов, ускоряющих образование костной мозоли и сращение (консолидацию) кости.
Успех устранения смещения и сопоставления отломков обеспечивается достаточным обезболиванием, позволяющим снять рефлекторное сокращение мышц. Сокращение мышц определяет вторичное смещение и положение отломков.
Обезболивание
Обезболивание при переломах обеспечивают введением в гематому в области перелома раствора прокаина, лидокаина, тримекаина. Для этого кожу в зоне перелома обрабатывают спиртовым раствором йода. В шприц вместимостью 10 мл набирают раствор прокаина, инфильтрируют кожу и продвигают длинную иглу к месту перелома (рис. 71), вводят 3-5 мл прокаина и путём потягивания поршня шприца определяют наличие крови. Появление струйки крови в шприце свидетельствует о положении иглы в гематоме в месте перелома. Вводят 20 мл 1-2% раствора прокаина, что обеспечивает достаточное обезболивание места перелома на 1,5-2 ч. Если при пункции не удалось попасть в гематому, иглу извлекают, определяют более точно место перелома и пунктируют повторно. Введение раствора прокаина вне гематомы не обеспечивает анестезии места перелома.
Если ввести анестетический препарат в место перелома не удаётся, можно применить футлярную блокаду конечности выше этого места или проводниковую анестезию, блокаду нервного сплетения. При недостаточности местной анестезии применяют наркоз.
Репозиция отломков
Репозиция отломков заключается в устранении их смещения и точном сопоставлении кости по линии перелома. Восстановление нормальных функций конечности во многом определяется полным устранением смещения и точным сопоставлением отломков. Для устранения ротационного смещения отломков периферическому отломку кости необходимо придать правильное положение по отношению к продольной оси конечности, что достигается вращением периферической части конечности в противоположную от смещения сторону, т.е. необходимо уложить конечность строго по её оси. Лишь при переломе предплечья в средней и нижней трети ему придают среднее положение между супинацией и пронацией.
Устранить угловое смещение отломков удаётся относительно легко. Один из помощников удерживает центральный отломок, фиксируя руками центральную часть конечности. Врач, проводящий репозицию, устраняет угол смещения путём тяги дистальной части конечности (ниже линии перелома) и восстанавливает продольную ось конечности (рис. 72).
Для устранения смещения отломков по длине иногда необходимо приложить значительные усилия, чтобы преодолеть тягу рефлекторно сократившихся мышц, особенно при переломе бедренной кости. Репозицию производят тягой по длине и противотягой за центральный конец конечности. При переломе бедра и плеча в процессе репозиции конечности придают среднее физиологическое положение: для нижней конечности - сгибание в тазобедренном и коленном суставах под углом 140°, для верхней - отведение плеча в сторону на 60° и кпереди на 30°, при сгибании в локтевом суставе на 90° предплечье должно занимать среднее положение между супинацией и пронацией. Восстановление длины конечности определяют её измерением.
Наибольшие сложности возникают при устранении смещения отломков по ширине. Пользуются теми же приёмами тяги и противотяги в среднем физиологическом положении конечности. При поперечных диафизарных переломах бедра и плеча со смещением отломков по ширине чаще встречается интерпозиция тканей. Сопоставление отломков затрудняют костные шипы и выступы на отломках кости по линии перелома. Такие виды переломов служат относительным показанием к оперативному лечению - открытой репозиции отломков.
Иногда репозицию проводят с помощью петли Глиссона или манжетки (рис. 73), специальных аппаратов (рис. 74), но чаще используют ручную репозицию или репозицию с помощью постоянного вытяжения. Устранение смещения и сопоставление костных отломков могут быть одномоментными или постепенными, например, при лечении переломов постоянным вытяжением или реклинацией при компрессионном переломе позвоночника (рис. 75). На специальном столе больного укладывают на спину в положении резкого переразгибания на несколько суток - за это время устраняется смещение отломков позвонка.
10. Осложнения при лечении переломов и повреждений мягких тканей
Возможные результаты лечения переломов
1. Полное восстановление анатомической целостности и функций конечности.
2. Полное восстановление анатомической целостности с нарушением функций органа вследствие атрофии мышц, тугоподвижности, контрактуры суставов.
3. Неправильно сросшиеся переломы с изменением формы кости или органа (укорочением, искривлением) и нарушением функций конечности (хромота, ограничение объёма движений).
4. Неправильно сросшиеся переломы с восстановлением функций конечности.
5. Несросшиеся переломы - ложный сустав (псевдоартроз).
6. Посттравматический остеомиелит.
Осложнения при лечении переломов
Осложнения могут возникнуть на разных этапах оказания помощи пострадавшим с переломами костей и лечения.
При неправильных оказании первой помощи (неосторожное перекладывание пострадавшего), наложении транспортных шин, транспортировке возможны повреждение отломками кости кожи и превращение закрытого перелома в открытый, повреждение внутренних органов, сосудов, нервов, головного и спинного мозга с развитием параличей, кровотечения, перитонита и др. Неполное сопоставление отломков по той или иной причине (поперечный перелом, интерпозиция мягких тканей - мышц, фасций, сухожилий) приводит к неправильному их положению и, как следствие, - к неправильному сращению кости. Присоединение инфекции может вызвать воспаление мягких тканей, травматический остеомиелит.
Отклонения от нормального сращения костей при лечении переломов могут привести к замедленной консолидации или развитию ложного сустава. Сроки образования ложного сустава составляют 9-10 мес после перелома в этот период происходит закрытие костномозгового канала. Консолидацию считают замедленной, если сращение не произошло в удвоенный средний срок, необходимый для консолидации перелома с учётом его локализации и характера.