В зависимости от предназначения и способа действия ортезы делят на следующие типы:
1. Статические ортезы (пассивные шины) -- жесткие, приспособленные для придания статической позиции. Предназначены для создания покоя сегменту после травмы, операции или острого воспаления сустава или сухожилия путем иммобилизации конечности в определенном (чаще всего -- функциональном) положении.
2. Динамические и функциональные ортезы. Динамические ортезы -- те, которые позволяют дозировать объем движений в суставе. Часто их называют функциональными ортезами, однако эти термины не являются синонимами. Конструкция динамических шин, в отличие от функциональных, более проста. Их изготавливают из пластмассы или алюминия, а натяжение осуществляют при помощи эластичной проволоки. С помощью динамических ортезов исправляют деформации, тренируют сохранившиеся мышцы. В охваченных шиной суставах свобода движений сохраняется. Особенно эффективны небольшие проволочные шины для коррекции сгибательных контрактур в проксимальных межфаланговых суставах, шины с дорсальной пластичной металлической пластинкой для лечения сгибательных контрактур в локтевом суставе, шины при повреждении лучевого нерва. Функциональные ортезы предназначены для восстановления функции при замедленном выздоровлении, при стойких остаточных локомоторных нарушениях. Они более сложны по своей конструкции, имея обычно движущуюся часть. Для этого в функциональных ортезах используются резиновые ленты, пружины, съемные сочленения, провода и батареи. В силу своей технической сложности функциональные ортезы часто нуждаются в индивидуальной подгонке, эксплуатация их с сравнении с динамическими ортезами является более трудоемкой.
3. Активно-пассивные шины. Их применяют при укорочении мышечно сухожильного аппарата. Например, при сгибательной контрактуре пальцев такая шина, иммобилизуя пальцы в положении экстензии при согнутой кисти, предоставляет возможность исправить мышечно-сухожильное укорочение путем активной экстензии кистевого сустава.
4. Активные шины (ортезы) -- те, которые приводятся в движение внешними источниками силы. Они используются при обширных параличах мышц и обеспечивают больному возможность самообслуживания. Источником силы служат газовые баллоны или батарейки. Такие шины сложны и очень дороги.
5. Биотоковые шины (ортезы). В движение эти шины приводятся биотоками, получаемыми от нормально функционирующих мышц. Они особенно полезны в случаях высоких спинномозговых повреждений (при тетраплегии), так как могут помочь тяжелым инвалидам обслуживать себя. Командный сигнал поступает от лучевого разгибателя кисти, а если он парализован, то из платизмы или ромбовидных мышц.
6. Скелетное вытяжение при лечении переломов, показание и техника
Скелетное вытяжение - один из функциональных методов лечения переломов костей плеча, голени, бедра, таза, шейных позвонков. Оно обеспечивается стационарным инструментарием и аппаратурой, которые находятся в аппаратной комнате (рис. 41).
Показания:
1) винтообразные, оскольчатые, множественные и внутрисуставные закрытые и открытые переломы бедренной кости, костей голени, плечевой кости со смещением отломков;
2) множественные переломы костей таза с вертикальным и диагональным смещением отломков;
3) односторонние переломы костей таза и бедренной кости, бедренной кости и костей голени (двойное скелетное вытяжение на одной стороне);
4) открытые переломы бедренной кости и костей голени со смещением (если одновременное оперативное вмешательство невозможно, а иммобилизация гипсовыми повязками неэффективна);
5) необходимость временной иммобилизации отломков до выведения пострадавших из тяжелого состояния и подготовки их к оперативному вмешательству;
6) при неудачных попытках достигнуть репозиции и фиксации отломков другими методами.
Развитие метода скелетного вытяжения в нашей стране связано с именами К. Ф. Вегнера, Н. П. Новаченко, Ц. Е. Эльяшберга, Н. К. Митюнина, В. В. Ключевского и др.
Техника наложения скелетного вытяжения. Конечность укладывают на функциональную шину, суставам придают среднее физиологическое положение. Под местной анестезией проводят спицу через кость, дистальнее места перелома (рис. 42).
При переломе бедренной кости - через дистальный ее метафиз или проксимальный метафиз болынеберцовой кости, при переломе костей голени - через пяточную кость, при переломе плечевой кости - через локтевой отросток. Спицу натягивают в скобе, за которую осуществляется вытяжение посредством пружины, шнура и груза.
Вытяжение можно осуществлять за спицевые вилки (рис. 43), при этом не требуется применения скобы для натяжения спицы.
Каждую из двух спиц вводят с разных сторон в кость под острым углом в направлении вытяжения, затем хвостовые части спиц сгибают в сторону вытяжения и соединяют друг с другом (скручиванием, пластиной со спицедер-жателями).
Пружина, встроенная в систему тяги, служит демпфером, который гасит резкие перепады силы тяги (при движениях больных) и обеспечивает полноценный покой поврежденному сегменту. Величина груза для вытяжения зависит от периода лечения и локализации перелома (табл. 5).
Груз увеличивают постепенно (по 0,5 кг) до момента репозиции, а затем снижают до величины, обеспечивающей покой месту перелома. Исключительно скелетным вытяжением лечение осуществляют при чрезвертельных и оскольчатых подвертельных переломах бедренной кости (в течение 6-10 нед.). При остальных переломах через 4-6 нед. скелетное вытяжение снимают и конечность иммобилизуют гипсовой повязкой. При этом соотношение продолжительности функционального компонента (скелетного вытяжения) и иммо-билизационного (гипсовая повязка) не должно быть меньше 1:2.
Таблица 5. Масса груза в системе скелетного вытяжения (по В. В. Ключевскому, 1999)
При показаниях к оперативному лечению перелома продолжительность скелетного вытяжения не должна превышать 2-3 нед.
С первых дней после наложения скелетного вытяжения обязательно назначают ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры.
7. Оперативное лечение переломов, виды остеосинтеза.
Показания к оперативному лечению при закрытых переломах делятся на абсолютные и относительные. Абсолютные показания к операции: 1) переломы костей с повреждением магистральных сосудистого и нервного стволов; 2) отрывные переломы костей с диастазом отломков; 3) интерпозицйя тканей. Относительные показания к операции:
1. Неудовлетворительный результат консервативного лечения.
2. Замедленная консолидация перелома.
3. Поперечные переломы костей с неудовлетворительной репозицией.
4. Несросшиеся переломы костей.
5. Ложные суставы.
6. Неправильно сросшиеся переломы с нарушением функции конечности
7. Некоторые внутрисуставные переломы костей (шейка бедра, ладьевидная кость).
8. Переломы в сочетании с вывихом. 9. Открытые переломы костей конечностей, где обязательной является тщательная первичная хирургическая обработка раны, а оперативная репозиция -перелома показана при обширном размозжении тканей для прочного удержания костных отломков.
Противопоказаниями к операции являются: 1) общее тяжелое состояние больного (травматический шок, отягощенный анамнез, крайне престарелый возраст, психоз, грубые отклонения от нормы со стороны внутренних органов -печени, сердца, легких, почек и т.д.); 2) недостаточно хорошо подготовленные к операции кожные покровы (наличие выраженных гематом, тяжелого посттравматического отека, ссадин, мацераций, пролежней); 3) несогласие больного на оперативное лечение (подчеркнуть это студентам, напомнив о приказе Министра здравоохранения РФ о правилах назначения на операцию, о необходимости личного согласия больных, находящихся в сознании, их личной подписи к истории болезни о согласии на операцию. О решении вопроса об операции по жизненным показаниям на основании консилиума врачей).
7. Способы операций на костях конечностей
Все способы оперативного лечения костей конечностей можно разделить на следующие:
1) Открытая репозиция костных отломков. Задачи ее состоят в обнажении костных отломков, устранении интерпозиции тканей, сопоставлении, послойном ушивании тканей и наложении внешней фиксации, чаще всего, гипсовой повязки. При данном способе операции не применяется специальных фиксаторов.
Оперативная фиксация отломков при переломах костей и помощью дополнительных устройств (металлических, биологических, синтетических и др.) называется остеосинтезом костей. В зависимости от вида применяемого фиксатора и способа костных отломков выделяются следующие способы оперативного остеосинтеза.
2) Интрамедулярный остеосинтез. Задачи этого оперативного вмешательства состоят в открытой репозиции костных отломков, дополнительной фиксации их при помощи введения фиксаторов в костномозговой канал. В зависимости от применяемого фиксатора дополняется внешняя фиксация гипсовой повязкой (стержни ЦИТО, Кюнчера, Дуброва и др.) недостатком остеосинтеза является нарушение эндоста и кровообращения костно-мозгового канала.
3) Экстрамедулярный (накостный) остеосинтез костей. Задачи его состоят в открытой репозиции костных отломков с дополнительной фиксацией пластиной, располагающейся снаружи, вне костно-мозгового канала (различные конструкции пластинок, металлическая проволока или ленты для серкляжных швов). Надо знать металлические пластинки: Лена, Каплана А.В., пластины АО-Мюллера).
4) Интраэкстрамедулярный остеосинтез костей. Задачи его состоят в открытой репозиции и фиксации костных отломков или при помощи одного фиксатора расположенного снаружи и в костно-мозговом канале (тавровая балка К.М.Климова, пластина Дайниса, углообразная пластина Воронцова, пластинка Крупко для метадиафизарных переломов и др.), или при помощи одновременно двух фиксаторов в костно-мозговой канал и снаружи. Однако нежелательно злоупотреблять слишком широким применением металлических фиксаторов, прежде всего потому, что это нарушает локальное кровоснабжение кости в области фиксатора, а, кроме того, требует дополнительной операции -для удаления металлических фиксаторов.
5) Внеочаговый дистракционно-компрссионный остеосинтез аппаратами Илизарова, Гудушаури, Волкова-Оганесяна, Сиваша, Касика и стержневыми аппаратами. В аппарате возможна репозиция, фиксация, а период реабилитации сокращается.
6) Костная пластика. Задачи:
а) стимуляция костеобразования;
б) фиксация перелома;
в) замещение дефекта кости различают ауто- и аллопластику применяются в отдельности или в сочетании, в зависимости от показаний и задач.
Наиболее эффективна -аутокостная пластика.
Работами последних лет доказано, что гомотрансплантанты не ревакуляризуются, а постепенно (годами) рассасываются замещаясь ауто, остеоидной тканью и служат своего рода - «канвой», по которой идет развитие собственной костной ткани со стороны надкостницы и остеоидных элементов встречных отломков кости.
8. Методики костной пластики
1. Костная пластика с помощью скользящего трансплантата (способ Хахутого) - имеет широкое применение при ложных суставах большеберцовой кости с хорошим стоянием отломков, не требующим удаления рубцовой ткани. Долотом или циркулярной электроплитой выпиливают костный трансплантат вдоль обоих костных отломков, после этого короткую костную пластику вынимают из ложа, а длинную сдвигают через линию перелома в ложе короткого отломка. Таким образом, оба отломка оказываются соединенными костным аутотрансплантантом. Короткую пластинку можно перенести в освободившееся место в связи с передвижением трансплантата. Модификацией этого метода является костная пластика перевернутым трансплантатом (применяется у нас в клинике), когда выпиленный трансплантат не разобщается, а перевертывается и укладывается в ложе, перекрывая длинной частью трансплантата уровень перелома.
2. Интра-экстрамедулярный метод костной пластики по В.Д.Чаклину: одну костную пластинку без надкостницы вбивают в костномозговой канал концов обоих отломков. Трансплантаты берут на уровне проксимальной части б/берцовой кости здоровой конечности. Вторую пластинку с надкостницей укладывают в специально сделанном ложе и фиксируют кетгутовыми швами.
3. Способ Ю.Ю.Джаннлидзе -- для соединения отломков при ложном суставе применяется пересадка широкого и толстого костно-надкостничного аутотрансплантата, взятого с большеберцовой кости здоровой конечности. Костную пластинку заклинивают в заранее подготовленное боковое ложе и дополнительно фиксируют проволочными швами.
4. Способ М.В.Волкова аутотрансплантатами в виде продольно расщепленных тонких костных трансплантатов, которые после декортикации на уровне перелома укладываются вокруг кости в виде «вязанки хвороста» и фиксируются циркулярными шелковыми швами.
В зависимости от показаний, вида перелома, его локализации, характера линии перелома, возраста больного избирается индивидуально один из перечисленных способов определенного лечения перелома кости.