Материал: Национальная+программа+Недостаточность+витамина+Д+2018

пенсации дефицита витамина D у детей. Матери, осущест-

( 2 = 8,37; р = 0,004), дыхательной системы ( 2 = 4,95;

вляющие исключительно грудное вскармливание, были

р = 0,026);

рандомизированы на получение холекальциферола в дозе

• выраженный токсикоз и угрозу прерывания в 1-м и

5000 МЕ/сут в течение 28 суток или на получение одно-

3-м триместрах беременности ( 2 = 4,81; р = 0,028);

кратной дозы 150 000 МЕ. У принимавших однократную

• гестоз ( 2 = 3,97; р = 0,046);

дозу содержание 25(OH)D достигало пика в плазме кро-

• острые респираторные инфекции с повышением тем-

ви (в среднем 160 нг/мл) и в грудном молоке (в среднем

пературы тела и катаральными явлениями ( 2 = 5,10;

40 нг/мл) уже в первые сутки, после чего быстро сни-

р = 0,024);

жалось. Напротив, при ежедневном приеме витамина D

•

курение во время или до беременности ( 2 = 9,54;

(5000 МЕ/сут) достигалась стабильная концентрация

р = 0,002) [17].

25(OH)D как в плазме крови (18 нг/мл), так и в грудном

молоке (8 нг/мл). У грудных детей концентрация 25(OH)D

увеличилась с 16 ± 12 до 39 ± 12 нг/мл именно при условии

6.4. Коррекция низкого статуса

ежедневного приема витамина кормящей матерью. При

витамина D его повышенными

этом у всех младенцев данной группы были достигнуты

дозами

уровни 25(OH)D > 20 нг/мл [16].

Более высокое потребление витамина D во время бере-

Данные современных фундаментальных и клинических

менности снижает риск так называемого свистящего дыха-

исследований свидетельствуют о том, что дозы витамина D

ния у ребенка, т. е. бронхообструкции. Так, анализ когорты

недостаточны для компенсации его дефицита в организме

пар мать–ребенок в одном из исследований показал, что

ребенка и профилактики связанной с ним коморбидной

среднее потребление витамина D во время беременности

патологии [19–22].

составило 548 ± 167 МЕ/сут. К возрасту 3 лет у 186 (16%)

Результаты анализа данных клинических исследований,

детей отмечалось наличие свистящего дыхания. По сравне-

в которых была зафиксирована положительная связь при-

нию с подгруппой беременных в нижней четверти суточного

менения витамина D в группах детей и подростков в возрас-

потребления витамина D (в среднем 350 МЕ/сут) беремен-

те от 0 до 18 лет с содержанием 25(ОН)D в плазме крови,

ные с самым высоким потреблением витамина D (в среднем

представлены в табл. 6.4.

720 МЕ/сут) характеризовались более низким риском рож-

Отобранные релевантные публикации были проанали-

71

дения ребенка со свистящим дыханием (ОР 0,39; 95% ДИ

зированы двумя экспертами на соответствие следующим

0,25–0,62). Увеличение потребления беременной витами-

критериям:

на D на каждые 100 МЕ/сут было достоверно ассоцииро-

• участие в исследовании детей и/или подростков в воз-

вано со снижением риска свистящего дыхания на 19% [17].

расте 0–18 лет;

Еще в одном рандомизированном исследовании устано-

• назначение прегормона холекальциферола (витамин D

)

вили, что достаточная обеспеченность витамином D матери

3

в форме монопрепарата витамина D;

в период беременности (при условии приема холекаль-

•

в исследовании был получен клинически значимый

циферола 2000 МЕ/сут) и ребенка в первые 6 месяцев

результат (компенсация дефицита витамина D, зафик-

жизни (800 МЕ/сут) достоверно снижает риск развития

сированная по уровню 25(ОН)D, и/или снижение риска

острой респираторной инфекции в последующие годы

развития той или иной патологии), подтвержденный

жизни. Здоровые беременные получали плацебо или вита-

статистически [40].

мин D, начиная с 27-й недели беременности и до родов,

В обзор не включали исследования, в которых изучалась

а дети получали плацебо или дотации витамина D от рож-

эффективность медленно метаболизируемого эргокальци-

дения до возраста 6 месяцев. Беременные и рожденные

ферола (витамин D2) и высокоактивных форм витамина D

от них дети были рандомизированы на прием плацебо,

(25-гидроксивитамин D, 1,25-дигидроксивитамин D и др.).

меньшей дозы витамина D (1000 МЕ/сут — беременным,

Также не рассматривались результаты исследований, в кото-

400 МЕ/сут — новорожденным) или большей дозы витами-

рых витамин D назначали короткими курсами (< 4 месяцев)

на (2000 МЕ/сут — беременным, 800 МЕ/сут — новорож-

в дозировках 30–180 МЕ/сут. Концентрацию 25(ОН)D

денным). Доля детей, посещавших врача в связи с острой

в плазме крови 21–29 нг/мл рассматривали как признак

респираторной инфекцией, была наиболее высока в группе

недостаточности витамина D, а уровни > 30 нг/мл при-

плацебо (99%) и в группе с более низкой дозой витамина D

нимали за нормальное его содержание [20]. Концентрацию

(95%; при сравнении с группой плацебо р = 0,17). В то же

25(ОН)D в диапазоне 10–20 нг/мл считали дефицитом,

время прием витамина D беременной в дозе 2000 МЕ/сут

а < 10 нг/мл — тяжелым гиповитаминозом/авитаминозом D.

и новорожденным в дозе 800 МЕ/сут в течение 6 меся-

Проанализированы результаты 21 клинического иссле-

цев приводил к достоверному уменьшению числа детей

дования по оценке эффективности:

(на 12%), нуждавшихся в медицинской помощи по пово-

1) компенсации дефицита витамина D при различных

ду острой респираторной инфекции (87%; р = 0,004). При

состояниях;

этом среднее число посещений врача ребенком в возрасте

2) профилактики/лечения витамин D-зависимой патоло-

6–18 месяцев было статистически значимо ниже только при

гии у детей (см. табл. 6.4).

использовании дозы 2000 МЕ/сут (для беременной) и дозы

Большинство исследований первой группы было наце-

800 МЕ/сут (для ребенка): в группе плацебо — в среднем

лено на частичную компенсацию дефицита витамина D

4 визита, в группе низкой дозы витамина — 3 визита, более

[25(OH)D > 20 нг/мл] [23, 27, 35–39] и только одно

высокой дозы витамина — 2,5 визита (р = 0,048) [18].

исследование — на компенсацию дефицита витамина D

Следует отметить, что, согласно проведенному исследодо нижней границы нормы [25(OH)D > 30 нг/мл] [28].

ванию, к факторам риска низкой обеспеченности беремен-

Ориентированность большинства исследователей на дости-

ных женщин витамином D следует относить:

жение относительно низкого значения 25(OH)D — 20 нг/мл,

• возраст старше 25 лет ( 2 = 15,37; p < 0,001);

вероятно, связана с тем, что достижение этой концентрации

ровкой 25(OH)D3 или отсутствие приема витамина D

ткани, наблюдаемые при дефиците витамина D [23, 24, 34].

( 2 = 22,27; p < 0,001);

Однако развитие внекостной симптоматики дефицита вита-

• наличие патологии костно-суставной системы

мина D (ожирение, сниженная резистентность к инфекции,

( 2 = 10,15; p < 0,001), желудочно-кишечного тракта

бронхолегочные заболевания и др.) наиболее эффективно

Исследования (целевая группа)

Возраст

Средняя доза, МЕ/сут

Курс, мес

Цель — частичная компенсация дефицита витамина D: 25(OH)D > 20 нг/мл

Дети с ожирением (нагрузочная доза 25 000 МЕ/нед, 2 мес,

11 ± 3 лет

3570

2

затем поддерживающая доза) [23]

Подростки с ожирением [24]

12–18 лет

2000

3

Дети раннего возраста [25]

1–2 мес

600–800

9

Недоношенные дети (28–34 нед гестации) [26]

1–10 мес

800

10

Дети и подростки с болезнью Крона [27]

8–18 лет

2000

6

Дети раннего возраста [28], при этом их матери получали

1 мес

800*

6

по 2000 МЕ/сут во время беременности

Дети и подростки [29]

13 ± 2 лет

2000

12

Дети и подростки [30]

10–14 лет

1000

3

Дети с аномально высоким уровнем паратгормона [31]

4–8 лет

1000

2

Дети и подростки [32]

10–17 лет

2000

12

Цель — полная компенсация дефицита витамина D: 25(OH)D > 30 нг/мл

Дети и подростки [33] (метаанализ)

5–14 лет

1000–4000

1–3

Цель — профилактика/лечение различных заболеваний

Снижение риска обострения бронхиальной астмы [34]

5–18 лет

500–2000

1–12

(систематический обзор)

Снижение риска развития атопического дерматита в зимний

9 ± 5 лет

1000

1

72

период [35]

Снижение риска заболеваемости острым средним отитом

5–14 лет

1000

4

и его осложнений [36]

Профилактика гриппа и приступов бронхиальной астмы [37]

7–14 лет

1200

6

Повышение минеральной плотности кости при приеме

10–18 лет

2000

12

противоэпилептических препаратов [38]

Повышение содержания адипонектина у детей с ожирением [39]

5–18 лет

3000

12

предупреждается при достижении уровня 25(OH)D

ного приема необходимо рекомендовать витамин D в дозе

30 нг/мл [35–37].

500 МЕ/сут (для недоношенных — 800–1000 МЕ/сут),

В большинстве клинических исследований профилак-

детям в возрасте от 4 месяцев до 4 лет — 1000 МЕ/сут;

тический прием витамина D был долговременным и непре-

4–10 лет — 1500 МЕ/сут, 10–16 лет — 2000 МЕ/сут.

рывным: длительность курса варьировала от 1 до 12 (в сред-

Следует подчеркнуть, что эти дозировки, сформу-

нем 6) месяцев. При этом прием препаратов витамина D

лированные на основе данных анализа результативных

осуществлялся в дозах от 800 до 4000 (в среднем 1200;

исследований, относятся только к препаратам, которые

95% ДИ 800–3000) МЕ/сут.

представлены моноформами витамина D, поэтому предла-

Сопоставление данных по дозированию витамина D

гаемые диапазоны, ориентированные на долговременный

в разных возрастных группах показало, что усреднен-

и непрерывный прием, заведомо не могут быть исполь-

ной эффективной дозой витамина D для детей в возрасте

зованы для препаратов, которые помимо витамина D

0–1 месяца является доза 740 МЕ/сут (рис. 6.4) [41]. С каж-

содержат, например, кальций. Избыток кальция, особенно

дым годом жизни результативная профилактическая доза

в форме карбоната, оказывает многочисленные небла-

в среднем повышается на 93 МЕ/сут (r = 0,57).

гоприятные воздействия на здоровье ребенка, включая

Полученная в результате регрессионного анализа фор-

замедление роста, нарушения функции желудочно-кишеч-

мула (740 + Возраст [годы] 93 [МЕ/сут]) отражает

ного тракта и др. [38].

усредненную результативную дозу витамина D в форме

Для нормального роста и развития костной ткани необхо-

холекальциферола для детей разного возраста, достаточную

дим постоянный баланс между потреблением, всасыванием

для достижения концентрации 25(OH)D > 20 нг/мл. Вместе

и экскрецией. В соответствии с американскими и европей-

с тем применение формулы может быть затруднительно

скими рекомендациями, ежедневное потребление кальция

с практической точки зрения: в частности, осуществить

должно составлять 15 мг/кг массы тела в сутки (табл. 6.5).

дозирование витамина D 740 МЕ/сут детям в возрасте

Костной системе необходимо 4 мг/кг в сутки, такое же

до 1 года, 833 МЕ/сут — детям в возрасте 1–2 лет и т. д. пред-

количество кальция расходуется в результате резорбции.

ставляется технически сложным (большинство препаратов

Экскреция кальция через желудочно-кишечный тракт

витамина D дозируются каплями по ~500 МЕ/кап). Именно

составляет 11 мг/кг в сутки, через почки — 4 мк/кг в сутки.

поэтому для практического применения этой формулы

Влияние на организм недостатка кальция хорошо известно,

предлагается «ступенеобразная» схема дозирования вита-

но не менее опасен его избыток, который нарушает данное

мина D для детей разного возраста. В соответствии с этой

равновесие, способствует замедлению роста, повышению

схемой, детям в возрасте до 4 месяцев жизни для ежеднев-

хрупкости костей, появлению микролитов в почках [38].

Рис. 6.4. Корреляция между изученными профилактическими дозами витамина D и возрастом детей-участников клинических

исследований [41]

4000

Доза витамина D (МЕ/сут) =

740

+

93

возраст (лет)

3500

3000

Средний ежегодный

МЕ/сут

прирост результативной

дозы витамина D

2500

(r = 0,57)

D,

витамина

2000

Средняя результативная

доза витамина D

для новорожденных

1500

Доза

1000

500

0

73

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Возраст, лет

Возраст

РФ

Страны ЕС

США

0–3 мес

400

250–600

400

4–6 мес

500

250–600

400

7–9 мес

600

400–650

600

10–12 мес

600

400–650

600

1–3 года

800

400–800

800

4–6 лет

900–1000

400–800

800

7–10 лет

1100

600–1200

800

11–17 лет

1200

700–1200

1200

25–50 лет

1000

500–1200

800

Беременные

1100–1500

800–1450

1200

Кормящие женщины

1200

900–1550

1200

6.5. Компенсация дефицита

мина D в дозе 200 МЕ/сут (низкая доза) или 2000 МЕ/сут

витамина D у детей и подростков

(высокая доза) в течение 12 месяцев (рис. 6.5). В начале

исследования концентрация 25(OH)D

20 нг/мл была

при различных состояниях

установлена у 18%, а 30 нг/мл — у 5% участников. В тече-

Результаты клинических исследований и метаанализа

ние первого года концентрация 25(OH)D увеличилась

до 20 нг/мл и выше только у 34% детей при приеме 200 МЕ

демонстрируют, что увеличение потребления витамина D

витамина в сутки и у 96% при приеме 2000 МЕ/сут. Уровни

на каждые 100 МЕ/сут коррелирует с повышением содер-

жания 25(OH)D в плазме крови на 1 нг/мл. Таким образом,

30 нг/мл установлены только у 4% детей, принимавших

по 200 МЕ/сут, и у 64% употреблявших по 2000 МЕ/сут

для достижения оптимального уровня 25(OH)D в крови

(см. рис. 6.5) [42].

у детей (> 30 нг/мл) требуется прием 1000–3000 МЕ вита-

мина D в сутки [41].

В другом исследовании сравнивали содержание 25(OH)D

в плазме крови в начале исследования и через 12 меся-

Так, в рандомизированном контролируемом исследова-

нии с участием подростков (средний возраст 13 ± 2 года)

цев приема очень низкой (200 МЕ/сут) и более высокой

(2000 МЕ/сут) дозы витамина D у подростков в возрасте

доза витамина D в 2000 МЕ/сут была необходима для

11–15 лет (средний возраст 13 лет). В начале исследования

повышения 25(OH)D не менее чем до 20 нг/мл и выше.

Подростки были рандомизированы в группы на прием вита-

и через 12 месяцев приема очень низкой и более высокой