Материал: Национальная+программа+Недостаточность+витамина+Д+2018

ный срок в группе 1 концентрация 25(OH)D повысилась с 27,7 ± 7,4 до 36,0 ± 10,3 нг/мл (p < 0,001), а содержание паратгормона снизилось с 21,4 ± 10,4 до 12,9 ± 7,1 пг/мл (p < 0,001). Никаких нежелательных явлений, ассоциированных с приемом витамина D в дозе 1000 МЕ/сут, не отмечено. В группе плацебо положительной динамики концентрации 25(OH)D и паратгормона не зарегистрировано [47].

Еще одно рандомизированное исследование с участием детей и подростков в возрасте 10–17 лет показало безопасность долгосрочного приема витамина D

вдозе 2000 МЕ/сут. Выборка пациентов рандомизирована на получение плацебо или витамина D в дозах 1400 или 14 000 МЕ/нед в течение 1 года. Среднее содержание кальция и 25(OH)D в плазме крови не изменялось в обеих группах. Средняя концентрация 25(OH)D увеличилась

с15 ± 8 до 19 ± 7 нг/мл (p < 0,001) у пациентов, получавших 1400 МЕ/нед, и с 15 ± 7 до 36 ± 22 нг/мл (p < 0,001) —

утех, кто принимал по 14 000 МЕ витамина D в неделю. В результате употребления витамина D в дозе 2000 МЕ/сут ни у одного из пациентов не отмечено гиперкальциемии; уровни общего кальция в крови не превышали 2,53 ммоль/л. Таким образом, еженедельное употребление витамина D детьми и подростками в возрасте 10–17 лет в течение 1 года

вдозах, эквивалентных 2000 МЕ/сут, безопасно и приводит к нормализации содержания 25(OH)D в крови [48].

Метаанализ клинических исследований по использованию препаратов витамина D для компенсации дефицита витамина у детей указал на быструю нормализацию концентрации 25(OH)D при суточном потреблении холекальциферола и в более широком диапазоне — 1000–4000 МЕ/сут. При приеме 3000–4000 МЕ витамина в сутки концентрация 25(OH)D в 30 нг/мл в когортах детей с дефицитом витамина достигалась в течение 1 месяца. Метаанализ позволяет утверждать, что неблагоприятные последствия приема витамина (прежде всего, гиперкальциемия) наблюдаются при однократном приеме исключительно высоких доз витамина D (более 400 000 МЕ). При нагрузочных тестах с дозами витамина D < 400 000 МЕ (что соответствует в среднем 10 000 МЕ/кг) у детей не наблюдали ни гиперкальциемии, ни гиперкальциурии [49].

6.6. Применение витамина D при различных заболеваниях у детей

Метаанализ 5 рандомизированных исследований продемонстрировал эффективность и безопасность использования холекальциферола в дозах 500–2000 МЕ/сут у детей с бронхиальной астмой. Установлено статистически значимое снижение риска обострения астмы (на 59%) при терапии витамином D по сравнению с контролем [50].

В рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании авторами было показано, что потребление витамина D в дозе 800 МЕ/сут детьми школьного возраста

втечение 6 месяцев компенсирует дефицит витамина D и способствует профилактике инфицированности микобактерией туберкулеза. Исследованная выборка (Монголия) характеризовалась тяжелой формой недостаточности витамина D: концентрация 25(ОН)D в плазме крови составляла

всреднем 7 ± 4 нг/мл; у всех обследованных 25(ОН)D был ниже 20 нг/мл. Прием витамина D приводил к увеличению содержания 25(OH)D на 13 нг/мл по сравнению с плацебо.

Через 6 месяцев туберкулиновая проба была положительной только у 5 (11%) детей из группы получавших витамин D по сравнению с 11 (27%) детьми из группы плацебо (ОР 0,41; 95% ДИ 0,16–1,09; р = 0,06). Только 1 случай положительного теста на туберкулин был установлен у пациентов с 25(OH)D > 20 нг/мл, в то время как у пациентов с 25(OH)D < 10 нг/мл было зафиксировано 8 случаев положительного теста на туберкулин (р = 0,05) [51].

Прием холекальциферола в профилактической дозировке рекомендован постоянно, непрерывно, без перерыва на летние месяцы

чески значимому улучшению состояния больных (снижение балльной оценки по шкале EASI на 6,5 баллов, в группе плацебо — на 3,3 балла; р = 0,04). Не зарегистрировано никаких нежелательных явлений, связанных с приемом витамина D [35].

Рандомизированное исследование [53] показало, что применение 1200 МЕ/сут витамина D детьми школьного возраста способствует профилактике сезонной инфекции гриппа. Группа детей в возрасте 7–14 лет была рандомизирована на прием в течение 4 мес 1200 МЕ/сут витамина D или плацебо (с декабря по март). Гриппом заболели 18 (10,8%) из 167 детей, принимавших витамин D, и 31/167 (18,6%) в группе плацебо. Таким образом, прием витамина D в дозе 1200 МЕ/сут приводил к снижению риска заболевания гриппом на 42% [53].

Рандомизированное исследование детей и подростков

ввозрасте 10–18 лет, находившихся на долгосрочной противосудорожной терапии, показало, что витамин D в дозе 2000 МЕ/сут в течение 12 месяцев оказывает положительное влияние на минеральную плотность кости, измеряемую с помощью рентгеновской абсорбциометрии. Через 1 год от начала приема витамина D было установлено значительное увеличение минеральной плотности на всех обследованных участках скелета. Эти изменения были зарегистрированы только при использовании дозы витамина D

в2000 МЕ/сут, но не в случае использования более низкой дозы (400 МЕ/сут) [54].

ЛИТЕРАТУРА

1. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. Методические рекомендации МР 2.3.1.2432 от 18 декабря М., 2008. 76 с.

2.Химический состав пищевых продуктов / Под ред. И.М. Скурихина, М.Н. Волгарева. М.: Агропромиздат, 1987. 224 с.

3.Коденцова В.М., Кочеткова А.А., Смирнова Е.А., Саркисян В.А., Бессонов В.В. Состав жирового компонента рациона и обеспеченность организма жирорастворимыми витаминами. Вопр. питания. 2014;83(6):4–17.

40.Torshin I.Yu. Bioinformatics in the post-genomic era: physiology and medicine. NY, USA: Nova Biomedical Books. 2007.

41.Громова О.А., Торшин И.Ю. Витамин D — смена парадигмы. Под ред. акад. РАН Е.И. Гусева, проф. И.Н. Захаровой. М.: ГЭОТАР-Мед. 2017. С. 417–420.

42.Holick M.F. Vitamin D: extraskeletal health. Rheum Dis Clin North Am. 2012;38(1):141–160.

43.Borzutzky A., Grob F., Camargo C.A., Martinez-Aguayo A. Vitamin D deficiency rickets in an adolescent with severe atopic dermatitis. Pediatrics. February 1, 2014;133(2):e451–4.

44.Koszowska A.U., Nowak J., Dittfeld A., Bronczyk-Puzon A., Kulpok A., Zubelewicz-Szkodzinska B. Obesity, adipose tissue function and the role of vitamin D. Cent Eur J Immunol. 2014;39(2):260–264.

45.Radhakishun N.N., van Vliet M., Poland D.C., Weijer O., Beijnen J.H., Brandjes D.P., Diamant M., von Rosenstiel I.A. Efficacy and tolerability of a high loading dose (25 000 IU weekly) vitamin D3 supplementation in obese children with vitamin D insufficiency/deficiency. Horm Res Paediatr. 2014;82(2):103–106.

46.Walker G.E., Ricotti R., Roccio M., Moia S., Bellone S., Prodam F., Bona G. Pediatric obesity and vitamin D deficiency: a proteomic approach identifies multimeric adiponectin as a key link between these conditions. PLoS One. 2014;9(1):83685.

47.Wingate K.E., Jacobson K., Issenman R., Carroll M., Barker C., Israel D., Brill H., Weiler H., Barr S.I., Li W., Lyon M.R., Green T.J. 25-Hydroxyvitamin D concentrations in children with Crohn’s disease supplemented with either 2000 or 400 IU daily for 6 months: a randomized controlled study. J Pediatr. 2014;164(4):860–865.

48.Marchisio P., Consonni D., Baggi E., Zampiero A., Bianchini S., Terranova L., Tirelli S., Esposito S., Principi N. Vitamin D supplementation reduces the risk of acute otitis media in otitis-prone children. Pediatr Infect Dis J. 2013;32(10):1055–1060.

49.Abrams S.A., Hawthorne K.M., Chen Z. Supplementation with 1000 IU vitamin D/d leads to parathyroid hormone suppression, but not increased fractional calcium absorption, in 4–8-y-old children: a double-blind randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2013;97(1):217–223.

50.Holick M.F. Vitamin D deficiency. N Engl J Med. 2007;357:266–281.

51.Pojsupap S., Iliriani K., Sampaio T.Z., O’Hearn K., Kovesi T., Menon K., McNally J.D. Efficacy of high-dose vitamin D in pediatric asthma: a systematic review and meta-analysis. J Asthma. Nov 21, 2014. P. 1–9.

52.Ganmaa D., Giovannucci E., Bloom B.R., Fawzi W., Burr W., Batbaatar D., Sumberzul N., Holick M.F., Willett W.C. Vitamin D, tuberculin skin test conversion, and latent tuberculosis in Mongolian school-age children: a randomized, double-blind, placebo-controlled feasibility trial. Am J Clin Nutr. 2012;96(2):391–396.

53.Marchisio P., Consonni D., Baggi E., Zampiero A., Bianchini S., Terranova L., Tirelli S., Esposito S., Principi N.

Уровень 1,25(ОН)2D у ребенка в период его внутриутробного развития и в пуповинной крови ниже, чем у взрослых,

изначительно ниже, чем в крови матери. Но после рождения

синтез 1,25(ОН)2D активизируется уже в течение первых суток жизни как у доношенных, так и у недоношенных детей в ответ на снижение концентрации кальция и рост паратгормона в крови. По-видимому, необходимость стимуляции всасывания кальция в кишечнике является одной из при-

чин повышения синтеза 1,25(ОН)2D сразу после рождения ребенка [10, 12]. В исследованиях было показано, что дотация витамина D в неонатальном периоде способна приводить к эффективному повышению концентрации 25(ОН)D в крови доношенных и недоношенных новорожденных. Таким образом, всасывание, 25- и 1-гидроксилирование витамина D у недоношенных детей не отличаются от таковых у доношенных при использовании доз до 1000 ЕД/сут [1, 6, 13].

Водном из исследований был сделан вывод о том, что на первом месяце жизни абсорбция кальция в кишечнике происходит независимо от дотации витамина D [14]. Однако другие работы опровергли данное утверждение, показав, что у недоношенных новорожденных с массой тела менее 1500 г витамин D эффективно повышает скорость всасывания кальция в кишечнике [1, 15]. Кроме того, рецепторы к 1,25(ОН)2D обнаружены в кишечнике 13-недельных [10]

и20-недельных внутриутробных детей [15].

Тем не менее проводить полную аналогию метаболизма витамина D у новорожденных, и особенно у недоношенных детей, с таковым у детей более старшего возраста и у взрослых не следует, так как обнаруживаются некоторые особенности путей метаболизма витамина D. Имеются данные, свидетельствующие о недостаточной конвертации витамина D в форму 24,25(ОН)2D у недоношенных детей вследствие незрелости экспрессии 24-гидроксилазы CYP24A1. Возможно, это позволяет поддерживать более высокую концентрацию 1,25(OH)2D для обеспечения роста скелета [16].

7.3. Клинические проявления дефицита витамина D

у новорожденных и недоношенных детей

Дефицит витамина D у новорожденных детей очевидными клиническими симптомами проявляется редко. В ряде исследований было показано, что ранняя гипокальциемия более выражена у детей, родившихся у матерей с низким витамин D-статусом. Дефицит витамина D (уровень 25(ОН)D в крови менее 10–12 нг/мл) может стать причиной симптоматической гипокальциемии и гипокальциемических судорог у новорожденного ребенка [1, 2, 8, 10, 17]. В развивающихся странах описаны случаи врожденного рахита, который обусловлен очень тяжелым дефицитом витамина D на фоне нутритивной недостаточности во время беременности. Врожденный рахит проявляется в первые 4 недели жизни, характеризуясь краниотабесом, рентгенологическими признаками остеопении и рахитических изменений костей, гипокальциемией, гипокальциемическими судорогами; кроме того, у недоношенных детей возможна пролонгированная зависимость от респираторной поддержки [17–21].

Витамин D существенно влияет на развитие легких ребенка в период его внутриутробного развития, в том числе на синтез сурфактанта. Показано, что низкие концентрации 25(ОН)D в пуповинной крови (< 12 нг/мл) ассоциируются с ухудшением респираторного статуса у недоношенных детей сразу после рождения, что выражается большей потребностью в респираторной поддержке, ее большей длительностью и необходимостью более высоких концентраций кислорода [7].

Дефицит витамина D во внутриутробном и неонатальном периодах ассоциируется с подверженностью инфекциям на первом месяце и первом году жизни, а также с развитием рахита и остеопении. Также предполагается негативное влияние гиповитаминоза D на формирование центральной нервной системы [1, 2, 7, 9, 22, 23].

7.4. Профилактика и коррекция дефицита витамина D

у новорожденных и недоношенных детей

После рождения основным источником витамина D для новорожденных и недоношенных детей является поступление его с питанием и в виде дотации. При энтеральном питании дотация витамина D осуществляется внутрь, при парентеральном питании — внутривенно.

В грудном молоке содержится крайне малое количество витамина D — от 10 до 80 ЕД в 1 литре. Концентрация витамина D в грудном молоке зависит от экспозиции матери на солнце (УФ спектра В) и от приема матерью витамина D. Однако только прием достаточно больших доз витамина D может значительно повысить его содержание в молоке [3]. Так, дотация 4000 ЕД/день в течение 3 месяцев была способна увеличить концентрацию витамина D в молоке

до 90–180 ЕД/л [24], а дотация 6400 ЕД могла повысить 79 концентрацию витамина D в молоке до 400 ЕД/л через

1 месяц и до 873 ЕД/л через 6 месяцев [25].

В питательной молочной смеси для доношенных детей содержание витамина D выше, чем в грудном молоке — от 350 до 480 ЕД/л, однако этого также недостаточно для детей первого месяца жизни, когда объем питания еще не достигает 800–1000 мл в сутки.

Согласно современным рекомендациям, всем доношенным новорожденным детям независимо от типа питания необходимо начинать профилактическую дотацию витамина D в дозе 400 ЕД/сут через несколько дней после рождения [2, 18, 26–28]. Поскольку официнальные препараты витамина D, зарегистрированные в РФ, содержат в 1 дозе (1 капле) около 500 ЕД, то дотацию в РФ необходимо осуществлять в дозе 500 ЕД в сутки.

Лечебная доза витамина D новорожденным детям составляет 1000 ЕД/сут и рекомендуется при снижении уровня 25(ОН)D в крови менее 15–20 нг/мл, особенно в сочетании с клинически значимой гипокальциемией [2, 27, 28].

Четкие рекомендации по применению витамина D при врожденном рахите, ассоциированном c дефицитом витамина D, не разработаны. В литературе описаны индивидуальные подходы к лечению с применением препаратов кальция и витамина D в дозе от 1600 до 6000 ЕД в сутки [23–25].

Потребность в витамине D у недоношенных детей при энтеральном питании в первые месяцы жизни (до достижения 40 недель постконцептуального возраста) составляет 400–1000 ЕД в сутки в зависимости от статуса витамина D [1, 13]. Европейское общество детских гастроэнтерологов и нутрициологов (ESPGHAN) рекомендует 800–1000 ЕД витамина D в сутки для недоношенных детей в первые месяцы жизни c целью быстрой коррекции пониженного фетального уровня витамина D (рекомендации ESPGHAN касаются прежде всего недоношенных детей с массой тела менее 1800 г) [15]. Необходимо учитывать, что часть этой потребности будет удовлетворена с помощью специализированных продуктов питания для недоношенных детей.

После выписки из стационара нет очевидных данных, свидетельствующих о повышенной потребности в витамине D у глубоконедоношенных детей по сравнению с доношенными [13].