Материал: Национальная+программа+Недостаточность+витамина+Д+2018

ее эффективности, но и обусловлено высоким профилем безопасности, так как в нашей стране при существенной недооценке последствий дефицита витамина D традиционно гипертрофируется риск его передозировки у детей раннего возраста.

При анализе переносимости выявлено, что ни в одном из исследовательских центров не зафиксировано побочных эффектов на водный раствор витамина D. Развитие токсических эффектов, в соответствии с современными рекомендациями по профилактике и лечению дефицита витамина D, связано с достижением уровня 25(ОН)D сыворотки крови более 150 нг/мл [2, 3]. В то же время у детей описана различная индивидуальная чувствительность к препаратам витамина D, вследствие чего уже при уровне кальцидиола 100 нг/мл требуется осторожность, при этом абсолютно оправданным может считаться создание буфера безопасности до верхней границы нормы.

По итогам месячного курса холекальциферола уровень 25(ОН)D менее 30 нг/мл диагностирован в 83 (21,6%) случаях, от 30 до 50 нг/мл — в 151 (39,3%), от 50 до 70 нг/мл —

в91 (23,7%), от 70 до 100 нг/мл — в 44 (11,5%), а уровень более 100 нг/мл — у 15 (3,9%) детей.

Втабл. 8.3 представлена структура обеспеченности витамином D детей раннего возраста после курса коррекции

взависимости от величины лечебных доз холекальциферола. Анализ показывает, что у 83 (21,6%) из 384 детей по

итогам курса коррекции уровень не превысил 30 нг/мл, однако эта группа детей весьма гетерогенна. Лишь в 16 (19,3%) случаях в этой группе оказались дети с исходно нормальной обеспеченностью, у которых на фоне дозы 1000 МЕ/сут уровень кальцидиола стал ниже порогового значения. В остальных 67 (80,7%) случаях дети получали дозы 2000–4000 МЕ/сут, однако не достигли показателя 30 нг/мл из-за исходно низкого уровня 25(ОН)D.

Посткоррекционный показатель кальцидиола в интервале от 30 до 100 нг/мл был диагностирован у 286 (74,5%), причем у 242 (63,0%) он находился в абсолютно безопасном диапазоне от 30 до 70 нг/мл. Уровень свыше 100 нг/мл

зафиксирован лишь у 15 (3,9%) детей, 10 (66,7%) из которых получали дозу 3000–4000 МЕ/сут.

Закономерным выглядит тренд к нарастанию доли детей с уровнем 25(ОН)D сыворотки 70–100 нг/мл и более 100 нг/мл в зависимости от среднесуточной дозы холекальциферола, но значимых различий не выявлено (р > 0,05).

Сравнительная характеристика групп детей в зависимости от достигнутого посткоррекционного уровня 25(ОН)D представлена в табл. 8.4.

Анализ результатов, представленных в табл. 8.4, позволяет понять, у каких детей в процессе курса коррекции существует повышенный риск достижения потенциально опасного уровня 100 нг/мл. Дети с посткоррекционным уровнем кальцидиола сыворотки крови более 100 нг/мл (гипервитаминоз) были достоверно младше (p < 0,001), имели меньшую массу тела (p < 0,001) и, соответственно, большую среднесуточную дозу холекальциферола на 1 кг массы тела (p < 0,001), чем пациенты с уровнем менее 100 нг/мл. При этом ни один из 15 детей с уровнем кальцидиола сыворотки более 100 нг/мл не имел клинических признаков гипервитаминоза D, а последующий перевод этих детей на профилактическую дозу 1000 МЕ/сут сопровождался быстрой нормализацией уровня 25(ОН)D. Очевидно, что именно дети первых месяцев жизни, находящиеся, как правило, на грудном вскармливании, не получавшие профилактической дозы витамина D и имеющие минимальный уровень

кальцидиола, требуют некоторой осторожности в выборе 85 среднесуточной дозы коррекции с тем, чтобы не превысить рекомендуемый безопасный уровень.

8.2. Коррекция недостаточности витамина D у детей старшей возрастной группы

На втором этапе исследования, в рамках которого у 218 девочек 11–18 лет (средний возраст 14,4 ± 1,5 лет)

Рис. 8.4. Структура обеспеченности 25(OH)D девочекподростков, учащихся Пансиона воспитанниц МО РФ (n = 218)

3,6%

12%

26,6%

Норма

Недостаточность

Дефицит

Тяжелый дефицит

57,8%

анализировалась динамика уровня кальцидиола на фоне дотации холекальциферола, проведена оценка исходной обеспеченности витамином D (рис. 8.4). В основной группе (n = 111) исходный уровень 25(OH)D составил 16,8 [13,2–20,4] нг/мл, в контрольной группе (n = 107) — 17,3 [13,4–21,3] нг/мл (р > 0,05). Обе группы подростков

86были сопоставимы по возрасту и индексу массы тела (р > 0,05).

Уровень кальцидиола по итогам приема плацебо в течение 3 весенних месяцев в контрольной группе среди закон-

чивших исследование (n = 94) существенно снизился — с 17,3 [13,4–21,3] до 11,4 [9,2–15,0] нг/мл (p < 0,05).

Дети контрольной группы, имевшие в начале исследования нормальный уровень 25(ОН)D, а также дети, у которых диагностированы недостаточность или дефицит витамина D, по окончании трехмесячного курса приема плацебо имели дефицит витамина D, т. е. уровень метаболита варьировал в диапазоне 10–19 нг/мл. На фоне приема плацебо

никаких изменений не произошло в группе детей с исходным тяжелым дефицитом (рис. 8.5).

У девушек контрольной группы произошло снижение среднего уровня кальцидиола ввиду того, что его «запасы»

ворганизме человека истощаются за зимний период, а самые низкие уровни регистрируются в конце весны, на которую у обследуемых и пришелся повторный анализ крови.

Водном из проведенных нами исследований продемонстрирована данная тенденция к сезонной вариабельности статуса 25(OH)D у подростков города Москвы: самая низкая обеспеченность обнаружена в мае, самая высокая —

виюле, а с декабря по апрель происходит постепенное снижение среднего уровня кальцидиола в крови [4].

Восновной группе детей (n = 98), принимавших в течение 6 месяцев масляный раствор витамина D, медиана 25(OH)D выросла в 1,49 раза и составила 24,2 [21,05– 26,4] нг/мл (p < 0,001).

При исходно разных статусах витамина D в организме большинство школьниц, завершивших исследование, имели уровень 25(OH)D > 20 нг/мл (рис. 8.6), однако лишь у 10 (10,2%) человек обнаружен нормальный уровень метаболита свыше 30 нг/мл.

Анализ представленных на рисунке данных позволяет сделать ряд важных выводов. С одной стороны, прием препаратов холекальциферола в дозах 1200–2000 МЕ/сут на протяжении полугода у всех детей с дефицитом и недостаточностью витамина D сопровождается приростом медианы 25(ОН)D, однако ни в случае исходного тяжелого дефицита, ни в случае стартовых показателей в интервале от 10 до 30 нг/мл не позволяет достичь по итогам курса уровня кальцидиола 30 нг/мл, соответствующего нормальной обеспеченности. Корреляционный анализ продемонстрировал наличие существенной связи между дозой и приростом уровня 25(ОН)D по итогам курса коррекции (r = 0,56; p < 0,001). С другой стороны, у детей старшей возрастной группы ежедневный прием 800 МЕ/сут холекальциферола в течение зимне-весеннего периода не является эффективной профилактической дозой для поддержания нормального уровня витамина D.

Общий кальций, ммоль/л

3,5

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0

Гиперкальциемия

Диапазон нормы кальция