Документ: Национальная+программа+Недостаточность+витамина+Д+2018, страницы 61-65

Рис. 5.3. Уровень обеспеченности витамином D детей первых 3 лет жизни в РФ по результатам исследования РОDНИЧОК-1 [19]

%

100

13,20

80

39,45

28,73

24,75

60

59,59

26,20

25,38

40

62,05

20,00

20

35,17

45,07

20,41

0

0–6 мес

6 мес – 1 год

2-й год

3-й год

Норма (> 30 нг/мл)

Недостаточность (21–29 нг/мл)

Дефицит (< 20 нг/мл)

Анализ факторов, влияющих на исходную

60

(рис. 5.5). Наиболее низкая медиана показателя вита-

обеспеченность детей витамином D

мина D продемонстрирована у детей возрастной группы

на территории Российской Федерации

от 2 до 3 лет — 18,4 [11,4–25,0] нг/мл, несколько выше,

На основании анализа крупномасштабной выборки из

но существенно ниже нормального находится показатель

832 детей первых трех лет жизни, включенных в иссле-

концентрации кальцидиола у детей второго года жизни —

довании РОDНИЧОК-1 [19, 25], обеспеченность вита-

24,1 [16,2–32,3] нг/мл. Медиана уровня 25-гидрокси-

мином D детей в Российской Федерации составляет 26,0

кальциферола у пациентов первого года жизни составила

(16,2–37,5) нг/мл. Достаточный уровень витамина D имеют

28,7 [17,6–40,9] нг/мл.

лишь 333 (40,0%) ребенка, недостаточность — 195 (23,4%),

При отсутствии медикаментозной профилактики рахита

дефицит выявлен у 296 (35,6%) пациентов. У 8 (1,0%) детей

и гиповитаминоза D основным источником витамина D

первого года жизни уровень кальцидиола сыворотки нахо-

у детей первого года жизни является грудное молоко или

дился в диапазоне от 100 до 150 нг/мл, однако ни в одном

его заменители. Поскольку современные адаптированные

случае клинических признаков гипервитаминоза D выявле-

молочные смеси обязательно обогащаются 400–500 МЕ

но не было (рис. 5.4) [25].

холекальциферола на 1 литр готового продукта, а содер-

Уровень 25(ОН)D сыворотки крови отрицательно коржание витамина D в женском молоке не может быть четко

релирует с возрастом пациентов (r = -0,17; p < 0,0001)

регламентировано, было проанализировано влияние вида

Рис. 5.4. Уровень исходной обеспеченности витамином D детей первых 3 лет жизни в РФ по результатам исследования РОDНИЧОК-1 [25]

Возраст, мес

1–6															1,5
1–6			17,8			19,9			22,7			38,1			1,5
6–12


		8,2		14,2			20,2				56,2				1,1
12–24


		12,8			24,8				27,4			35,0			0,0
24–36															0,0


			17,1					40,2			29,1		13,7
Всего															1,0


		13,9			21,6				23,4			40,0


	0		10		20		30	40	50	60	70	80	90	100

Частота, %

Менее 10 нг/мл

10–20 нг/мл

21–29 нг/мл

30–100 нг/мл

Более 100 нг/мл

Рис. 5.5. Содержание кальцидиола сыворотки у детей в зависимости от возраста [25]

140

120

нг/мл

100

80

25(ОН)D,

60

40

33,2

20

25,7

24,1

18,4

0

1–6

6–12

12–24

24–36

Возраст, мес

вскармливания на обеспеченность витамином D детей пер-

вого года ниже, чем у их сверстников на искусственном

вого года жизни (табл. 5.1).

вскармливании. У детей на естественном вскармливании

На рис. 5.6 представлены кривые уровня витамина D

уровень кальцидиола не достигает порогового значения

у детей первого года жизни, не получающих препараты

30 нг/мл в сыворотке крови даже к возрасту 12 месяцев.

61

холекальциферола, находящихся на естественном и искус-

Кривая обеспеченности витамином D младенцев на

ственном вскармливании.

искусственном вскармливании демонстрирует нарастание

Показано, что у детей на грудном вскармливании уро-

уровня 25(ОН)D сыворотки крови с возрастом (до 7–9 меся-

вень кальцидиола на протяжении четырех кварталов пер-

цев), отражающее увеличение объема получаемой смеси.

Таблица 5.1. Обеспеченность витамином D детей первого года жизни, не принимающих препараты кальциферола, в зависимости от вида вскармливания [25]

Возраст детей	Вскармливание		р

	Грудное, Ме (25Q–75Q)	Искусственное, Ме (25Q–75Q)
	Грудное, Ме (25Q–75Q)	Искусственное, Ме (25Q–75Q)

1–5 мес	7,9 (4,1–16,1), n = 46	23,3 (18,5–28,5), n = 70	< 0,0001

6–11 мес	19,8 (10,9–24,1), n = 23	31,0 (24,1–35,1), n = 35	< 0,005

Первый год жизни, всего	12,0 (5,6–19,9), n = 69	25,7 (19,4–31,1), n = 105	< 0,0001

Рис. 5.6. Медиана кальцидиола у детей 1-й группы (не принимающих препараты холекальциферола) в зависимости от вида вскармливания [19, 25]

25(ОН)D, нг/мл

35

31,5

29,3

30

	25,8
25	р = 0,002
	р = 0,002
	21,2
20	23,1
	21,6
15	18,1
	р < 0,0001

10

57,7

0

1–3 мес

4–6 мес

7–9 мес

10–11 мес

ГВ/без приема вит. D		ИВ/без приема вит. D

Примечание. ГВ — грудное вскармливание, ИВ — искусственное вскармливание.

У детей, находящихся на искусственном вскармливании, выявлена прямая корреляция между возрастом и уровнем кальцидиола сыворотки крови (r = 0,4; p < 0,0001). При постепенном уменьшении объема получаемой на фоне введения прикорма смеси обеспеченность витамином D в возрасте 9–12 месяцев несколько снижается.

Структура обеспеченности витамином D в зависимости от вида вскармливания у детей грудного возраста, не получающих медикаментозной дотации препаратами холекальциферола, представлена на рис. 5.7.

Младенцы на естественном вскармливании, не получающие профилактики гиповитаминоза D, составляют группу высокого риска по развитию дефицита витамина D. Дефицит витамина D у них обнаруживался в 2 раза чаще, чем у детей на искусственном вскармливании. Уровень кальцидиола выше 30 нг/мл достоверно чаще отмечается среди детей, вскармливаемых адаптированными молочными смесями. Очевидно, что крайне низкое содержание холекальциферола в женском молоке на фоне алиментарного пути поступления в организм ребенка первого года жизни является безусловным основанием для назначения препаратов витамина D с первых недель жизни.

В свою очередь, искусственное вскармливание без дотации рациона препаратами холекальциферола позволяет достичь нормальной обеспеченности витамином D лишь

у 1/3 детей первого года жизни. Таким образом, несмотря на то, что включение в состав современных адаптированных смесей 400–500 МЕ холекальциферола существенно сокращает, по сравнению с грудным вскармливанием, риск формирования дефицита витамина D, этого недостаточно для достижения нормального статуса витамина D у детей первого года жизни. Без применения препаратов холекальциферола полностью покрыть потребности ребенка первого года жизни в витамине D невозможно.

Значительное снижение доли детей старше 1 года, удовлетворительно обеспеченных витамином D, объясняется массовым прекращением применения профилактических доз препаратов холекальциферола: так, в первом полугодии жизни препараты витамина D принимали 65,0% детей, во втором полугодии — 78,3%, в возрасте от 1 до 2 лет — 51,3%, на третьем году жизни — только 19,7% детей.

Аналогично данным, представленным в табл. 5.2, среди детей, получающих препараты холекальциферола, лучшая обеспеченность витамином D наблюдается при искусственном вскармливании. На фоне приема препаратов холекальциферола у детей на естественном вскармливании уровень 25(ОН)D сыворотки выше в 2,5 раза (p < 0,0001), а на искусственном вскармливании — почти в 1,5 раза (p < 0,005) по сравнению с детьми, не получающими дотации препаратами витамина D. Также из данных табл. 5.2 следует, что

62Рис. 5.7. Обеспеченность витамином D детей первого года жизни, не применяющих препараты холекальциферола, в зависимости от вида вскармливания [25]

	80	51;
	80	73,9%**
		73,9%**
	60
%				38;
Частота,		33;		38;	34;
	40	33;		36,2%	34;
	40	31,4%		36,2%	32,4%
		31,4%			32,4%
			10;
			10;		8;
	20		14,5%*		8;
	20		14,5%*		11,6%*
					11,6%*
	0
		Менее 20 нг/мл	От 21 до 29 нг/мл		Более 30 нг/мл
			1-ГВ, n = 69	1-ИВ, n = 105
Примечание. * — p < 0,005, ** — p < 0,0005. ГВ — грудное вскармливание, ИВ — искусственное вскармливание.

Таблица 5.2. Сравнительный анализ уровня кальцидиола сыворотки у детей, получающих и не получающих препараты холекальциферола [19, 25]

Возраст,	Без дотации витамина D		Прием витамина D		Достоверность различий

мес	ГВ	ИВ	ГВ	ИВ	р1		р2

	7,9 (4,1–16,1),	22,1 (18,5–28,5),	28,9 (12,7–44,0),	33,2 (25,4–
1–6				50,2),	< 0,0001		< 0,0001
	n = 46	n = 70	n = 125
				n = 90


	19,8 (10,9–24,1),	31,0 (24,1–35,1),	33,2 (20,1–45,6),	35,9 (25,9–
6–12				49,4),	< 0,004		> 0,05
	n = 23	n = 35	n = 105
				n = 104


12–24	20,6 (10,8–24,8), n = 57		30,5 (21,1–44,4), n = 60			< 0,0001

24–36	16,8 (10,6–23,0), n = 94		27,5 (23,0–32,9), n = 23			< 0,0001

Примечание. p1 — достоверность различий при сравнении групп ГВ; p2 — достоверность различий при сравнении групп ИВ. ГВ — грудное вскармливание, ИВ — искусственное вскармливание.

независимо от возраста уровень 25(ОН)D плазмы у детей, получавших препараты холекальциферола, практически на 40% выше, чем у пациентов, у которых дотация витамина не применялась (p < 0,0001). Сапплементация в виде водного раствора холекальциферола (в среднем 759,5 ± 17,6 МЕ/сут) существенно снижала риск недостаточности витамина D (ОР 0,15; 95% ДИ 0,09–0,26; р = 5,7 1014) [19, 25].

5.2. Оценка обеспеченности витамином D детей старшей возрастной группы

Группой авторов во главе с И. Н. Захаровой выполнена работа по изучению обеспеченности витамином D детей старшей возрастной группы [26, 27]. Среди участников исследования (n = 769) было 214 (27,8%) мальчиков и 555 (72,2%) девочек. По возрасту дети распределились следующим образом: 11 лет — 75 (9,8%), 12 лет — 61 (7,9%), 13 лет — 118 (15,3%), 14 лет — 148 (19,2%), 15 лет — 120 (15,6%), 16 лет — 139 (18,0%), 17 лет — 92 (12,1%), 18 лет — 16 (2,1%) человек.

Участниками исследования являлись учащиеся средних общеобразовательных учреждений г. Москвы, а также ФГКОУ Московского кадетского корпуса «Пансион воспитанниц Министерства обороны Российской Федерации».

Анализ статуса витамина D свидетельствует о низкой обеспеченности микронутриентом подростков г. Москвы (рис. 5.8).

Большая часть обследованных (70,6%) имеет дефицит витамина D, при этом уровень кальцидиола не превышает 10 нг/мл у каждого пятого ребенка. К сожалению, лишь каждый двадцатый подросток имеет показатель 25(ОН)D, соответствующий уровню нормальной обеспеченности витамином D.

Уровень 25(ОН)D и структура обеспеченности витамином D детей разного возраста представлены в табл. 5.3.

При детальном анализе наблюдается стабильно низкая обеспеченность витамином D российских детей на всем протяжении подросткового возраста, причем число детей с дефицитом (уровень ниже 20 нг/мл) колеблется в интервале от 62,5% в 15 лет до 81,3% в 18 лет. Число детей с нормальной обеспеченностью (более 30 нг/мл), составляющее

вобщей группе лишь 5,2%, у подростков 13, 16 и 17 лет не превышает 4%.

На рис. 5.9 представлена гистограмма распределения уровня кальцидиола у обследованных нами подростков

взависимости от сезона.

Анализ изменений медианы кальцидиола и структуры обеспеченности витамином D у подростков в течение года демонстрирует вполне очевидные закономерности, связанные с невозможностью поддержания нормального уровня

Рис. 5.8. Структура обеспеченности подростков 25(OH)D (n = 769) [26, 27]

5,2%

18,6%

24,4%

> 30 нг/мл

20–30 нг/мл

10–20 нг/мл

< 10 нг/мл

51,8%

кальцидиола на территории России с помощью инсоляции. Лишь в течение 3 месяцев года (июль, август и октябрь) медиана 25(ОН)D незначительно выше уровня 20 нг/мл, а число детей с тяжелым дефицитом не превышает 10%. Наиболее неблагополучная ситуация наблюдается в мае — 8,78 [7,08–11,35] нг/мл, причем более чем у половины подростков

выявлен тяжелый дефицит витамина D (менее 10 нг/мл). 63 Закономерно, что без сапплементации рациона препара-

тами, содержащими холекальциферол, у значительной части детей и подростков даже в летние месяцы обеспеченность витамином D может лишь несущественно колебаться в интервале от 10 до 30 нг/мл, а частота тяжелого дефицита летом в целом составляет 5,7%. В течение остального периода года статус витамина D у подростков, проживающих в Москве, существенно ухудшается, а число детей с уровнем кальцидиола более 30 нг/мл с сентября по май составляет лишь 4,3%. В весенние месяцы по сравнению с осенними отмечается явная тенденция к снижению уровня кальцидиола, что объясняется исчерпанностью резервов, которые в условиях средней полосы России на протяжении зимне-весеннего сезона без целенаправленного профилактического приема препаратов холекальциферола сформировать невозможно.

Крупное скрининговое исследование по определению распространенности дефицита витамина D среди детей 7–14 лет проведено на основе анализа Базы данных Института микроэлементов ЮНЕСКО [28]. Была выбрана когорта детей и подростков в возрасте от 7 до 14 лет из Центрального и Северо-Западного регионов России (n = 790). Большинство обследованных (n = 664; 84%) проживали в городах (Москва, Санкт-Петербург, Архангельск, Иваново, Владимир, Кострома), 16% участников (n = 126) —

Таблица 5.3. Уровень кальцидиола у подростков в зависимости от возраста [26]

Возраст,	Число	Уровень 25(ОН)D,		Обеспеченность витамином D, n (%)
Возраст,	Число	Уровень 25(ОН)D,
лет	детей	Me [25Q–75Q], нг/мл	< 10 нг/мл	от 10 до 19 нг/мл	от 20 до 29 нг/мл		> 30 нг/мл
			< 10 нг/мл	от 10 до 19 нг/мл	от 20 до 29 нг/мл		> 30 нг/мл

11	75	14,3 [11,2–20,6]	15 (20,0)	38 (50,7)	16	(21,3)	6 (8,0)

12	61	14,0 [11,1–19,2]	12 (19,7)	35 (57,4)	11	(18,0)	3 (4,9)

13	118	15,7 [9,3–19,5]	32 (27,1)	58 (49,2)	24	(20,3)	4 (3,4)

14	148	17,6 [13,4–22,0]	18 (12,2)	78 (52,7)	45	(30,4)	7 (4,7)

15	120	16,9 [11,6–22,7]	21 (17,5)	54 (45,0)	34	(28,3)	11 (9,2)

16	139	15,9 [11,3–20,1]	27 (19,4)	75 (54,0)	33	(23,7)	4 (2,9)

17	92	16,9 [12,5–20,9]	15 (16,3)	50 (54,4)	24 (26,1)		3 (3,2)

18	16	16,9 [12,5–17,6]	3 (18,8)	10 (62,5)	1	(6,2)	2 (12,5)

Всего	769	16,3 [11,4–20,8]	143 (18,6)	398 (51,8)	188 (24,4)		40 (5,2)

Рис. 5.9. Уровень кальцидиола у подростков в зависимости от сезона года [26]

64

в поселках городского типа. Согласно полученным дан-				личий и различий между возрастными группами. Частота
ным, уровни 25(ОН)D в группе обследованных составили				встречаемости различных уровней витамина D приведена
в среднем 19,4 ± 7,7 нг/мл без достоверных гендерных раз-				на рис. 5.10.
Рис. 5.10. Функция распределения, отражающая частоту встречаемости различных уровней 25(ОН)D в плазме крови детей
в возрасте 7–14 лет
	10
%	9
выборке,	9
	8
	7
в
встречаемости	6
	5
	4
	3
Частота	3
	2
	1
	1
	0
	0	10	20	30	40	50	60
			Витамин D, нг/мл

Примечание. Линия серого цвета представляет сглаженную форму функции распределения уровней витамина D.

Материал: Национальная+программа+Недостаточность+витамина+Д+2018

Смотрите также: