Материал: Национальная+программа+Недостаточность+витамина+Д+2018

13. Agarwal R., Acharya M., Tian J., et al. Antiproteinuric effect

31. Захарова И.Н., Коровина Н.А., Боровик Т.Э., Дмитри-

of oral paricalcitol in chronic kidney disease. Kidney Int.

ева Ю.А. Рахит и гиповитаминоз Д — новый взгляд на давно

2005;68:2823–2828.

существующую проблему. Пособие для врачей. М., 2010. 96 с.

14. Li Y.C., Kong J., Wei M., et al. 1,25-Dihydroxyvitamin D3

32. Малкоч А.В. Дизметаболические нефропатии и мочека-

is a negative endocrine regulator of the renin-angiotensin

менная болезнь. Нефрология детского возраста: Практи-

system. J Clin Investig. 2002;110(2):229–38.

ческое руководство по детским болезням. Т. 6. М.: Мед-

15. de Boer I.H., Ioannou G.N., Kestenbaum B., et al.

практика, 2005. С. 472–516.

25-Hydroxyvitamin D levels and albuminuria in the

33. Савенкова Н.Д., Папаян А.В., Левиашвили Ж.Г. Тубуло-

Third National Health and Nutrition Examination Survey

патии в практике педиатра. Руководство для врачей.

(NHANES III). Am J Kidney Dis. 2007 Jul;50(1):69–77.

С.-Пб., 2006. 143 с.

16. Schleithoff S.S., Zittermann A., Tenderich G., et al. Vitamin D

34. Дзеранов Н.К., Лопаткин Н.А. Мочекаменная болезнь.

supplementation improves cytokine profiles in patients with

Клинические рекомендации. М.: Оврелей, 2007. 296 с.

congestive heart failure: a double-blind, randomized, place-

35. Holick M.F., Binkley N.C., Bischoff-Ferrari H.A., et al.

bo-controlled trial. Am J Clin Nutr. 2006;83:754–759.

Endocrine Society. Evaluation, treatment, and prevention of

17. Zhou C., Lu F., Cao K., et al. Calcium-independent and

vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice

1,25(OH)2D3-dependent regulation of the renin-angioten-

guiline. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(7):1911–30.

sin system in 1alpha-hydroxylase knockout mice. Kidney Int.

36. Evan A.P., Lingeman J.E., Coe F.L., et al. Crystal-associated

2008;74:170–179.

nephropathy in patients with brushite nephrolithiasis.

18. Sandra Williams, MD, Karla Malatesta, et al. Vitamin D and

Kidney Int. 2005;67:576–91.

Chronic Kidney Disease Published in final edited form as.

37. Worcester E.M., Coe F.L. New insights into the pathogenesis

Ethn Dis. 2009;19(4 Suppl 5):S5–8–1.

of idiopathic hypercalciuria. Semin Nephrol. 2008;28:120.

19. Kong J., Qiao G., Zhang Z., et al. Targeted vitamin D recep-

38. Kaplan R.A., Haussler M.R., Deftos L.J., et al. The role of

tor expression in juxtaglomerular cells suppresses renin

1,25-dihydroxyvitamin D in the mediation of intestinal

expression independent of parathyroid hormone and cal-

hyperabsorption of calcium in primary hyperparathyroidism

cium. Kidney International. 2008;74(12):1577–81.

and absorptive hypercalciuria. J Clin Invest. 1977;59:756–60.

20. Wang X.X., et al. Vitamin D receptor agonist doxercalciferol

39. Elkoushy M.A., Sabbagh R., Unikowsky B., Andonian S.

modulates dietary fat-induced renal disease and renal lipid

Prevalence and metabolic abnormalities of vitamin D-ina-

55

metabolism. Am J Physiol Renal Physiol. 2011;300(3):801–810.

dequate patients presenting with urolithiasis to a tertiary

21. Zhang Z., Sun L., Wang Y., Ning G., Minto A.W., Kong J.,

stone clinic. Urology. 2012;79(4):781–5.

et al. Renoprotective role of the vitamin D receptor in

40. Penniston K.L., Jones A.N., Nakada S.Y., Hansen K.E.

diabetic nephropathy. Kidney Int. 2008 Jan;73(2):163–71.

Vitamin D repletion does not alter urinary calcium excre-

Epub 2007 Oct 10.

tion in healthy postmenopausal women. BJU Int. 2009;

22. Zhang Z., Zhang Y., Ning G., et al. Combination therapy

104(10):1512–6.

with AT1 blocker and vitamin D analog markedly amelio41. Калинченко С.Ю., Пигарова Е.А., Гусакова Д.А., Плеще-

rates diabetic nephropathy: blockade of compensatory renin

ва А.В. Витамин Д и мочекаменная болезнь. Consilium

increase. Acad Sci U S A. 2008 Oct 14;105(41):15896–901.

medicum. 2012;12:97–102.

doi: 10.1073/pnas.0803751105. Epub 2008 Oct 6.

42. Bushinsky D.A., Asplin J.R., Grynpas M.D., et al. Calcium

23. Jones G. Expanding role for vitamin D in chronic kidney

oxalate stone formation in genetic hypercalciuric stone-

disease: importance of blood 25-OH-D levels and extra-

forming rats. Kidney Int. 2002;61:975–87.

renal 1alpha-hydroxylase in the classical and nonclassical

43. Karnauskas A.J., van Leeuwen J.P., van den Bemd G.J., et al.

actions of 1alpha, 25-dihydroxyvitamin D(3). Semin Dial.

Mechanism and function of high vitamin D receptor levels

2007 Jul-Aug;20(4):316–24.

in genetic hypercalciuric stone-forming rats. J Bone Miner

24. Borst M.H., Vervloet M.G. Cross Talk Between the Renin-

Res. 2005;20:447–54.

Angiotensin-Aldosterone System and Vitamin D-FGF-23-

klotho in Chronic Kidney Disease. Am J Soc Nephrol. 2011;

4.2.12. Когнитивный

22(9):1603–1609.

25. Волгина Г.В., Штандель В., Балкарова О., Ловчинский Е.

и нейропластический потенциал

Гиперфосфатемия при хронической болезни почек:

витамина D

современная стратегия коррекции. Врач. 2012;7:19–23.

26. Al-Badr W., Martin K.J. Vitamin D and kidney disease. Clin

Центральная нервная система получает все большее

J Am Soc Nephrol. 2008;3(35):1555–1560.

признание в качестве органа-мишени для витамина D [1].

27. O`Herrin J.K., Hullet D.A., Heisey D.M. et al. A retrospec-

Проводимые в течение последних 10 лет фундаментальные

tive evaluation of 1,25-dihydroxyvitamin D(3) and its

и клинические исследования позволили установить взаи-

potential effects on renal allograft function. Am J Nephrol.

мосвязи между дефицитом витамина D, снижением способ-

2002;22:515–520.

ности к обучению, памяти у детей и подростков и алексити-

28. Kandula P., Dobre M., Schold J.D., et al. Vitamin D supple-

мией (затруднение в определении и описании/вербализации

mentation in chronic kidney disease: a systematic review

собственных эмоций и эмоций других людей).

and meta-analysis of observational studies and randomized

При дефиците витамина D у детей значительно чаще

controlled trials. Clin J Am Soc Nephrol. 2011 Jan;6(1):

развивается целый спектр неврологических изменений

50–62. doi: 10.2215/CJN.03940510. Epub 2010 Sep 28.

(головная боль, артериальная гипертензия, обморочные

Национальные рекомендации по минеральным и кост-

склероз с более высокой частотой рецидивов и большей

ным нарушениям при хронической болезни почек.

площадью поражений, устанавливаемых с помощью маг-

Нефрология и диализ. 2011;13(1):33–51.

нитно-резонансного исследования) [2, 3]. Гиповитаминоз D,

30. Байко С.В., Сукало А.В., Руденко Э.В., Чеботарева Т.К.

начавшись сразу же после резкого прекращения программ

Методы диагностики и лечения дефицита витами-

по профилактике рахита, обозначает ранний старт ишеми-

на Д, костных и минеральных нарушений у детей с ХБП.

ческого инсульта [4], увеличивает риск деменции в зрелом

Методические рекомендации для врачей. М., 2013. 23 с.

и пожилом возрасте.

населения, проживающего как в Европе, так и США, имеет

кальцидиола у детей (39,16 ± 2,23 нг/мл) соответство-

низкую обеспеченность витамином D [1–3]. Основными

вал достаточной обеспеченности витамином D [13]. Среди

причинами дефицита витамина D [4–9] являются

90 детей в возрасте 3–6 лет, проживающих в Амурской

(в порядке убывания значимости):

области (Благовещенск), только у 18 (20,0%) показатель

цезащитных кремов, пигментация кожи, зимний период

содержание витамина D отмечено у 31 (34,4%), у 41 (45,6%)

и сокращение светлого времени суток и др.);

ребенка — его дефицит [14]. При обследовании детей и под-

мин D;

распространенность недостаточности витамина D во всех

• ожирение;

возрастных группах [15, 16]. При обследовании детей в воз-

материнском молоке;

округе (Казань) в зимний период средний

уровень каль-

• снижение синтеза 25(ОН) D при дисфункции печени;

цидиола составил 18,2 ± 1,0 нг/мл, причем

лишь у 14,8%

ции почек;

щие нормальной обеспеченности. При обследовании школь-

• снижение всасывания (муковисцидоз, целиакия, болезнь

ников достаточный уровень обеспеченности витамином D

Уиппла, болезнь Крона и др.);

выявлен в 11,2% случаев [17, 18].

• повышенная экскреция 25(ОН)D и витамин D-свя-

58

зывающего белка при нефротической форме гломеруло-

•

нефрита;

5.1. Распространенность низкой

применение антиконвульсантов или глюкокортикосте-

обеспеченности витамином D

роидов;

среди детей раннего возраста

• влияние уремической интоксикации на синтез

1,25(ОН)2D и функцию комплекса витамин D — рецеп-

на территории Российской

тор витамина D;

Федерации

•

коморбидная

патология (онкогенная остеомаляция,

первичный

гиперпаратиреоз, гипертиреоз,

саркоидоз

На территории Российской Федерации кафедрой

и некоторые лимфомы).

педиатрии ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России

Популяционные исследования

свидетельствуют о

было организовано многоцентровое проспективное когорт-

широкой распространенности низкого статуса витами-

ное фармакоэпидемиологическое исследование по оценке

на D среди детского населения. Например, у 61% детей,

обеспеченности детского населения младшей возрастной

проживающих

в

США, уровень

25(OH)D

находит-

группы витамином D и анализ фармакотерапии рахита

ся в пределах 15–29 нг/мл [10]. В Бразилии, несмотря

и недостаточности витамина D в широкой клинической

на наличие достаточной солнечной инсоляции, дефи-

практике (РОDНИЧОК-1) [19–21]. В исследование

цит витамина D (концентрация в плазме крови менее

были включены региональные исследовательские центры

20 нг/мл) был выявлен у 14% детей до 10-летнего возраста

Российской Федерации, расположенные на территории

и у 24% подростков [11].

Северо-Запада (Архангельск, Санкт-Петербург, Нарьян-

Недавнее исследование когорты из 1006 подростков

Мар), Центра (Москва), Юга (Ставрополь), Приволжья

12–17 лет показало низкую обеспеченность витамином

(Казань), Урала (Екатеринбург), Сибири (Новосибирск)

в 9 странах Европейского союза. Статус витамина D оцени-

и Дальнего Востока (Хабаровск, Благовещенск,

вали как оптимальный [уровни 25(OH)D более 30 нг/мл],

Владивосток). Общее число включенных в исследование

недостаточный (20–30 нг/мл), дефицитный (10–20 нг/мл)

детей составило 1230 человек.

и как тяжелый дефицит (менее 10 нг/мл). Среднее значение

Полученные в ходе исследования результаты свидетель-

уровней 25(OH)D по когорте составило 22,8 нг/мл, причем

ствуют о высокой частоте недостаточности и дефиците

более 80% обследованных характеризовались субоптималь-

витамина D в различных регионах РФ независимо от гео-

ными уровнями (39% — недостаточный, 27% — дефицит,

графического положения (рис. 5.1). Самая низкая рас-

15% — тяжелый дефицит) [12]. Таким образом, исследова-

пространенность витамина D зарегистрирована в Северо-

ние показало достаточно удручающее положение с обеспе-

Западном и Центральном регионах. Самая низкая частота

ченностью витамином D у подростков, живущих, казалось

дефицита витамина D (> 10 нг/мл) наблюдается у детей

бы, в «хорошо обеспеченных» странах Евросоюза.

Москвы и Екатеринбурга, что обусловлено наибольшей

На территории Россйской Федерации изучение ста-

частотой сапплементации рациона препаратами холекаль-

туса витамина D у детей и подростков носило разроз-

циферола у детей раннего возраста, проживающих в этих

ненный характер. Наибольшее количество исследований

городах [21].

приходилось на территорию северной части Российской

Напротив, низкие уровни обеспеченности витамином D

Федерации в связи с естественным низким уровнем инсоля-

выявлены в городах Юга России и Дальнего Востока, распо-

ции. Исследование по оценке обеспеченности витамином D

ложенных ниже 45-й широты Северного полушария [20, 21].

детей и подростков, проведенное в Приамурье, выявило

Медиана кальцидиола в Ставрополе составила 24,7 нг/мл,

клинические маркеры низкой обеспеченности витамином D

при этом только 23,7% детей имели достаточный уровень

у 26,2% обследованных детей: недостаточная обеспечен-

кальцидиола [22–24]. Это связано с необоснованно низ-

ность — в 16% случаев, дефицит — в 9%; случаев авитамино-

кой частотой применения препаратов холекальциферола,

Москва

26,8

30,7

42,4

Екатеринбург

28,5

23,8

47,7

Архангельск

30,3

24,5

45,2

Нарьян-Мар

33,9

27,1

39,0

Санкт-Петербург

34,7

27,7

37,6

Благовещенск

42,6

20,2

37,2

Хабаровск

42,9

30,4

26,8

Ставрополь

45,8

30,5

23,7

Новосибирск

65,0

15,0

20,0

Казань

67,4

15,9

16,7

Владивосток

72,7

15,2

12,1

%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Дефицит (< 20 нг/мл)

Недостаточность (21–29 нг/мл)

Норма (> 30 нг/мл)

59

Дефицит (< 20 нг/мл)

Недостаточность

Норма (> 30 нг/мл)

(21–29 нг/мл)

которое не может быть компенсировано инсоляцией как

в 9,6% имеют нормальный уровень кальцидиола. В част-

минимум в осенне-весенний период года.

ности, дефицит и недостаточность витамина D [25(ОН)D

Многоцентровое исследование РОDНИЧОК-1 (рис. 5.2)

< 30 нг/мл] встречались у 60,6% детей до 6 месяцев жизни,

также продемонстрировало, что лишь 34% детей имеют

у 40,4% детей второго полугодия жизни, у 71,3% детей вто-

показатели выше 30 нг/мл, 24% детей относятся к группе

рого года и 86,8% детей третьего года жизни (рис. 5.3).

с недостаточностью (21–29 нг/мл) и у 42% наблюдается

дефицит витамина D (< 20 нг/мл).

В Российской Федерации 66% детей в возрасте до 3 лет

В РФ только каждый третий ребенок имеет достаточный

жизни имеют недостаточный уровень витамина D

уровень витамина D (> 30 нг/мл), дети третьего года жизни