Процесс свертывания крови протекает в три фазы. Первая из них начинается при соприкосновении крови с шероховатой поверхностью (местом повреждения сосуда), когда активируется первый элемент цепи--фактор контакта (XII) и заканчивается образование тромбопластина (III). Последний формируется из антигемофилического глобулина плазмы (VIII) при участии плазменных факторов XII, XI, X, IX, V и 3 фактора пластинок в присутствии ионов кальция.
С момента образования тромбопластина начинается вторая фаза свертывания: имеющийся в крови протромбин (образуется в печени при участии витамина К) под влиянием тромбопластина в присутствии ионов кальция, плазменных факторов VII и VI и 1 тромбоцитарного фактора превращается в активный тромбин, Под действием тромбина из находящегося в крови фибриногена образуется фибрин--третья фаза свертывания крови, заканчивающаяся образованием кровяного сгустка, т. Е. красного тромба. Следующим этапом является действие на фибрин фибринстабилизирующего фактора. Под влиянием 6 пластиночного фактора--ретрактозима--нити фибрина укорачиваются, вызывая сокращение и уплотнение сгустка, что способствует полной остановке кровотечения.
Наряду с факторами, способствующими коагуляции крови, в ней находятся и антикоагулянты, или ингибиторы свертывания крови, обеспечивающие ее жидкую консистенцию. К каждому из компонентов свертывающей системы крови существует соответствующий ингибитор (антитромбопластин, антитромбин, антиконвертин и др.). По отношению к антикоагулянтам имеются свои ингибиторы. В норме изменение в содержании одного из факторов той и другой системы ведет к соответствующему изменению его антагониста, чем поддерживается равновесие двух систем. Несбалансированное повышение активности антикоагулянтов приводит к кровоточивости. Наиболее мощным из антикоагулянтов является гепарин, тормозящий все фазы свертывания крови, особенно превращение протромбина в тромбин. Большую роль в описанных выше процессах играют тромбоцитарные факторы, из которых одни способствуют коагуляции крови, другие активизируют антикоагулянты.
После того как кровяной сгусток выполнит свое назначение, начинается обратный процесс--его растворение. Оно осуществляется сложной ферментативной фибринолитической системой, во многом построенной аналогично свертывающей системе. Фибрин кровяного сгустка растворяется протеолитиче- ским ферментом--фибринолизином, который циркулирует в крови в виде неактивного профибринолизина. Его активаторами являются фибринокиназы -- плазменные, тканевые и бактериальные. К фибринолиэину и фибринокиназам имеются свои ингибиторы -- антифибринолизин, антифибринокиназы.
Из сказанного видно, что гемостаз представляет собой очень сложный процесс и найти звено, виновное в его нарушении, не всегда легко. Существует значительное количество проб, помогающих выявить готовность организма к кровотечению или тромбообразованию и найти их причины. Различают классические коагуляционные пробы, выявляющие общую коагуляцион- ную направленность крови и проводимые всем больным геморрагическими диатезами, и дифференциальные пробы, позволяющие выявить тот или иной недостающий фактор. К классическим коагуляционным пробам относится определение: 1) времени свертывания крови: 2) числа тромбоцитов (см. с. 536); 3) продолжительности кровотечения; 4) ретракции кровяного сгустка; 5) проницаемости (устойчивости) капилляров.
Время свертывания крови характеризует свертываемость крови в целом и не отражает отдельных фаз свертывания. Оно удлиняется при повышении антикоаг улянтной активности крови или снижении концентрации прокоагулянтов, укорачивается при наклонности к тромбообразованию. Наибольшее замедление свертывания (до несколько часов) наблюдается при гемофилии А. При некоторых геморрагических диатезах оно не меняется. Для определения свертывания взятую из вены кровь помещают в пробирку на водяную баню при температуре 37° С и каждые 30 с, наклоняя пробирку, смотрят, смещается ли уровень жидкости. Прекращение смещения, т. Е. свертывание крови, происходит в норме через 5--10 мин (способ Ли и Уайта).
Широко применяются капельные способы определения свертываемости крови. Кровь либо набирают в капиллярную пипетку и определяют время, через которое кровь перестанет передвигаться в ней, либо помещают каплю крови во влажную подогреваемую камеру на парафинированное часовое стекло и определяют срок, когда капля при наклоне стекла перестает стекать к его краю. Дли каждого способа имеется своя норма.
Продолжительность кровотечения (уколочная проба но Дюке). Кончик пальца или мочку уха прокалывают иглой Франка или скарификатором на глубину 3 мм. Самопроизвольно выступающую кровь снимают каждые 30 с прикосновением бумаги. Нормальная продолжительность кровотечения 2--4 мин. Поскольку прекращение кровотечения связано с образованием белого (пластиночного) тромба, результаты пробы зависят от числа тромбоцитов и способности сосудистой стенки к сокращению, чему благоприятствует выделение тромбоцитами вазоконстриктора -- серотонина. При тромбоцитопении продолжительность кровотечения значительно удлиняется, число сня-
тых капель возрастает во много раз. При нарушении тонуса капилляров размер капель становится больше.
Ретракция кровяного сгустка также отражает число и активность тромбоцитов, поскольку она происходит под влиянием выделяемого кровяными пластинками ретрактозима. Для ее определения наливают 3--5 мл венозной крови в градуированную центрифужную пробирку и помещают в термостат при температуре 37° С. Через сутки отделившуюся от сгустка сыворотку сливают. Разделив объем сыворотки на объем взятой крови, узнают индекс ретракции, равный в норме 0,3--0,5.
Проницаемость (устойчивость) капилляров. Симптом жгута (Кончаловского --Румпеля--Лееде). После наложения жгута на предплечье на коже дистальнее жгута через 3 мин появляются петехии. Появление их ранее 3 мин считается положительным симптомом. Так же расценивается появление более 1 петехии на 1 см2 кожи после наложения манжеты от манометра при давлении 100 мм _И. Ст. (--13,5 гПа).
Баночная проба. При помощи соединенной с манометром присасывающей банки на коже создают на 2 мин отрицательное давление, равное приблизительно 27,0 гПа (200 мм _И. Ст.). При положительной пробе на этом участке появляются петехии, по числу которых судят о степени изменения сосудистой стенки.
Симптом щипка. На месте щипка возникает геморрагическое пятно, которое постепенно увеличивается и становится более интенсивным.
Молоточковый симптом. На коже после поколачивания перкуссионным молоточком появляются синяки.
А. Определение активности I фазы свертывания крови. Наиболее простой пробой является определение времени рекальцификации плазмы. При ней отмечается время, в течение которого свертывается оксалатная плазма после прибавления к ней оптимального количества хлорида кальция. Проба характеризует свертываемость крови в целом. Результаты ее несколько отличаются от таковых пробы свертывания цельной крови, в которой участвуют и факторы форменных элементов. Нормальное время рекальцификации около 60--70 с.
Тест потребления протромбина характеризует активность тех факторов плазмы, которые используют протромбин в процессе образования тромбина. Исследуют протромбиновое время плазмы (см. ниже) и сыворотки. Чем больше протромбина потребляется при свертывании плазмы, тем меньше его остается в сыворотке, тем дольше она будет свертываться, и наоборот. Следовательно, укорочение времени в тесте потребления протромбина говорит о нарушении тромбопластинообразования.
Примечание. Для получения оксалатной плазмы 9 частей крови соединяют с 1 частью 1,34% раствора оксалата натрия и центрифугированием отделяют плазму.
Определение активности II фазы свертывания крови. Активность II фазы свертывания крови--фазы образования тромбина -- зависит от концентрации протромбина. Определение ее сложно, поэтому прибегают к установлению суммарной активности протромбинового комплекса (факторы II, V, VI, VII и X). Метод состоит в определении скорости свертывания оксалатной плазмы после прибавления к ней избытка тромбопластина и хлорида кальция (время Квика). Так как время свертывания в этом плане зависит от ряда условий (препарат тромбопластина, температура и др.), обычно определяют протромбиновый индекс--выраженное в процентах отношение протромбинового времени плазмы донора к протромбиновому времени плазмы больного (в норме равен 80--100%).
Ту же фазу свертывания характеризует толерантность плазмы к гепарину. Проба состоит в определении изменения (по сравнению с нормой) времени свертывания оксалатной плазмы после прибавления к ней гепарина с последующей рекальцифи- кацией. При увеличении активности коагулянтов (склонность к тромбообразованию) толерантность плазмы к гепарину увеличивается, время свертывания плазмы укорачивается. Если преобладает активность антикоагулянтов (склонность к кровоточивости), время удлиняется.
Определение активности III фазы свертывания крови. Основной метод исследования -- определение фибриногена. О последнем судят по эквивалентному ему содержанию фибрина.
Дополнительные методы исследования. Помимо перечисленных относительно простых методов, имеется значительное количество проб, определяющих активность тех или иных компонентов свертывающей и противосвертывающей систем крови. Большинство из них сложно. Из более простых методов широкое применение нашли две пробы, характеризующие общую направленность процесса свертывания крови -- наклонность к гипо- или гиперкоагуляции. Это тромботест и тромбоэластография.
Тромботест. При помещении 0,1 мл оксалатной плазмы в 5 мл 0,5% раствора хлорида кальция в зависимости от способности крови к свертыванию после 30-минутной инкубации при температуре 37° С происходит выпадение фибрина различного характера -- от опалесценции или мельчайших крупинок фибрина до плотного волокнистого комка. Различают семь степеней тромботеста, из которых первые три соответствуют гипокоагу- ляции, IV--V -- нормальной коагуляции, VI--VII -- гиперкоагуляции.
Тромбоэластография. Этот метод позволяет графически отобразить весь процесс спонтанного свертывания неизменной (нативной) крови или плазмы. Взятую из вены через силиконированную иглу кровь помещают в небольшую кювету и опускают в нее стержень с диском. Электродвигатель сообщает кювете колебательные движения. Пока кровь жидка, диск при движении кюветы не смещается. По мере сгущения
кровь увлекает в движение диск и стержень с прикрепленным к нему зеркальцем, которое отражает падающий на него луч света. Колебательные движения луча фиксируются на медленно движущейся фотобумаге в виде зигзагообразной линии. Если обвести контуры зигзагов, получается характерная фигура, называемая тромбоэластограммой. Измеряя некоторые ее отрезки, можно определить ряд показателей коагуляции, в частности «время реакции», соответствующее продолжительности I и II фаз свертывания, время образования сгустка (III фаза свертывания), его эластичность, прочность и другие дополнительные показатели, отражающие гипер- или гипокоагуляцию.
Суммированные результаты перечисленных выше проб составляют коагулограмму, характеризующую состояние свертывающей системы крови.
Рентгенологическое исследование
С помощью рентгенологического исследования можно определить увеличение лимфатических узлов средостения (лимфолейкоз, лимфогранулематоз, лимфосаркома), а также изменения костей, наблюдающиеся при некоторых видах лейкозов и злокачественных лимфом (очаговая деструкция костной ткани при миеломной болезни, разрушение костей при лимфосаркоме, уплотнение костей при остеомиелосклерозе). Изменения костной ткани лучше выявляются на рентгенограммах, чем при просвечивании. При обычном рентгенологическом исследовании селезенку увидеть нельзя. Для исследования сосудов селезенки производят спленопортографию.
Радиоизотопные методы исследования
Исследование функции селезенки осуществляется с помощью вводимой в кровяное русло плазмы или эритроцитов, меченных радиоактивным железом (59Fe); этим методом можно установить возникновение в селезенке очагов эритропоэза, например при эритремии, и др.
Проводят также сканирование селезенки с помощью собственных эритроцитов больного, меченных радиоактивным хромом (51Сг) или с помощью коллоидного раствора золота (I98Au), захватываемого ретикулоэндотелиальными клетками. Этот метод позволяет установить размеры селезенки и выявить в ней очаговые поражения.