Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования
«Ставропольский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
по учебной дисциплине пропедевтика внутренних болезней.
Методы исследования больных с заболеванием органов кроветворения
г. Ставрополь, 2017
Учебные и воспитательные цели
Общая цель.
Формирование алгоритма постановки диагноза заболеваний органов кроветворения. В процессе изучения темы у студента формируется необходимость углубления и расширения своего научно-творческого потенциала, научного мировоззрения для формирования высокого уровня общей и профессиональной культуры.
Частные цели.
Быть ознакомленным с понятием анемий; уметь производить тщательный опрос больного для выявления клинических проявлений клинических синдромов при патологии органов кроветворения, изучать особенности течения заболевания в зависимости от условий труда и быта, перенесенных заболеваний. В процессе изучения данной темы студент закрепляет умения и навыки физикального исследования органов кроветворения, отрабатывает алгоритм диагностики анемического синдрома, составляет план лабораторно-инструментальных исследований для определения принципов диагностики и лечения заболеваний органов кроветворения
2. ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:
- ОПК- 4 - способность и готовность реализовать этические и деонтологические принципы в профессиональной деятельности;
- ОПК - 6 - готовностью к ведению медицинской документации;
- ОПК-9 - способность к оценке морфофункциональных, физиологических состояний и патологических процессов в организме человека для решения профессиональных задач;
- ПК -5 - готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания;
- ПК-6 - способность к определению у пациентов основных патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), X пересмотра.
3.Учебные вопросы занятия:
1.Методика проведения расспроса, общего осмотра больного с заболеваниями системы крови.
2.Методика пальпации лимфоузлов и селезенки
3.Классификация анемий и лейкозов.
4.Клиническая картина анемий и лейкозов.
4.Материально-лабораторное обеспечение:
1. Методическое пособие кафедры.
2. Клиническая и лабораторная база - общетерапевтическое отделение II городской больницы, клиническая лаборатория, кабинет функциональной диагностики.
3. Контингент тематических больных с патологией системы кроветворения.
4. Наборы тестов для контроля знаний студентов.
5. Наглядные пособия (информационные стенды, таблицы, схема истории болезни).
6. Технические средства обучения: стетоскопы, материалы для мультимедийной демонстрации.
Приложение 1.
5. Теоретическая часть
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СИТЕМЫ КРОВИ
РАССПРОС
Жалобы. При наличии анемического синдрома к общим жалобам относятся такие симптомы, как немотивированная слабость, легкая утомляемость, головокружение, одышка при физической нагрузке, а также сердцебиение, теряется трудоспособность. Однако эти же симптомы могут встречаться при лейкозах и миелоидной гипоплазии (аплазии). При острых и обильных кровотечении (например, желудочно-кишечное) внезапно появляются резкая слабость, головокружение, возникают обморочные состояния.
Лихорадка сопровождает многие заболевания системы крови. Субфебрильная лихорадка отмечается при гемолитических и В12-дефицитной анемиях, поскольку продукты распада эритроцитов обладают пирогенным эффектом. Фактически при всех видах анемий из-за компенсаторного повышения обмена веществ может наблюдаться субфебрильная лихорадка. Умеренная и высокая температура нередко отмечается при острых и хронических лейкозах (в основном при лейкемических формах). Ее причина заключается в массовом распаде лейкоцитов, при котором высвобождается большое количество пуриновых оснований, оказывающих пирогенное воздействие. Из-за эндогенной интоксикации и высокой лихорадки всегда при гемобластозах отмечается повышенная потливость. Дополнительно, к выше сказанному, температура может быть следствием некротически-язвенных процессов и присоединения вторичной инфекции, столь частых при лейкозах, особенно острых и в терминальной стадии хронических. Следует отметить, что при лимфогранулематозе лихорадка имеет волнообразный характер с постепенными, на протяжении 8--15 дней, повышением и затем снижением.
Кожный зуд относится к частым жалобам больных. Мучительный кожный зуд может быть частым проявлением лимфогранулематоз, являясь первым признаком болезни, в то время как другие признаки заболевания могут отсутствовать. Кожный зуд встречается эритремии и хроническом лимфолейкозе.
При многих заболеваниях системы больные теряют аппетит, худеют. Резкое похудание доходящее до кахексии встречается при хронических лейкозах и злокачественных лимфомах, например при лимфогранулематозе, лимфосаркоматозе и др. Для В12-дефицитной анемии характерно ощущение жжения кончика языка и его краев. При железоде- фицитной анемии, особенно при так называемом раннем и позднем хлорозе, нередко наблюдается извращение вкуса (больные охотно едят мел, глину, землю, уголь--pica chlorotiса), а также обоняния (больным нравится запах эфира, бензина и других пахучих веществ с неприятным запахом).
Геморрагические диатезы, миелоапластический синдром и лейкозы сопровождаются повышенной кровоточивостью: спонтанно или под влиянием незначительных причин (давление, легкие ушибы) появляются геморрагические высыпания на коже и слизистых оболочках, наблюдаются кровотечения из носа, десен, желудочно-кишечного тракта, легких, почек, матки. При гемофилии и передозировке антикоагулянтов малейшие травмы кожи и слизистых оболочек вызывают длительно не останавливающиеся кровотечения.
Заболевания, при которых наблюдаются усиленная пролиферация клеток костного мозга и его гиперплазия (например, острый лейкоз, хронический миелолейкоз, эритремия), нередко сопровождаются болями в костях, особенно в плоских. Эти боли могут быть спонтанными, но лучше выявляются при давлении на кость или легком поколачивании по ней. При остром лейкозе очень часто бывают боли в горле при глотании, возникающие в результате развития некротически-язвенной ангины.
При многих заболеваниях возникают сильные боли в левом подреберье, обусловленные вовлечением в патологический процесс селезенки. При быстром увеличении селезенки и перерастяжении ее капсулы (сердечная декомпенсация, тромбоз селезеночной вены) боли тупые. Резкое увеличение селезенки, например при хроническом миелолейкозе (и некоторых формах цирроза печени), сопровождается ощущением тяжести и распирания в левом подреберье. Резкие боли возникают при перисплените; они усиливаются при глубоком дыхании и кашле. Однако наиболее сильные боли возникают при массивных инфарктах селезенки, перекруте ее ножки в случае подвижной селезенки и разрыве ее. При значительном увеличении селезенки разрыв ее может возникнуть даже при небольшой травме.
Большое увеличение печени, например вследствие миелоидной или лимфоидной метаплазии при хронических лейкозах, может быть причиной ощущения тяжести и болей в правом подреберье. Боли в правом подреберье типа колики нередко наблюдаются при гемолитических анемиях; их причиной являются пигментные камни в желчном пузыре и протоках, образующиеся вследствие резкой гипербилирубинемии и повышенного выделения печенью желчных пигментов.
История настоящего заболевания. Следует выяснить общее состояние больного в период, предшествовавший развитию болезни, а также предполагаемые причины заболевания. Нужно установить, когда впервые появились те или иные из указанных симптомов, тщательно изучить динамику заболевания, узнать, не производились ли в прошлом исследования крови и каковы были результаты этих исследований. Наконец, следует установить характер проводившегося в прошлом лечения и его эффективность.
История жизни. Учитывается неправильный режим, недостаточное пребывание на свежем воздухе, однообразное неполноценное питание с недостаточным содержанием в пище витаминов, что в конечном итоге может вызвать анемию. Часто причиной поражения кроветворной системы являются острые и хронические интоксикации на производстве солями ртути, соединениями свинца, фосфора и др., а также лучевые поражения, полученные вследствие несоблюдения правил техники безопасности.
Много ценных сведений для выяснения этиологии болезни может дать расспрос больного о перенесенных ранее заболеваниях. Так болезни многих органов, которые могут осложняться явными или скрытыми кровотечениями (например, опухоли и язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, бронхоэктазы, туберкулез легких и др.), могут быть причиной развития анемии. Атрофия слизистой оболочки желудка и его оперативное удаление, даже частичное (резекция), могут нарушить усвоение организмом железа и витамина В12 -- факторов, необходимых для нормального эритропоэза. Хронические заболевания печени нередко сопровождаются геморрагическим синдромом вследствие нарушения продукции ряда факторов свертывания, в частности протромбина и фибриногена. Тяжелая анемия может возникнуть на фоне хронических заболеваний почек, сопровождающихся почечной недостаточностью. Наконец, длительный бесконтрольный прием больными по поводу тех или иных заболеваний некоторых лекарств, таких, как амидопирин, бутадион, левомицетин, сульфаниламиды, цитостатики и др., может привести к подавлению функции костного мозга, способствовать возникновению гемолитической или апластической анемии и геморрагического синдрома.
Ряд заболеваний системы крови передается по наследству, например некоторые виды гемолитических анемий, гемофилия. Поэтому очень тщательно следует расспросить больного о состоянии здоровья всех его родственников, обратив особое внимание на наличие или отсутствие у них признаков анемизации или повышенной кровоточивости.
ОСМОТР
Прежде всего осмотр позволяет определить как общее состояние больного, так и состояние его сознания. Крайне тяжелое бессознательное состояние наблюдается в терминальных стадиях многих заболеваний системы крови: при прогрессирующих анемиях, миелоидной аплазии, лейкозах.
Осмотр кожи и слизистых оболочек проводят при рассеянном дневном свете. Обращают внимание на их окраску: для анемий характерна бледность кожи и видимых слизистых оболочек, причем при разных видах малокровия их оттенок нередко бывает различным. Так, при ювенильном хлорозе кожа имеет «алебастровую бледность», в ряде случаев с зеленоватым оттенком. При В12-дефицитной анемии кожа слегка желтоватая, восковидная. При гемолитических анемиях желтушность кожи и видимых слизистых оболочек бывает более выраженной; следует иметь в виду, что легкая желтушность легче всего обнаруживается на склерах. Бледность кожи не всегда является достоверным признаком анемизации, так как может быть обусловлена анатомическими особенностями кожи (глубокое залегание сосудов), спазмом периферических сосудов (коллапс, нефрит) и рядом других факторов. Кроме того, бледность кожи может маскироваться ее гиперпигментацией, например при загаре. Поэтому более доказательным признаком анемизации является бледность слизистых оболочек; легче всего определить побледнение конъюнктивы верхнего и нижнего век. При хронических лейкозах кожа приобретает землисто-серый оттенок. Для эритремии характерен «полнокровный» вишнево- красный цвет кожи, особенно выраженный на лице, шее и кистях рук.
При геморрагических диатезах на коже и слизистых оболочках появляются кровоизлияния в виде пятен различной величины и формы -- от мелкоточечных (петехий) до более крупных (пурпура, экхимозы); наиболее крупные кровоизлияния носят название кровоподтеков. Вначале геморрагические высыпания имеют красный цвет, затем, по мере превращения гемоглобина в местах кровоизлияний в биливердин, билирубин и другие различным образом окрашенные продукты его окисления, цвет высыпаний меняется на вишнево-синий, зеленый, желтый, пока постепенно они не исчезнут. В отличие от высыпаний воспалительного происхождения и телеангиэктазий геморрагические пятна при надавливании на них не пропадают.