случаях, когда эритроциты имеют объем больше нормального. Перенасыщения гемоглобином не бывает; нормальный эритроцит насыщен им до предела.
В настоящее время в соответствии со стремлением выражать константы крови в абсолютных величинах вместо цветового показателя высчитывают весовое содержание гемоглобина в эритроцитах. Определив содержание гемоглобина в 1 л, делят его на число эритроцитов в том же объеме. В норме 1 эритроцит содержит 33 нг гемоглобина.
Подсчет лейкоцитов.
Разведение крови для подсчета лейкоцитов производят либо в смесителях либо в пробирках. Для этой цели применяют 3--5% раствор уксусной кислоты для разрушения эритроцитов, подкрашенный какой-либо анилиновой краской для окраски ядер лейкоцитов. Заполнение счетной камеры производят, как описано выше для эритроцитов. Лейкоциты подсчитывают в 100 больших квадратах. В сетке Горяева удобно считать их в неразграфленных квадратах, которых на сетке 100. Учитывая разведение крови и объем жидкости над квадратами, высчитывают постоянный множитель; при разведении в 20 раз он равен 50. При работе с пробирками в них наливают предварительно 0,38 мл разводящей жидкости и выпускают в нее 0,02 мл крови. Для подсчета в приборах автоматического счета эритроциты гемолизируют сапонином. Нормальное содержание лейкоцитов 4000--9000 в 1 мкл, или 4,0--9,0-109 в 1 л крови.
Лейкоцитарную формулу подсчитывают в окрашенных мазках. Хороший мазок отвечает следующим требованиям: он тонок и форменные элементы лежат в нем в один слой; в этом случае мазок оказывается желтым и полупрозрачным. Он должен по ширине не доходить до краев стекла на 2--3 мм, а по длине занимать 2/3--3/4 стекла. Хороший мазок равномерен, а клетки не повреждены при размазывании. Для того чтобы кровь легла ровным слоем на стекло, его обезжиривают прожиганием на пламени газовой горелки или выдерживают в смеси спирта и эфира. Концом стекла прикасаются к свежевыпущенной маленькой капле крови и без промедления размазывают ее по стеклу. Для этой цели используют шлифованное покровное стекло от счетной камеры или предметное стекло со шлифованными гранями, от которого отламывают угол, чтобы сделать его уже. Это стекло приставляют к первому под углом 45° впереди капли крови отодвигают его назад до соприкосновения с каплей, дают ей растечься по краю шлифованного стекла и продвигают его вперед, скользя по поверхности предметного стекла. Кровь тянется за краем движущегося стекла и распределяется тонким слоем. Перед окраской мазок фиксируют погружением в метанол на 3 мин или в этиловый спирт или смесь его с эфиром на 30 мин. Имеется и ряд других фиксаторов. Высохший после фиксации мазок заливают красителем.
Для различения клеток крови прибегают к дифференциальной окраске. Наиболее широко применяется окраска по Романовскому--Гимзе. Этот краситель представляет собой смесь слабокислой (эозин) и слабощелочной (азурII) красок. Клетки и их части в зависимости от реакции среды в них воспринимают тот или иной компонент красителя: кислые субстанции окрашиваются азуром в голубой цвет (т. Е. базофильные), щелочные (оксифильные) окрашиваются зозином в красный цвет; нейтральные воспринимают обе краски и становятся фиолетовыми. В состав азура II, в целом синей краски, входит немного азура I. В некоторых клетках цитоплазма содержит зернистость, избирательно воспринимающую красный азур I и называемую азурофильной.
Краситель Романовского -- Гимзы перед употреблением разводят дистиллированной водой из расчета 1--2 капли на 1 мл воды. Мазки укладывают на мостики из стеклянных палочек, опирающихся на края кюветы, и заливают красителем в максимальном количестве, которое может удержаться на стекле. Продолжительность окраски (15--30 мин) зависит от концентрации красителя, качества воды (нейральной), температуры и подбирается эмпирически. После окраски краситель смывают струей воды, а мазки ставят вертикально для просушки.
Лейкоцитарной формулой называют процентное соотношение отдельных форм лейкоцитов крови. Для достаточно точного ее вычисления необходимо посмотреть не менее 200 лейкоцитов. Подсчет производят с иммерсионной системой. Ввиду того что клетки располагаются в мазке неравномерно (более крупные отходят к краям), важно придерживаться такого порядка передвижения по мазку, при котором в равной мере просматривались бы его края и середина. Применяется один из двух способов передвижения: по одному из них мазок передвигают от верхнего края до нижнего, отодвигают на 2--3 поля зрения вдоль края, затем идут в обратном направлении до верхнего края и т. Д. При втором способе от края продвигают на 5--6 полей к середине мазка, затем столько же вбок, потом обратно к краю, отодвигаются на несколько полей вбок и опять повторяют передвижение, пока не будет сосчитано 50 клеток. Просматривают 4 таких участка по 4 углам мазка. Каждую клетку, обнаруженную при просмотре мазка, нужно определить и зарегистрировать. Удобно пользоваться при подсчете специальным 11-клавишным счетчиком; при отсутствии его клетки отмечают записью на бумаге. Сосчитав 200 клеток, полученные для каждого вида лейкоцитов числа делят пополам.
Лейкоциты являются элементом крови, быстро реагирующим на различные внешние воздействия и изменения внутри организма. Поэтому сдвиги в лейкоцитарной формуле имеют большое диагностическое значение. Однако индивидуальные колебания состава лейкоцитов довольно велики, вследствие чего при сопоставлении с нормой приходится ориентироваться не на средние величины, а на пределы нормальных колебаний, приведенные.
Оценивая состав лейкоцитов, нужно иметь в виду, что изменения процентных соотношений могут дать неправильное представление о происходящих в крови сдвигах. Так, увеличение абсолютного содержания в крови какого-то одного вида клеток ведет к снижению процента всех других клеточных элементов. Обратная картина наблюдается при уменьшении абсолютного содержания одного из видов клеток крови. Правильное суждение дают не относительные (процентные), а абсолютные величины, т. Е. содержание данного вида клеток в 1 мкл, а согласно системе СИ--в 1 л крови.
Уже одно общее количество лейкоцитов может иметь большое диагностическое значение, так как выявляет состояние кроветворных органов или их реакцию на вредные воздействия. Увеличение числа лейкоцитов--лейкоцитоз--является результатом активизации лейкопоэза, уменьшение их числа-- лейкопения--может зависеть от угнетения кроветворных органов, их истощения, повышенного распада лейкоцитов под действием антилейкоцитарных антител и т. Д.
Наиболее изменчивой группой лейкоцитов являются нейтрофилы, число которых возрастает при многих инфекциях, интоксикациях и распаде тканей. Характерным для активного нейтропоэза является не только увеличение общего числа нейтрофилов в крови, но и появление в ней незрелых форм: увеличивается число палочкоядерных, появляются юные нейтрофилы, иногда даже миелоциты. Такое омоложение состава нейтрофилов носит название сдвига влево, потому что в этом случае в обычной записи состава нейтрофилов в лейкоцитарной формуле на лабораторном бланке слева направо увеличиваются числа на левой ее стороне. Различают регенераторный и дегенераторный левые сдвиги нейтрофилов. При первом отмечаются описанные выше изменения, при втором в отсутствие лейкоцитоза наблюдается увеличение числа только палочкоядерных форм с дегенеративными изменениями в нейтрофилах (вакуолизация цитоплазмы, пикноз ядра и др.). Регенераторный сдвиг свидетельствует об активной защитной реакции организма, дегенераторный--об отсутствии таковой. Защитная роль нейтрофилов состоит в их фагоцитарной функции, бактерицидном действии и выделении протеолитических ферментов, способствующих рассасыванию некротизированных тканей и заживлению ран.
Наиболее часто регенераторный сдвиг появляется при наличии какого-либо воспалительного процесса или очага некроза. Очень резкий сдвиг влево до промиелоцэтов и даже миелобластов при значительном лейкоцитозе носит название лейкемоидной реакции. Уменьшение числа нейтрофилов -- абсолютная нейтропения--возникает при угнетающем костный мозг воздействии токсинов некоторых микробов (возбудители брюшного тифа, бруцеллеза и др.) и вирусов, ионизирующей радиации, ряда лекарственных препаратов.
Увеличение абсолютного числа лимфоцитов (лимфоцитоз) встречается реже. Оно наблюдается в период выздоровления от острых инфекционных заболеваний, при инфекционном моно нуклеозе, инфекционном лимфоцитозе, лимфолейкозе, краснухе, бруцеллезе, тиреотоксикозе. Гораздо чаще лимфоцитоз оказывается только относительным, связанным с уменьшением числа нейтрофилов, так же как относительная лимфопения при увеличении числа нейтрофилов. Абсолютная лимфопения встречается при лучевой болезни, системных поражениях лимфатического аппарата: лимфогранулематозе, лимфосаркоме.
Эозинофилы находятся в крови в относительно небольшом количестве, но число их возрастает, иногда очень значительно, при аллергических процессах (сывороточная болезнь или бронхиальная астма), глистных инвазиях, зудящих дерматозах. Эозинофилию при аллергических процессах связывают с ролью эозинофилов в устранении возникающих при этих реакциях токсических продуктов. Уменьшение эозинофилов (эозинопения) вплоть до полного исчезновения наблюдается при сепсисе, тяжелых формах туберкулеза, тифах, тяжелых интоксикациях.
Базофилы являются носителями важных медиаторов тканевого обмена. При сенсибилизации организма число их увеличивается, при повторном введении аллергена -- резко падает в результате их распада.
Увеличение числа моноцитов (моноцитоз) служит показателем развития иммунных процессов. Оно встречается при ряде хронических заболеваний (хрониосепсис, туберкулез, малярия, висцеральный лейшманиоз, сифилис) и при инфекционном мононуклеозе. Моноцитопения наблюдается иногда при тяжелых септических, гипертоксических формах брюшного тифа и других инфекциях.
Подсчет лейкоцитарной формулы требует умения хорошо различать клетки крови. Отличительными особенностями гранулоцитов являются сегментированные ядра (фиолетовые, как у всех лейкоцитов), оксифильная (розовая) цитоплазма, содержащая зернистость. У нейтрофильного лейкоцита (диаметр 10--15 мкм) зерна мелкие, разной величины, окрашиваются в коричневато-фиолетовый цвет; ядро грубой структуры с чередованием интенсивно и светло окрашенных участков состоит из 2--5 (чаще 3--4) сегментов разной величины и формы, соединенных нитевидными перемычками. Ядро палочкоядерного нейтрофила имеет примерно ту же величину и окраску, но представляет сплошную изогнутую ленту, нигде не сужающуюся до нитевидной перемычки. Ядра эозинофилов состоят в большинстве случаев из двух примерно одинаковых и симметрично расположенных сегментов (могут встретиться и трехсегментные), по окраске и структуре сходных с сегментами нейтрофилов. Зернистость эозинофила обильная. Зерна нафаршировывают всю цитоплазму, крупные, круглые, все одинаковые, окрашены в яркий оранжево-красный цвет. Диаметр клетки около 15 мкм.
Базофил имеет размер, несколько меньший, чем другие гранулоциты (9--14 мкм). Ядро его бывает сегментированным, но чаще неправильной лопастной формы, интенсивно окрашено. Зерна крупные, разной величины, окрашены в темно-фиолетовый цвет. Это обусловлено метахромазией зерен: синяя окраска делает их фиолетовыми.
Отличительной особенностью агранулоцитов являются несегментированное ядро и базофильная (голубая) цитоплазма.
Лимфоцит -- наименьший по размеру лейкоцит; диаметр большинства клеток 7--12 мкм, но отдельные лимфоциты достигают 12--15 мкм. Ядро круглое, овальное или бобовидное; занимает большую часть клетки, интенсивно окрашено. Цитоплазма большинства лимфоцитов узким ободком окружает ядро, окрашена в светло-синий цвет и ясно просветляется к ядру. Помимо таких «малых» лимфоцитов, встречаются и «средние», имеющие большую зону цитоплазмы небесно-голубого цвета. У некоторых лимфоцитов в цитоплазме имеется несколько крупных вишнево-красных (азурофильных) зерен. Моноцит--самая крупная из кровяных клеток, диаметром до 20 мкм. Крупное ядро имеет разнообразную неправильную форму и относительно светлую окраску. Цитоплазма серовато-голубого, дымчатого цвета, не просветляется к ядру. При хорошей окраске в части клеток выявляется обильная мелкая (пылевидная) азурофильная зернистость.
Кроме перечисленных клеток, в нормальной крови редко, а при заболеваниях часто могут встретиться плазматические клетки. Они отличаются эксцентрически расположенным плотным ядром, часто колесовидной структуры, и резко базофиль- ной вакуолизированной цитоплазмой. Число этих клеток увеличивается при некоторых инфекционных заболеваниях, раневом сепсисе, гипернефроме, миеломной болезни и др. Роль их состоит, по-видимому, в выработке гамма-глобулинов.
При подсчете лейкоцитарной формулы обращают внимание не только на количественные сдвиги в ней, но и на качественные изменения форменных элементов. Выше уже говорилось о дегенеративных изменениях лейкоцитов. При тяжелых интоксикациях зернистость нейтрофилов становится обильной, крупной, интенсивно окрашенной и носит название токсической (или токсогенной). Иногда в мазках крови обнаруживаются расплывчатые пятна, окрашенные, подобно ядерному веществу лейкоцитов. Это так называемые тени Боткина--Гумпрехта: остатки ядерного хроматина, свидетельствующие о повышенной хрупкости лейкоцитов, приводящей к их распаду--лейкоцитолизу.
В тех же мазках оценивают и эритроциты. Обращают внимание на их величину, форму, окраску и клеточные включения. Нормальные эритроциты имеют на мазке круглую форму, диаметр их колеблется в пределах 6---8 мкм, средний диаметр равен 7,2 мкм. При анемиях различного характера величина эритроцитов нередко меняется. Изменение размеров касается обычно не всех эритроцитов одинаково, появление эритроцитов разной величины носит название анизоцитоза. Преобладание малых эритроцитов -- микроцитоз -- характерно для железодефицитных анемий; при расстройстве гемопоэтической функции печени возникает макроцитоз; при недостатке в организме витамина В12 (В 12-дефицитная анемия) в крови появляются мегалоциты--крупные (более 12 мкм) овальные гиперхромные эритроциты, образующиеся при созревании мегалобластов. При патологических условиях созревания эритроцитов наряду с анизоцитозом отмечается изменение их формы--пойкилоцитоз: помимо круглых, появляются эритроциты овальной, грушевидной формы и др. При недостаточном насыщении эритроцитов гемоглобином (цветовой показатель <0,85) они слабо воспринимают окраску, становятся гипохромными, при дефиците витамина В ]2 они интенсивно окрашены-- гиперхромны (цветовой показатель >1). Вполне зрелый эритроцит оксифилен, т. Е. окрашен в розовый цвет. Недозрелый эритроцит полихроматофилен. Такие эритроциты при суправитальной окраске выявляются как ретикулоциты. В нормальной крови полихроматофильные эритроциты встречаются в небольшом количестве--единичные на 1000 эритроцитов. Так как они менее заметны, чем ретикулоциты, для учета молодых, только что поступивших в кровь клеток прибегают к подсчету ретикулоцитов. Значение этого исследования состоит в том, что число ретикулоцитов в крови указывает на степень активности костного мозга. В норме это число равно 2--10 на 1000 эритроцитов. При кровопотерях, гемолизе эритропоэз в нормальном костном мозге активизируется, и число ретикулоцитов в нем и в периферической крови возрастает. Отсутствие такого увеличения говорит о понижении функции костного мозга и, наоборот, ретикулоцитоз при отсутствии анемии говорит о скрытых, но хорошо компенсированных потерях крови. Большой ретикулоцитоз наблюдается и при эффективном лечении В 12-дефицитной анемии.