При осмотре отмечается бледная окраска кожи и слизистых оболочек, обычно с желтоватым оттенком вследствие повышенного распада мегалоцитов и образования из освобождающегося гемоглобина билирубина, некоторая одутловатость лица. Обращает на себя внимание отсутствие исхудания, а в большинстве случаев даже хорошая упитанность больных. Очень характерен для анемии Аддисона--Бирмера ярко-красный блестящий гладкий (из-за резкой атрофии сосочков), как бы полированный язык--хантеровский глоссит (по имени врача Хантера, впервые описавшего этот симптом). Наблюдается также атрофия слизистой оболочки полости рта, задней стенки глотки, могут быть изъязвления как по краям и на кончике языка, так и на слизистой оболочке полости рта. Отмечена наклонность зубов к кариозному разрушению.
Нередко при надавливании и поколачивании по плоским и некоторым трубчатым (особенно большой берцовой) костям определяется болезненность--признак гиперплазии костного мозга. Пальпаторно устанавливается нерезкое увеличение печени и селезенки.
Обычно выявляются изменения со стороны сердечнососудистой системы: определяются умеренное смещение левой границы сердца влево, тахикардия, на верхушке сердца в 3/4 случаев выслушивается систолический «анемический» шум, нередко также определяется «шум волчка» на яремных венах. Пульс мягкий, учащенный. В большинстве случаев определяется гипотония. На ЭКГ отмечается некоторое уменьшение общего вольтажа, снижение зубца Т и интервала S -- Т.
Значительные изменения выявляются со стороны желудочно- кишечного тракта; особенно характерно наличие атрофии слизистой оболочки желудка, которая выявляется при рентгенографическом исследовании и более наглядно при гастроскопии. Нередко имеет место очаговость атрофического процесса, вследствие которой наиболее измененные участки слизистой оболочки, расположенные преимущественно в области дна желудка, приобретают вид «перламутровых пятен». Атрофия может сочетаться с полипообразными утолщениями складок слизистой оболочки желудка и ее полипозом. Следует иметь в виду, что анемия, в том числе и типа В 12-дефицитной, может быть одним из симптомов злокачественной опухоли желудка. В то же время при анемии Аддисона--Бирмера рак желудка развивается приблизительно в 8 раз чаще, чем у здоровых людей. Поэтому больным, страдающим этим заболеванием, следует периодически проводить рентгенологическое исследование желудка, а по возможности и гастроскопию. Почти у всех больных выявляется ахлоргидрия; в 98% случаев она имеет гистаминустойчивый характер. Общее количество сока, определяемое за время исследования, обычно также значительно уменьшено, содержание пепсина в нем крайне мало или он не определяется совсем (т. Е. имеется ахилия). Обычно ахлоргидрия выявляется за много лет до первых симптомов анемии.
Частым симптомом В12 (фолиево)-дефицитной анемии является повышенная температура, в большинстве случаев субфебрильная.
В плазме крови определяется некоторое увеличение содержания свободного билирубина вследствие повышенного гемолиза красных кровяных клеток, особенно мегалоцитов; увеличивается содержание плазменного железа (до 30--45 ммоль/л, или 170-- 200 мкг%).
В картине крови характерно резкое снижение количества эритроцитов, иногда до 0,80 1012 в 1л при сравнительно большой насыщенности их гемоглобином. Так что, несмотря на снижение общего гемоглобина крови, цветовой показатель остается высоким: 1,2--1,5. Клетки красной крови неодинаковы по величине (анизоцитоз), преобладают крупные эритроциты -- макроциты. Появляются особо крупные, слегка овальной формы, интенсивно окрашенные в красный цвет клетки -- мегалоциты, а во многих случаях и мегало- бласты. Увеличивается объем каждой клетки. У многих эритроцитов отмечается форма в виде овала, ракетки, полумесяца и др., т. Е. наблюдается пойкилоцитоз. Мегалоциты нередко имеют остатки ядра или его оболочки в виде телец Жолли, колец Кебота (см. с. 535). Содержание ретикулоцитов невелико; резкое увеличение количества ретикулоцитов (ретикулоцитарный «криз») наблюдается на фоне лечения витамином В ]2 и является показателем начала ремиссии. Содержание лейкоцитов крови уменьшено преимущественно за счет нейтрофилов. Наблюдаются эозинопения, относительный лимфоцитоз, тромбоцитопения, встречаются нейтрофилы большого размера с полисегментированными ядрами.
В пунктате костного мозга количество клеток красного ростка резко увеличено, в 3--4 раза больше клеток лейкоцитарного ростка (в норме обратное соотношение). Среди клеток красного кровяного ростка в большем или меньшем количестве встречаются, а в тяжелых случаях резко преобладают мегалобласты. Нарушен не только эритропоэз, но и лейкопоэз. Мегакариоциты также больших размеров, с многолопастным ядром: отшнуровка тромбоцитов нарушена.
Течение. В нелеченых случаях заболевание прогрессирует. Средняя продолжительность жизни больных раньше, до 1926 г., т. Е. до предложения Майнота и Мерфи лечить заболевание сырой печенью, была 2--3 года, редко -- больше. В терминальном периоде у многих больных развивалось коматозное состояние (coma perniciosum), протекавшее с потерей сознания, арефлексией, снижением артериального давления, температуры, рвотой, непроизвольным мочеиспусканием.
В настоящее время при правильно проводимом лечении заболевания и профилактике его рецидивов случаев смерти от болезни Аддисона -- Бирмера не наблюдается.
Лечение. Проводится витамином В12. В большинстве случаев лечение начинают средними дозами витамина--по 100--300 мкг, вводя его подкожно или внутримышечно 1 раз в день. Уже через сутки после введения первой дозы витамина в пунктате костного мозга обнаруживаются значительные сдвиги в сторону нормализации эритропоэза: в процессе деления и дифференциации молодых форм образующиеся клетки все ближе напоминают клетки соответствующих стадий нормального эритропоэза. На 2--3-й сутки эритропоэз полностью нормализуется, на 5--6-е сутки от начала лечения вновь образованные эритроциты начинают в значительном количестве поступать в кровяное русло -- наблюдается ретикулоцитарный «криз». Количество ретикулоцитов в периферической крови увеличивается до 20-- 30%о и лишь в дальнейшем постепенно снижается. Уменьшается общая слабость, восстанавливается трудоспособность больных, в ряде случаев нормализуется желудочная секреция. Значительно медленнее и не всегда полностью ликвидируются явления фуникулярного миелоза. После восстановления картины крови и максимального устранения симптомов заболевания больного переводят на поддерживающую терапию малыми дозами витамина В12 (по 100 мкг еженедельно или 2--3 раза в месяц), которую проводят на протяжении всей жизни больного; периодически нужно делать клинические анализы крови. Подобное лечение обеспечивает сохранение хорошего самочувствия больным, трудоспособности и предохраняет от рецидивов заболевания.
Гемобластозы
Гемобластозы -- опухоли, исходящие из кроветворной ткани, рост патологических клеток может быть диффузным и очаговым. Гемобластозы--злокачественные заболевания системы крови, характеризующиеся: а) прогрессирующей клеточной гиперплазией в органах кроветворения с резким преобладанием процессов размножения (пролиферации) определенных клеток, составляющих в каждом случае морфологическую сущность болезни, над процессами их созревания (дифференциации) и утратой ими типичных морфологических и функциональных свойств; б) замещением (метаплазией) этими патологическими клетками нормальных клеток кроветворных органов) появлением патологических очагов кроветворения в различных органах.
Гемобластозы являются сравнительно редкими заболеваниями: смертность от них составляет 1,7--8,1 на 100 000 населения. Среди терапевтических заболеваний лейкозы встречаются в 1,5--2,6% случаев. Последнее время во всех странах увеличилась частота гемобластозов, особенно острых.
Этиология и патогенез. Большинство авторов в настоящее время рассматривают гемобластозы как опухоли, морфологической основой которых являются те или иные кроветворные клетки органов. Это доказывается многочисленными наблюдениями и экспериментами. Например, ряд факторов может спровоцировать возникновение как опухолей, так и гемобластозов: в первую очередь это канцерогенные вещества (3,4- бензпирен, метилхолантрен и др.) и лучевое воздействие. Имеется ряд сходных черт в характере разрастания ткани гемобластозов и опухолей, доказана однотипность изменения обмена клеток при гемобластозах и опухолях (преобладание процессов анаэробного гликогенолиза). Наконец, сравнительно нередко встречаются сочетания гемобластоза и опухолей, а в эксперименте при введении экстракта опухолевой ткани подопытным животным в ряде случаев наблюдалось возникновение у них гемобластозов, например при введении им пунктата костного мозга или лимфатического узла больных гемобластозом иногда возникали опухоли.
Существуют две основные теории происхождения гемобластозов и опухолей--вирусная и генетическая. В настоящее время выделено более 20 типов вирусов, способных вызывать возникновение гемобластоза у животных, однако выделить вирус основных форм гемобластозов человека пока не удалось. Согласно генетической теории, гемобластозы возникают вследствие врожденного или приобретенного повреждения хромосомных структур малодифференцированных клеток кроветворных органов. В последнее время получила распространение клоновая теория возникновения гемобластозов, утверждающая, что это заболевание возникает в результате первичной хромосомной мутации в одной из кроветворных клеток с последующим ее размножением и образованием клона бластных клеток.
Номенклатура и классификация гемобластозов. Все гемобластозы обозначаются в соответствии с названием клеток, отражающих их цитоморфологическую сущность. Например, острый миелобластный лейкоз, хронический эритромиелоз, лимфолейкоз и др. В традиционных названиях некоторых гемобластозов отражен основной синдром болезни (остеомиело- склероз, макроглобулинемический гемобластоз), а некоторые их виды имеют второе название по фамилии автора, впервые их описавшего и изучившего (болезни Сезари, Вальденстрема и др.). Гемобластозы (как и другие опухоли) могут быть доброкачественными и злокачественными.
В настоящее время достаточно хорошо изучено уже более 30 форм гемобластозов. Прогресс гематологии, уточнение данных о процессе кроветворения в последние годы привели к совершенствованию их классификации.
Выделяют следующие две группы гемобластозов: лейкозы и гематосаркомы (злокачественные лимфомы).
Лейкозы--опухоли из кроветворных клеток с первичной локализацией в костном мозге; поступление из костного мозга в кровь опухолевых (лейкозных) клеток вызывает возникновение лейкемии как симптома болезни. Различают следующие формы лейкозов.
1. Острые лейкозы, при которых трансформация кроветворения происходит за счет малодифференциро ванных «властных» элементов крови или клеток-предшественниц III и даже II ряда. В современной классификации острых лейкозов нет упоминавшегося ранее гемоцитобластоза, поскольку доказано, что наиболее «молодой» клеткой гемопоэза является не гемоцитобласт, а три последовательных ряда клеток-предшественниц. Дифференциация различных форм острого лейкоза в основном осуществляется по цитохимической характеристике лейкозных клеток. Среди взрослых больных чаще всего обнаруживается острый миелобластный (в 60% случаев) и лимфобластный (в 25--30% случаев) лейкозы, реже других--их формы.
2. Хронические лейкозы, когда трансформация кроветворения происходит за счет более зрелых клеток, дифференцировавшихся в направлении определенных ростков кроветворения. Отдельные формы различаются в основном достаточно легко уже по цитоморфологическим различиям лейкозных клеток: хронический миелолейкоз, хронический лимфолейкоз, хронический эритромиелоз, эритремия и др.
Следует иметь в виду, что разделение острого и хронического лейкоза в первую очередь основано на цитоморфологическом признаке (степень зрелости клеток), а не на особенности клинического течения болезни, хотя оба этих признака в большинстве случаев совпадают. Встречаются острые лейкозы, протекающие иногда сравнительно долго -- до 1 года и более, и в то же время хронические лейкозы могут закончиться смертью больного в течение нескольких месяцев. Поэтому в диагнозе, помимо определения типа лейкоза (острый, хронический), необходимо отметить особенность его течения. Важно помнить также, что острый лейкоз, поскольку при нем имеет место анаплазия (т. Е. утрата клетками способности к дальнейшему созреванию) исходных элементов кроветворения, как правило, никогда не переходит в хронический. Наоборот, хронический лейкоз, вследствие спонтанно или под влиянием тех или иных причин прогрессирующей анаплазии лейкозных клеток может давать обострения с массовым появлением в очагах кроветворения и периферической крови недифференцированных элементов, бластов (так называемый властный криз), что сближает его в данной стадии с острым лейкозом.