Хроническими кровопотерями и хронической постгеморрагической анемией (anaemia posthaemorrhagica _ИИ_и_c) сопровождаются многие заболевания внутренних органов и прежде всего желудочно-кишечного тракта. Чаще всего это язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, рак, полипоз желудка и кишечника, геморрой, некоторые глистные инвазии. Хроническая постгеморрагическая анемия нередко наблюдается также при опухолях почек, кавернозном туберкулезе легких, маточных кровотечениях.
Способствует возникновению анемии ряд дополнительных факторов и в первую очередь тех, которые могут служить причиной уменьшения запасов железа в организме. Так, у больных с сопутствующей секреторной недостаточностью желудка и энтеритом на фоне даже небольшой хронической кровопотери анемия выявляется быстрее и протекает более тяжело. Тяжесть хронической постгеморрагической анемии, возникающей при распадающихся опухолях желудочно- кишечного тракта, почки, матки, усугубляется токсическим действием опухоли на кроветворную ткань, множественными метастазами опухоли в костный мозг и т. Д. Хлористоводородная кислота желудочного сока способствует восстановлению трехвалентного железа в двухвалентное, которое легче усваивается, но, как показали исследования последних лет, не играет решающей роли в активации его всасывания.
При недостаточном поступлении в организм железа и использовании его запасов нарушается синтез не только гемоглобина, но и железосодержащих ферментов клеток разных тканей, принимающих участие в окислительных процессах, синтез миоглобина и др. Это приводит к нарушениям трофики тканей и определяет возникновение многих симптомов заболевания. Таким образом, клиническая картина железодефицитных анемий, с одной стороны, объясняется недостаточным транспортом кислорода к тканям (вследствие анемии), а с другой -- непосредственным нарушением клеточного дыхания.
Клиническая картина. Медленное (месяцы, годы) развитие железодефицитной анемии позволяет организму в полной мере использовать свои компенсаторные возможности. Поэтому большинство больных достаточно хорошо приспосабливаются к болезни и вполне удовлетворительно переносят даже значительную анемизацию.
Характерные жалобы больных (мы не останавливаемся на жалобах, имеющих отношение к основному заболеванию, например являющемуся причиной хронической кровопотери) -- слабость, головокружение, одышка, особенно при физической нагрузке, повышенная утомляемость, шум в ушах, наклонность к обморочным состояниям. У многих больных отмечаются различные диспепсические явления--снижение аппетита, извращение вкуса (см. с. 521), поташнивание, быстрая насыщаемость, тяжесть в эпигастральной области после еды, отрыжка; нередко имеется склонность к поносам. Возможны легкие парестезии в виде ощущения покалывания или ползания мура_ИИ_ по коже. В особо тяжелых случаях иногда возникает мучительная дисфагия при проглатывании сухой и твердой пищи -- так называемая сидеропеническая дисфагия, или синдром Россолимо--Бехтерева, описанный ими в 1900-- 1901 гг. (позднее этот синдром был описан Пламмером и Винсоном). Возникновение дисфагии объясняется как распространением атрофического процесса из желудка на слизистую оболочку пищевода, так в ряде случаев развитием в его проксимальном отделе нежных соединительнотканных мембран и перемычек.
При осмотре обращает на себя внимание бледность больных. Как проявление общего дефицита железа отмечается ряд трофических нарушений со стороны кожи, ее придатков и слизистых оболочек. Кожа больных суха, нередко слегка шелушится. Волосы ломки, рано седеют и выпадают. Ногти уплощаются, иногда становятся вогнутыми, теряют блеск, испещрены поперечными складками, ломки (койлонихии-- корявые ногти). Появляются трещины в углах рта, отмечается сглаживание сосочков языка--атрофический глоссит. Зубы теряют блеск, быстро разрушаются, несмотря на самый тщательный уход за ними. При длительном применении препаратов железа зубы могут чернеть, так как железо реагирует с сероводородом, выделяющимся в кариозных полостях вследствие гниения, с образованием его сульфита черного цвета. Развивается гнойное воспаление слизистой оболочки десен вокруг шеек зубов--альвеолярная пиорея.
Физическое обследование может выявить, как и при других типах анемий, нерезкое увеличение левого желудочка сердца, систолический шум на его верхушке, «шум волчка» на яремной вене, чаще справа. Лимфатические узлы, печень и селезенка не увеличены.
Исследование крови обнаруживает снижение содержания в ней эритроцитов и еще большее падение гемоглобина, так что цветовой показатель оказывается меньше 0,85, а в тяжелых случаях он равен 0,6--0,5 и даже ниже. При микроскопии (рис. 138) обращает на себя внимание бледная окраска эритроцитов (их гипохромия), наблюдается анизоцитоз, пойкилоцитоз. Средний диаметр эритроцитов меньше . нормального (микроцитоз). Количество ретикулоцитов невелико. Анемии обычно сопутствует тромбоцитолейкопения, нередко наблюдаются относительный моноцитоз, лимфоцитоз и эозинопения. Содержание железа сыворотки снижено (в 1 Ѕ --2 Ѕ раза и ниже); уменьшается также процент насыщения трансферрина (менее 15).
Снижение активности железосодержащих ферментов тканевого дыхания способствует развитию (или прогрессированию существовавших ранее) атрофических изменений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. При исследовании желудочного сока в большинстве случаев выявляется ахлоргидрия или даже ахилия, общее количество получаемого сока значительно уменьшено. При рентгенологическом исследовании обращает на себя внимание некоторая сглаженность складок слизистой оболочки пищевода и желудка. Эзофагоскопия и гастроскопия подтверждают наличие атрофии слизистой оболочки пищевода и желудка.
Течение. Хроническое, если дефицит железа в организме увеличивается, постепенно прогрессирующее.
Лечение. Проводится препаратами железа (гемостимулином и др.). При гастритах и язвенной болезни лучше воспользоваться препаратами железа для внутримышечного или внутривенного применения (фербитол, ферковен и др.). Лечение дает сравнительно быстрый и постоянный эффект: быстро восстанавливается трудоспособность, в течение 3--5 нед нормализуется содержание эритроцитов и гемоглобина крови. Однако в дальнейшем во избежание рецидивов заболевания необходимо систематически, несколько раз в году, проводить профилактические курсы лечения препаратами железа. В пищевой рацион больных железодефицитной анемией должны в большом количестве входить продукты с высоким содержанием солей железа: печень, говядина, яйца, яблоки, сушеные фрукты. При анемии, вызванной хронической кровопотерей, эффективность лечения зависит от возможности устранения источника кровопотери.
В12 (ф о л и е в о)-дефицитная анемия
Этиология и патогенез.
В12 (фолиево)-дефицитная анемия была впервые (одна из основных форм, которая потом в литературе обозначалась как anaemia Addison--Biermeri) описана Аддисоном в 1855 г. В 1868 г. Бирмер опубликовал более подробное описание заболевания и дал этой болезни название пернициозной, т. е. злокачественной анемии, поскольку ее прогноз в те годы был безнадежным: все больные через несколько месяцев или лет после появления первых симптомов заболевания умирали.
Первая удачная попытка лечения болезни принадлежит Майноту и Мерфи (1926). Назначая больным ежедневное употребление в пищу сырой говяжьей печени в сравнительно больших количествах, они наблюдали возникновение отчетливых ремиссий и предположили, что в сырой печени содержится какой-то необходимый для нормального кроветворения фактор, отсутствие или недостаточность которого приводит к пернициозной анемии. Следующий этап в изучении сущности болезни связан с экспериментами Касла (1929). Он отметил, что мясо, обработанное желудочным соком с различным содержанием в нем хлористоводородной кислоты, при введении в желудок больному анемией Аддисона--Бирмера дает противоанемический эффект. Мясо без предварительной обработки желудочным соком, только желудочный сок, а также мясо, обработанное желудочным соком больных анемией Аддисона--Бирмера, антианемическим свойством не обладает. На основании своих наблюдений Касл предположил, что для нормального созревания эритроцитов необходимо особое вещество--гемопоэтин, который образуется при соединении поступающего с пищей «внешнего» фактора с «внутренним», содержащимся в нормальном желудочном соке.
К настоящему времени предположение Касла о патогенезе анемии Аддисона--Бирмера нашло полное экспериментальное и клиническое подтверждение, а так называемые внешний и внутренний факторы и их биологическая роль в организме хорошо изучены: ими оказались открытый Смитом в 1948 г. витамин В ,2 (цианкобаламин), который содержится в говяжьей печени, почках, мясе, яйцах, и гастромукопротеин, выделяемый добавочными клетками желез фундального отдела желудка. У здоровых лиц в желудке витамин В12 соединяется с гастромукопротеином; в результате образуется достаточно устойчивый комплекс, предохраняющий витамин В ,2 от разрушения микрофлорой кишечника и обеспечивающий его хорошее всасывание, которое осуществляется главным образом в подвздошной кишке. При анемии Аддисона--Бирмера гастромукопротеин в желудочном соке больных (вследствие выраженного атрофиче- ского гастрита) отсутствует, а без него витамин В12, поступающий с пищей, разрушается кишечной флорой и не усваивается организмом--возникает В 12-авитаминоз. В других случаях В и (фолиево)-дефицишая анемия является следствием обширных резекций желудка, тяжелого энтерита, повышенного расходования витамина В ,2 при беременности, поглощения его гельминтами (при ботриоцефалезе), при нарушениях ассимиляции этого витамина костным мозгом (ахрестическая форма заболевания) и т. д.
Одним из важнейших моментов биологического действия витамина В12 является активация им фолиевой кислоты. Фолиевая кислота, как и витамин В12, относится к витаминам группы В. Она содержится в листьях различных растений, свежих овощей, бобовых, печени и почках животных. В организме фолиевая кислота депонируется главным образом в печени, где находится в неактивном состоянии. Витамин В 12 способствует образованию производных фолиевой кислоты--фолатов, которые, очевидно, и являются фактором, непосредственно необходимым для костномозгового кроветворения. При дефиците витамина В 12 и фолатов нарушается синтез ДНК, что в свою очередь приводит к нарушению деления клеток, увеличению их размеров и качественной неполноценности. Наиболее значительно страдают клетки эритробластиче- ского ростка: вместо эритробластов в костном мозге обнаруживаются крупные клетки эмбрионального кроветворения--мегалобласты. Помимо размера, они отличаются от эритробластов рядом особенностей строения ядра и протоплазмы, более ранним и интенсивным насыщением гемоглобином в процессе их дифференцнровки (еще при нежной сетчатой структуре ядра), замедленностью митотического деления, а главное неспособностью созревания до нормального эритроцита. Большинство мегалобластов разрушается в костном мозге еще в стадии ядросодержащей клетки. Лишь незначительное количество мегалобластов проходит дифференцировку до безъядерной клетки (мегалоцит) и поступает в кровяное русло. Мегалоциты--более крупные и более насыщенные гемоглобином клетки, чем эритроциты, и отличаются от них своей морфологической и функциональной неполноценностью. Мегалоциты не обладают такой высокой способностью к переносу кислорода, как эритроциты, и быстро разрушаются клетками ретикулоэндотелия: средний срок их жизни приблизительно в 3 раза меньше, чем у эритроцитов.
Отсутствие гастромукопротеина в желудочном соке, так же как и обычно наблюдающаяся при этом заболевании ахлоргидрия, обусловлены атрофией слизистой оболочки желудка. Некоторые ученые считают, что атрофия слизистой оболочки желудка не воспалительного происхождения, как думали раньше (атрофический гастрит), а результат врожденной недостаточности его железистого аппарата, которая проявляется с возрастом. По мнению других, причиной атрофических изменений слизистой оболочки желудка является выработка организмом больного антител к клеткам собственного железистого аппарата желудка, возможно несколько измененным вследствие токсических влияний или воспаления, т. Е. аутоиммунный механизм.
При недостатке второго кофермента витамина В12--дезоксиа- денозилкобаламина--происходит своеобразное нарушение жирового обмена с накоплением метилмалоновой кислоты, токсичной для нервной системы (вследствие этого и возникает фуникулярный миелоз).
Анемией Аддисона--Бирмера болеют преимущественно люди пожилого возраста; женщины чаще, чем мужчины.
Патологическая анатомия. Отмечается бледность органов и тканей; возможны мелкие кровоизлияния. Характерен гемосидероз печени, почек, костного мозга и дистрофические изменения в них. Эти изменения наблюдаются также в миокарде, головном и спинном мозге (преимущественно в боковых столбах шейного отдела). Костный мозг гиперплазирован, сочно-красный, очаги экстрамедуллярного кроветворения имеются в селезенке, лимфатических узлах. При гистологическом исследовании клетки красной крови преобладают, обнаруживается много молодых форм--миелобластов. Но особенно характерно появление многочисленных крупных клеток извращенного эритропоэза-- мегалобластов.
Клиническая картина. Болезнь начинается незаметно. Постепенно прогрессирует слабость, появляются сердцебиение, головокружения и одышка, особенно при физической нагрузке, резких движениях, снижается трудоспособность, ухудшается аппетит, возможно поташнивание. Нередко первая жалоба, с которой больные обращаются к врачу,-- жжение языка; его причиной является характерный для данного заболевания атрофический глоссит (см. ниже). Нередко у больных наблюдаются ахилические поносы или, наоборот, возникают длительные запоры. Как следствие дистрофических изменений в нервной системе возникают кожные анестезии и парестезии, в тяжелых случаях нередко расстраивается походка--возникает спастический нарапарез, т. Е. неполный спастический паралич нижних конечное гей, исчезают коленные рефлексы, могут наблюдаться расстройства функций мочевого пузыря и прямой кишки, Все эти явления объединяются понятием фуникулярного миелоза, обусловленного преимущественным поражением боковых столбов спинного мозга. Наблюдаются признаки расстройства деятельности центральной нервной ситемы: нарушается сон, появляются эмоциональная неустойчивость и некоторые другие симптомы.