участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (трапециевидная,
большие грудные, грудино-ключично-сосцевидные, межреберные мышцы, диафрагма, мышцы брюшного пресса);
характеристика дыхания:
a)частота дыхательных движений в одну минуту (в норме у новорожденного
60 - 40; в 6 месяцев 40 - 35; в 1 год 35 - 30; в 2 года 30 - 25; в 5 лет 25 - 20; в 10 лет 20; в 15 лет 16 - 18; при патологии – тахипноэ - учащение частоты дыхания, брадипноэ - урежение).
b)ритм – правильный, неправильный (вид нарушения),
c)глубина – поверхностное, средней глубины, глубокое,
d)тип – грудной, брюшной, смешанный,
e)характер – соотношение вдоха и выдоха (в норме 3:1); при патологии диспноэ: инспираторная одышка – удлинен вдох, экспираторная – удлинен выдох, смешанная – затруднены обе фазы дыхания.
экскурсия грудной клетки – измеряется окружность грудной клетки при спокойном дыхании, на высоте максимального вдоха и максимального выдоха, определяется разница между ними в см.
При пальпации грудной клетки определяется:
болезненность;
эластичность (резистентность);
голосовое дрожание (определяется в тех же областях, что и сравнительная перкуссия, см. ниже). У маленьких детей голосовое дрожание исследуется во время плача. В норме голосовое дрожание слабое и более выражено справа в верхних отделах грудной клетки.
Усиление голосового дрожания отмечается при уплотнении легочной ткани и наличии полостей в легких. Ослабление – при закупорке бронха
(ателектаз легкого), при оттеснении бронхов от стенки грудной клетки
(экссудат, пневмоторакс).
Перкуссия. Различают два вида перкуссии: сравнительная и
31
топографическая.
Сравнительная перкуссия позволяет определить фон звучания легкого и найти участки патологии. Сравнивают анатомически одинаково расположенные участки легких с правой и левой сторон, при этом используется удар средней силы. Для детей раннего возраста предпочтительнее проводить непосредственную перкуссию.
Точки перкуссии:
По передней поверхности грудной клетки:
над- и подключичные ямки,
ключицы,
2-е межреберье по парастернальной линии,
4-е межреберье по срединно-ключичной линии.
По боковым поверхностям грудной клетки (по средней подмышечной линии):
2-е межреберье - глубина подмышечной ямки,
4-е межреберье,
6-е межреберье.
По задней поверхности грудной клетки:
над лопатками (палец - плессиметр располагается горизонтально),
между лопатками – два уровня (палец - плессиметр располагается параллельно позвоночнику),
под лопатками – один или два уровня (в зависимости от возраста) - палец
- плессиметр располагается горизонтально.
При проведении сравнительной перкуссии оценивается характер перкуторного звука (ясный легочный, тимпанический, коробочный,
притупленный, тупой и др.) и его симметричность справа и слева.
У детей раннего возраста (до 2-х лет) количество точек сравнительной перкуссии уменьшается:
по передней поверхности грудной клетки: над- и подключичные области,
32
ключицы, 2-е межреберье;
по боковым поверхностям: 2-е и 4-е межреберья;
по задней поверхности грудной клетки точки сравнительной перкуссии остаются те же, что и у детей старшего возраста.
Топографическая перкуссия.
Определение нижних границ начинается с правого легкого. При этом палец-плессиметр ставится параллельно искомой границе. У детей после 3-х
лет – перкуссия проводится по семи линиям, до 3-х лет – по трем линиям
(срединно-ключичная, средняя подмышечная, лопаточная).
Таблица 2
Нижние границы легких у детей старше 2-х лет
Линии |
Справа |
Слева |
|
|
|
Парастернальная |
Верхний край VI ребра |
- |
|
|
|
Срединно-ключичная |
Нижний край VI ребра |
IV ребро |
|
|
|
Передняя подмышечная |
VII ребро |
VII ребро |
|
|
|
Средняя подмышечная |
VIII ребро |
VIII ребро |
|
|
|
Задняя подмышечная |
IX ребро |
IX ребро |
|
|
|
Лопаточная |
X ребро |
X ребро |
|
|
|
Паравертебральная |
уровень остистого отростка XI грудного позвонка |
|
|
|
|
У детей до 2-х лет нижние границы легких располагаются на одно ребро выше (из-за высокого стояния диафрагмы).
Определение верхних границ легких проводится у детей, начиная с 7-ми лет. Верхняя граница легких спереди находится на расстоянии 2-4 см от середины ключицы, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Определение ширины полей Кренига (ширина купола легкого)
проводится от середины трапециевидной мышцы по направлению к шее и к плечу.
33
У старших детей определяют подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии. Подвижность легочных краев выражается в сантиметрах и составляет разницу между границами легких при максимальном вдохе и выдохе.
При помощи перкуссии можно определить состояние лимфатических узлов в области корня легкого.
Симптом Кораньи: производится непосредственная перкуссия по остистым отросткам с VII-VIII грудных позвонков снизу вверх. В норме определяется притупление перкуторного звука за счет бифуркации трахеи у маленьких детей на II грудном позвонке, у старших детей - на IV позвонке. При наличии притупления ниже указанных позвонков (увеличение внутригрудных лимфатических узлов) симптом считается положительным.
Симптом чаши Философова: проводится громкая перкуссия в первом и втором межреберьях с обеих сторон по направлению к грудине (палец-
плессиметр располагается параллельно грудине). В норме притупление отмечается на грудине (симптом отрицательный), если притупление отмечается в стороне от грудины – симптом положительный.
Симптом Аркавина: перкуссия проводится по передним подмышечным линиям снизу вверх по направлению к подмышечным впадинам. В норме укорочения не наблюдается – симптом отрицательный. В случае увеличения лимфоузлов корня легкого отмечается укорочение перкуторного звука – симптом положительный (следует помнить, что если палец-плессиметр будет наложен на край большой грудной мышцы, то последует притупление перкуторного звука, что может быть ошибочно расценено как положительный симптом Аркавина).
Аускультация. Перед выслушиванием необходимо освободить носовые ходы ребенка от содержимого. Выслушивание легких проводится стетоскопом в симметричных областях справа и слева:
1. По передней поверхности грудной клетки:
34
над- и подключичные ямки,
2-е межреберье,
4-е межреберье.
2.По боковым поверхностям грудной клетки:
2-е межреберье,
4-е межреберье,
6-е межреберье.
3.По задней поверхности грудной клетки:
над лопатками,
между лопатками – 2 уровня,
под лопатками – 1-2 уровня (в зависимости от возраста).
При проведении аускультации оценивается:
характер основного дыхательного шума – везикулярное, пуэрильное,
жесткое, бронхиальное, ослабленное, усиленное. При выслушивании ребенка первого полугодия жизни дыхательный шум кажется ослабленным. Начиная с 6 – 18 месяцев жизни у детей выслушивается дыхание типа усиленного везикулярного с удлиненным выдохом (так называемое пуэрильное дыхание).
побочные дыхательные шумы – хрипы, крепитация, шум трения плевры.
Указываются их локализация, характер, звучность и фаза дыхания, в
которую они выслушиваются.
Хрипы бывают: сухие – высокие (свистящие, пищащие), низкие
(жужжащие, гудящие); влажные (крупно-, средне- и мелкопузырчатые,
звучные, незвучные). Необходимо различать хрипы, исходящие из легочной и бронхиальной ткани от хрипов, проводимых из верхних дыхательных путей -
так называемые оральные или проводные хрипы.
бронхофония – проведение голоса с бронхов на грудную клетку,
определяемое при помощи аускультации; предпочтительнее использовать шепотную речь. В норме речь ясно не выслушивается.
35