III. Аускультация сердца
Аускультация сердца проводится в следующей последовательности: I точка – верхушка сердца (двустворчатый клапан);
II точка – II межреберье справа от грудины (аорта);
III точка – II межреберье слева от грудины (легочная артерия);
IV точка – нижняя треть грудины, или точка прикрепления IV ребра к грудине справа (трикуспидальный клапан);
V точка – точка Боткина – Эрба, или точка прикрепления III ребра к грудине слева (митральный клапан).
1.Характеристика тонов:
На верхушке сердца: количество тонов, оценка I тона – громкость абсолютная и относительная (по отношению к II тону); наличие или отсутствие расщепления, раздвоения тонов (монолитность); наличие или отсутствие дополнительных тонов. Одновременно производится подсчет частоты сердечных сокращений за одну минуту.
Во II межреберье справа и слева от грудины: количество тонов; оценка II
тона – громкость по отношению к I тону; наличие или отсутствие расщепления, раздвоения II тона; наличие или отсутствие акцента II тона на аорте или легочной артерии.
В IV и V точках аускультации описание тонов проводится в той же последовательности, что и на верхушке сердца.
2.Характеристика шумов:
связь шума с фазой сердечного цикла (систолический, диастолический,
систоло-диастолический шум и т.д.);
зона максимальной слышимости шума (punctum maximum);
тембр шума (дующий, нежный, льющийся, грубый, машинный);
продолжительность в фазе;
интенсивность (громкость) – мягкий, громкий;
область преимущественного проведения: за пределы сердца и в задние зоны
41
аускультации (в подмышечную впадину, на сосуды шеи, на заднюю поверхность грудной клетки);
для шумов, возникающих в начале фазы, — начинается он вместе с тоном или после него.
Необходимо после основных точек аускультации прослушать всю область сердца, передвигая стетофонендоскоп от верхушки по направлению к основанию сердца с целью выявления максимального выслушивания шума.
3. Характеристика ритма сердечной деятельности Ритм:
правильный;
неправильный (какой, описать).
Исследование периферических сосудов
Исследование проводится по принципу симметрии.
Осмотр и пальпация периферических артерий позволяют выявить особенности пульсации и состояние сосудистой стенки. Последовательность пальпации артерий:
височные,
сонные,
межреберные,
бедренные,
подколенные,
заднеберцовые,
артерии тыла стопы.
Исследование пульса. Исследование пульса у детей проводится на нескольких артериях (височная, лучевая, бедренная, артерия тыла стопы).
Основные характеристики пульса определяются по пульсу на лучевой артерии. Исследование начинается одновременно на обеих руках. Оцениваются два свойства - одновременность (синхронность) и величина пульса. Если пульс одинаков, исследование продолжается на одной из двух рук, если разный - на
42
той руке, где пульсовая волна больше. Оцениваются следующие свойства
пульса:
ритмичность (ритмичный, аритмичный, при аритмии необходимо выяснить наличие дефицита пульса);
частота (приложение 8);
напряжение (нормального напряжения, твердый, мягкий);
наполнение ( полный, пустой);
величина - определяется напряжением и наполнением пульса (большой,
малый, нитевидный);
форма (обычной, или правильной формы; скорый, скачущий; медленный,
вялый).
Пульс на бедренной артерии исследуется в вертикальном и горизонтальном положениях ребенка (пальпация проводится указательным и средним пальцами правой руки в паховой складке на месте выхода артерии из-
под пупартовой связки).
Пульс на тыльной артерии стопы определяется в горизонтальном положении ребенка.
У детей первых месяцев жизни пульс исследуют на височной артерии,
прижимая артерию к кости.
У детей грудного возраста частота и ритм пульса определяются на
большом родничке (не разворачивая ребенка).
Обязательным является определение соотношения частоты пульса и дыхания:
новорожденные – 2,5:1;
1 год – 3:1;
5 лет – 4:1;
15 лет – 5:1.
Осмотр и пальпация периферических вен осуществляется только на яремных венах с целью определения венного пульса. Венный пульс может
43
быть:
отрицательным – не совпадает по фазе (с систолой) с верхушечным толчком и с пульсом на сонных артериях; в норме венный пульс всегда отрицательный;
положительным – совпадает с систолой сердца; отмечается при патологии (клапанной недостаточности).
Аускультация сосудов осуществляется в точках пульсации или
пальпации артериального пульса.
аорта выслушивается в яремной ямке или справа от рукоятки грудины;
сонная артерия выслушивается у внутреннего края грудино-ключично-
сосцевидной мышцы или на уровне верхнего края щитовидного хряща гортани;
подключичная – под ключицей в дельтовидном треугольнике (ямка Моренгейма);
бедренная – под пупартовой связкой в положении лежа на спине с бедром, повернутым кнаружи.
Измерение артериального давления.
1.Метод «наплыва» - используется у новорожденных и детей грудного возраста. Манжету накладывают на плечо или бедро, повышают давление в ней до 180 мм рт. ст. – при этом заметно побледнение ладоней и стоп ребенка.
Далее давление снижают и регистрируют его уровень, при котором розовеет кожа (приложение 9).
2. Метод Н.П. Короткова. При измерении давления используются манжеты, соответствующие возрасту или окружности плеча ребенка
(приложение 10). Соотношение окружности пневмокамеры манжеты и окружности плеча должно составлять 0,47 - 0,55. При окружности плеча более
15 см можно пользоваться стандартной манжетой шириной 13 см,
используемой для измерения давления у взрослых с внесением соответствующих поправок.
44
Измерение артериального давления повторяют трижды и результатом считают наименьшее полученное значение (приложение 11,12,13) .
Измерение давления на нижних конечностях проводится в положении ребенка лежа на животе, раструб стетоскопа находится в подколенной ямке.
Давление на бедренной артерии должно быть обязательно выше, чем на плечевой артерии у любого ребенка старше 1 года. Обнаружение равного уровня давления или меньшего давления на бедренной артерии у детей старше года является значимым и часто единственным признаком патологии аорты.
Формулы для подсчета артериального давления (АД)
Уноворожденного ребенка систолическое артериальное давление составляет в среднем 76 мм рт.ст. (от 65 до 85 мм рт.ст.), следовательно, у
детей 1 года жизни: 76 + 2n, где n - число месяцев.
Удетей старше года систолическое АД:
100 + n, где n - число лет, допускаются колебания ±15. Диастолическое давление должно составлять 1/2 - 2/3 от систолического.
АД у детей в зависимости от пола:
у мальчиков – систолическое давление 90 + 2n, где n – число лет,
диастолическое – 60 + n;
у девочек – систолическое (90 + 2n) - 5, диастолическое - (60 + n) - 5.
Проведение функциональных проб (приложение 14).
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Исследование органов пищеварения включает:
осмотр;
пальпацию;
перкуссию;
аускультацию.
Осмотр полости рта проводится при помощи шпателя; сначала осматривается преддверие рта, затем непосредственно ротовая полость.
45