Материал: лекции тerapia_5_kurs_2_semestr

экспрессируют ген, ассоциированыый с цитотоксином, и продуцируют вакуолизирующий цитотоксин, котрый приводит к обьразованию цитоплазматических вакуолей и гибели эпителиальных клеток. Ген CagA кодирует синтез белка массой 128 кДа, оказывающего прямое повреждающее действие на слизистую оболочку. Н. pylori способствует высвобождению в слизистой оболочке желудка интерлейкинов, лизосомальных энзимов, фактора некроза опухолей. Это вызывает развитие воспалительных процессов в слизистой оболочке желудка. Обсеменение слизистой оболочки желудка Н.pylori сопровождается развитием поверхностного антрального гастрита и дуоденита и приводит к повышению выработки гастрина и снижению продукции соматостатина с последующим усилением секреции соляной кислоты. Избыточное количество соляной кислоты, попадая в просвет двенадцатиперстной кишки, в условиях относительного дефицита панкреатических бикарбонатов способствует прогрессированию дуоденита и, кроме того, обуславливает образование в двенадцатиперстной кишке участков желудочной метаплазии (перестройки эпителия дуоденальной слизистой оболочки по желудочному типу), быстро заселяемых Н. pylori.

В дальнейшем, при неблагоприятном течении, особенно при наличии дополнительных этиологических факторов в участках метаплазированной слизистой оболочки формируется язвенный дефект.

К гастродуоденальным язвам, не ассоциированным с Н.pylori, относят, в первую очередь, эрозивно-язвенные поражения, вызванные приемом аспирина и других НПВС. Присутствие Н.pylori. способствует повреждающему действию указанных препаратов, но язвы могут образовываться и без участия этих бактерий. Ведущую роль в их формировании грает снижение цитопротективных свойств слизистой оболочки, происходящее в результате уменьшения синтеза простагландинов в желудке под влиянием НПВС.

«Стрессовые» язвы также не ассоциированы с Н.pylori. Они возникают у пациентов в критических состояниях (при распространенных ожогах, черепно-мозговых травмах, после обширных полостных операций и т.д.). Их развитию способствуют, главным образом, нарушения микроциркуляции в слизистой оболочке желудка.

Особую группу гастродуоденальных язв составляют язвенные поражения, возникающие в результате гиперсекреции соляной кислоты на фоне избыточной продукции гастрина (гастринома поджелудочнй железы или синдром ЗоллингераЭллисона) или гистамина (карциноидный синдром).

Классификация

I.По локализации:

1.Язва желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала);

2.Язва двенадцатиперстной кишки (луковицы или постбульбарного отдела;

3.Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;

II. По количеству язвенных поражений: 1.Одиночные язвы 2.Множественные язвы

III. По размерам язвенных дефектов: 1.Язвы малые (до 0,5 см в диаметре) 2.Средние (0,6-2 см)

3.Большие (2-3 см)

4.Гигантские (более 3 см)

IV. По стадии заболевания: 1.Обострения

2.Рубцевания (с эндоскопически подтвержденной стадией «красного» и «белого рубца») 3.Ремиссии

V. По течению:

1.Острое (при впервые выявленной язвенной болезни).

2.Хроническое (с повторными обострениями).

Периоды обострения могут быть редкими (1 раз в 2-3 года), частыми (2 раза в год и чаще). VI. По наличию осложнений:

1.кровотечение;

2.перфорация;

3.пенетрация;

4.стенозирование;

5.малигнизация.

Жалобы: Болевой синдром:

1.Локализация:

преимущественно в центральной части эпигастрия или слева от срединной линии - при язве тела желудка

справа от срединной линии - при язве пилорического отдела и луковицы 12-перстной кишки

за грудиной или слева от нее - язва кардиального отдела в правом подреберье, правой подвздошной области, в спине - язва

постбульбарного отдела.

2. По характеру боли могут быть:

тупые, ноющие, сверлящие, режущие, схваткообразные, различной интенсивности. 3. Иррадиация боли:

- при патологии кардиального отдела желудка наблюдается распространение болей в левую половину грудной клетки, грудной отдел позвоночника;

- при поражении антрального отдела и пилорического канала боли могут иррадиировать в область правого подреберья

4.Боли имеют с приемом пищи и разделяются на:

ранние - наступают через 0,5-1 ч после еды, длятся в течение 1-1,5

часов и уменьшаются по мере эвакуации содержимого из желудка; характерны для язвы верхних отделов желудка. поздние - через 1,5-3 ч после еды - язва антрального отдела и 12-перстной кишки

голодные боли возникают через 6-7 ч после еды и проходят после повторного приема пищи ночные боли - возникают ночью во время сна.

5. Механизм купирования боли Боли купируются приемом антацидов, молока, после еды (голодные боли), после рвоты.

6. Боли носят периодический, чаще сезонный характер.

Наблюдается весенне-осенняя сезонность появления болей с периодами обострения от нескольких дней до 6-8 недель.

Синдром пищеводной диспепсии:

•изжога

•отрыжка (чаще кислая, но может быть воздушная, горькая)

Синдром желудочной диспепсии:

тошнота (характерна для медиогастральных язв, а также нередко наблюдается при постбульбарных язвах). Возникновение тошноты нехарактерно для язвы луковицы двенадцатиперстной кишки; рвота (как правило, появляется на «высоте» болей и приносит облегчение). Больные часто сами вызывают рвоту для облегчения своего состояния. Обязательно уточняется наличие эпизодов рвоты с кровью.

желудочное кровотечение (рвота с кровью)

нарушение аппетита («ситофобия»- страх перед приемом пищи (при

язвенной болезни желудка, усиление аппетита - при язве луковицы 12 перстной кишки)

Синдром кишечной диспепсии:

метеоризм нарушение стула (у половины больных возможны запоры)

мелена (при желудочно-кишечных кровотечениях)

Астено-вегетативный синдром: общая слабость, недомогание, головокружение, сердцебиение.

Диагностика

Клиническое исследование (расспрос, физикальные методы исследования). ОАК ОАМ

БАК: билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ,ГГТ, общий белок и фракции, ОХС и липопротеины (ТАГ, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП), глюкоза Анализ кала на скрытую кровь ЭКГ ФГДС

Р-графия желудка (при невозможности выполнить ФГДС). Диагностика инфекции H pylori:

УЗИ органов брюшной полости (печень, поджелудочная железа, желчный пузырь) Морфологическое исследование биоптатов (при язве желудка)

Дополнительные методы обследования

Суточная рН-метрия желудка Эндоскопическая ультрасонография: при подозрении на эндофитный рост опухоли

КТ: при необходимости уточнения диагноза (например, при эндофитном росте опухоли).

Физикальное обследование:

1.При осмотре больного отмечается:

-астеническое, реже нормостеническое телосложение;

-признаки вегетативной дисфункции с ярким преобладанием тонуса блуждающего нерва: холодные, влажные ладони с «мраморной» кожей.

-язык может быть чистый или обложен;

-живот симметричен, в отсутствие осложнений участвует в акте дыхания.

2.При пальпации: умеренная, а при обострении - выраженная болезненность в эпигастральной области, как правило, локализованная по средней линии или слева от нее - при язве желудка, при язве двенадцатиперстной кишки - больше справа Также при пальпации отмечается локальная резистентность мышц передней брюшной стенки (более характерна для обострения язвы 12-перстрной кишки)

3.Может обнаруживаться локальная перкуторная болезненность в этой же области - симптом Менделя (характерна при проникновении язвы в мышечный слой)

Лабораторная диагностика

1.Общий анализ крови при неосложненном течении язвенной болезни чаще всего остается без существенных изменений, иногда отмечается незначительное повышение содержания гемоглобина и эритроцитов, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая об явных или скрытых кровотечениях. Лейкоцитоз и ускорение СОЭ встречаются при осложненных формах язвенной болезни (при пенетрации).

2.Анализ кала на скрытую кровь положителен при осложненном течении заболевания (язвенном кровотечении).

Инструментальные исследования

Обязательные методы обследования:

Эндоскопическое исследование (ФГДС) подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики. При локализации язвы в желудке проводится биопсия с последующим гистологическим исследованием полученного материала, что дает возможность исключить злокачественный характер язвенного поражения.

Рентгенологическое исследование: обнаруживается прямой признак ЯБ - «ниша» на контуре или на рельефе слизистой оболочки и косвенные признаки заболевания (местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде «указующего перста», конвергенция складок слизистой оболочки к «нише», рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, нарушения гастродуоденальной моторики).

Исследование кислотообразующей функции желудка проводится с помощью рН-метрии (в оследние годы - с помощью суточного мониторирования внутрижелудочного рН). При язвах двенадцатиперстной кишки и пилорического канала обычно отмечаются

повышенные (реже - нормальные) показатели кислотной продукции, при язвах тела желудка и субкардиального отдела - нормальные или сниженные.

• УЗИ органов брюшной полости: для исключения сопутствующей патологии.

Диагностика Helicobacterpylori

Инвазивные тесты

1.Морфологический метод относится к наиболее распространенным методам первичной диагностики инфекции H.pyloriпозволяет не только с высокой степенью надежности выявить наличие H.pylori, но и количественно определить степень обсеменения:

Гистологический метод. Исследование срезов с окраской по Романовскому-Гимзе, Уортину-Старри

Цитологический метод - мазки-отпечатки биоптатов слизистой оболочки желудка, окрашенные по Романовскому-Гимзе и Граму.

2.Биохимические методы. Быстрый уреазный тест (в клинической практике широко используются CLO-test, Campy-test) основан на определении изменения рН среды по окраске индикатора, происходящее в результате выделения аммиака при расщеплении мочевины уреазой бактерий. Результаты становятся известными уже через 1 час после получения биоптатов (берут как минимум 2 биоптата из тела желудка и 1 биоптат из антрального отдела). Метод является наиболее дешевым из всех методов диагностики инфекции H.pylori. Результаты становятся ложноотрицательными при количестве микроорганизмов H.pylori в биоптате < 104что может привести к ошибочным заключениям при контроле полноты эрадикации.

3.Микробиологический (бактериологический) метод получения культуры.

H.pylori позволяет определить чувствительность микроорганизмов к антибактериальному препарату. Метод достаточно дорогой, сопряжен с необходимостью наличия специальных сред, оптимальной температуры, влажности, качества атмосферного воздуха и т.д. Результаты приходится ждать, как правило, не менее 10-14 дней. В клинической практике он применяется в основном в случаях инфекции H.pylori, резистентной к обычным схемам антихеликобактерной терапии.

4.Иммуногистохимический метод с применением моноклональных АТ: обладает большей чувствительностью, так как используемые АТ избирательно окрашивают только H.pylori. Не используют в рутинной клинической практике.

Неинвазивные тесты

1.Серологический метод, выявляющий антитела к H.pylori (чаще используется метод иммуноферментного анализа (ИФА) применяется в основном для скрининговых исследований, не требует проведения эндоскопии, сложных приборов, а также специально обученного персонала. Метод не пригоден для контроля эффективности эрадикационной терапии, поскольку изменение титра антигеликобактерных антител происходит спустя несколько месяцев после эрадикации.

2.Радионуклидные методы, самым известным из которых считается дыхательный тест с использованием мочевины, меченной изотопами 13С или 14С (УДТ). За рубежом дыхательный тест считается «золотым стандартом» контроля полноты эрадикационной терапии, поскольку является неинвазивным и отличается высокой чувствительностью.

3.Определение антигена H. pylori в кале. Диагностическая ценность УДТ и

теста на определение антигена H. Pylori в кале одинакова (уровень доказательности: 1a, степень рекомендации A). 4.Полимеразная цепная реакция (ПЦР) - определение ДНК H. pylori (в слизистой оболочке желудка, слюне и т.д.) - является самым точным на сегодняшний день методом диагностики инфекции H. pylori, особенно в тех случаях, когда бактерии приобретают кокковидную форму (например, после курса антибактериальной терапии) и когда другие методы диагностики (в частности, быстрый уреазный тест) дают ложноотрицательные результаты.

Дифференциальная диагностика

Симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки:

-В анамнезе прием НПВП, глюкокортикоидов, антикоагулянтов, кофеинсодержащих препаратов. -Тяжелый стресс при обширных ожогах, тяжелых травматичных операциях, инфаркте, патологии ЦНС. -Гиперпаратиреоз, тяжелая патология внутренних органов.

- Развиваются остро, проявляясь иногда внезапным желудочно-кишечным кровотечением или прободением язв. -Протекают с нетипичными клиническими проявлениями (стертой картиной обострения, отсутствием сезонности и периодичности).

Язвы при синдроме Золлингера-Эллисона:

-Отличаются крайне тяжелым течением, множественной локализацией (нередко даже в тощей кишке), упорными поносами. -Отмечается резко повышенный уровень желудочного кислотовыделения (особенно в базальных условиях)

-Определяется увеличенное содержание гастрина в сыворотке крови (в 3-4 раза по сравнению с нормой) -Положительные провокационные тесты (с секретином, глюкагоном и др.)

-Выявление гастриномы поджелудочной железы при УЗИ, РКТ, МРТ. Язвы у больных гиперпаратиреозом:

-Отличаются тяжелым течением, с частыми рецидивами, наклонностью к кровотечениям и перфорации -Наличие признаков повышенной функции паращитовидных желез (мышечная слабость, боли в костях, жажда, полиурия).

-Диагноз ставится на основании изучения содержания кальция и фосфора в сыворотке крови, выявления признаков гипертиреоидной остеодистрофии, характерных симптомов поражения почек и неврологических расстройств.

Малигнизация язвы и первично-язвенная форма рака желудка: -Возраст старше 40 лет, анамнез болезни менее 2 лет. -Сниженный, извращенный аппетит -Прогрессирующее снижение массы тела, кахексия

-Постоянные ноющие боли без сезонности и периодичности -Диффузная болезненность при пальпации

-Прогрессирующая анемия, увеличенное СОЭ, гистаминустойчивая ахлоргидрия.

-Очень большие размеры язвы, локализация язвенного дефекта на большой кривизне желудка, неправильная форма язвенного дефекта, его неровные и бугристые края, инфильтрация слизистой оболочки желудка вокруг язвы, ригидность стенки желудка в месте изъязвления.

-Окончательное заключение о характере язвенного поражения выносится после гистологического исследования биоптатов язвы. С учетом возможности ложноотрицательных результатов биопсию следует проводить повторно, вплоть до полного заживления язвы, с взятием при каждом исследовании не менее 3-4 кусочков ткани.

Лечение

Лечение состоит из трех этапов:

1.Терапия в период обострения, направленная на ликвидацию клинических проявлений и ускорение заживления язвы.

2.Реабилитация, начинающаяся с первого периода и продолжающаяся до восстановления структурно-функциональных нарушений гастродуоденальной системы.

3.Профилактические мероприятия по предупреждению рецидивов в период стойкой ремиссии

Лечение обострений ЯБ

Больные с неосложненным течением язвенной болезни подлежат амбулаторному лечению. Цели лечения:

1.Эрадикация H. pylori

2.Быстрая ликвидация симптоматики заболевания

3.Достижение стойкой ремиссии

4.Предупреждение развития осложнений

Немедикаментозное лечение

Режим Больным необходимо обеспечить охранительный режим с ограничением физических и эмоциональных нагрузок, прекратить

курение и употребление алкоголя. Диета

Воснову ее положены принципы механического, химического и термического щажения желудка. Исключаются продукты, усиливающие выделение желудочного сока: мясные, рыбные и грибные бульоны, острые, соленые, кислые, маринованные, копченые продукты, маринады, жареное мясо, свиное и баранье сало, пряности и специи (горчица, перец и др.), газированная вода, крепкий чай, кофе, шоколад, молоко.

Не следует употреблять продукты с большим количеством клетчатки (репу, брюкву, редис).

Диета должна быть полноценной по составу, содержать достаточное количество белка, витаминов, микроэлементов. Питание должно быть частым (4-5 раз в день), необходимо не допускать длительных голодных промежутков, еды

всухомятку.

Прочие рекомендации Следует убедиться, что пациент не применяет НПВП (в том числе анальгетики или ацетилсалициловую кислоту). При

необходимости их длительного применения следует уменьшить дозу препарата или заменить его на другой.

Фармакотерапия

Поскольку абсолютное большинство язв ассоциировано с H.p-инфекцией то основой лечения ЯБ, как в период обострения, так и в период ремиссии, является эрадикация H.p.

В соответствие с Рекомендациями Российской Гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению инфекции Н. pylori у взрослых (2012г.), основанными на Утверждениях Маастрихтских соглашений (Маастрихт-4, сентябрь 2011г.) в качестве терапии первого выбора рекомендованы следующие препараты:

■Ингибитор протонного насоса в стандартной дозе 2 раза в сутки (рабепразол 20 мг 2 раза в сутки, или омепразол 20 мг 2 раза в сутки, или эзомепразол 20 мг 2 раза в сутки, или лансопразол 30 мг 2 раза в сутки, или пантопразол 40 мг 2 раза в сутки)

■Кларитромицин 500 мг 2 раза в день

■Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день

Антибиотики назначают на 7-14 дней. Квадротерапия с препаратом висмута:

■Ингибитор протонной помпы (омепразол 20 мг-2 раза в сутки, или лансопразол 30 мг - 2 раза в сутки, или рабепразол 20 мг- 2 раза в сутки, или эзомепразол 20 мг - 2 раза в сутки, или пантопразол 40 мг - 2 раза в сутки

■Висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в сутки

■Тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки

■ Метронидазол 250 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней.

Врегионах с высокой резистентностью к кларитромицину при неэффективности четырехкомпонентной терапии

спрепаратом висмута показана трехкомпонентная схема, включающая левофлоксацин.

■Ингибитор протонного насоса в стандартной дозе 2 раза в сутки

■Левофлоксацин 500 или 250 мг 2 раза в сутки

■Амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки

Протокол эрадикационной терапии предполагает обязательный контроль ее эффективности, который проводят через 4-6 недель после окончания курса антибиотиков и ИПП. Для оценки эффективности эрадикации рекомендовано применение УДТ или валидированный лабораторный метод анализа кала на антигены H.pylori с использованием

моноклональных антител.Использование серологических методов не рекомендуется!!!

С целью уменьшения риска развития дисбиоза кишечника показано назначение пробиотиков (линекс по 2капс 3 раза в сутки, бифиформ по 1-2 раза в сутки) лучше принимать после курса антибиотикотерапии, курс 14 дней .

При отсутствии H. рylori больным язвенной болезнью желудка назначают базисную терапию ингибиторами протонного насоса.

-рабепразол в дозе 20 мг - 2 раза /сутки

-эзомепразол в дозе20 мг - 2 раза /сутки

-омепразол в дозе 20 мг - 2 раза /сутки

-лансопразол в дозе 30 мг- 2 раза /сутки

-пантопразол в дозе 40мг - 2 раза /сутки.

Антациды

Наиболее широкое применение в комплексной терапии имеют невсасывающиеся комбинированные алюминий - и магний содержащие антациды.

Препараты необходимо принимать по 1 таблетке (1ст.л.) через 1,5-2 часа после еды (3-4 раза в день) и перед сном, продолжительностью 10-14 дней.

Для профилактики обострений (особенно если пациент имеет высокий риск рецидива язвы: например, постоянно принимает НПВП) рекомендуют два вида терапии:

□ Непрерывную поддерживающий прием ИПП в половинных суточных дозах на протяжении длительного времени.

□ Профилактическую терапию «по требованию», предусматривающую при появлении симптомов, характерных для обострения язвенной болезни, прием одного из антисекреторных препаратов в полной суточной дозе в течение 2-3 дней, а затем в половинной дозе в течение 2 недель. При отсутствии эффекта или при рецидивировании симптомов ЯБ после отмены данной терапии рекомендуется провести эзофагогастродуоденоскопию.

Осложнения язвенной болезни:

1 Кровотечения из язвы

2 Перфорация язвы

3 Пенетрация язвы

4Стеноз привратника и 12-перстной кишки

5Малигнизация язвы желудка

Кровотечение

Язвенная болезнь осложняется кровотечением у каждого десятого больного. Язвы 12-перстной кишки кровоточат в 4-5 раз чаще. Основные симптомы:

1.кровавая рвота желудочное содержимое имеет вид кофейной гущи (за счет соляно-кислого гематина) Характерен симптом Бергмана (внезапное исчезновение болевого синдрома)

2.Дегтеобразный стул (мелена): черный, неоформленный, блестящий, липкий.

3.Общие симптомы острой кровопотери:

При кровопотере 400-500 мл (10 % ОЦК) может наблюдаться легкая тошнота, сухость во рту, общая слабость, тенденция к снижению АД.

Кровопотеря 700-1300 мл (15-25% ОЦК) вызывает развитие 1 ст. геморрагического шока (компенсированного): бледность кожных покровов, сознание не нарушено, тахикардия 90-100 ударов в минуту, снижение АД, олигурия.

При кровопотере 1300-1800 мл (25-45% ОЦК) развивается декомпенсированный обратимый геморрагический шок: бледность и цианоз кожи, одышка, тахикардия 120-140ударов в минуту, АД ниже 100 мм рт.ст., олигурия, сознание сохранено. Кровопотеря 2000-2500 мл (50 % ОЦК) вызывает развитие декомпенсированного необратимого геморрагического шока:

отсутствие сознания, одышка, кожа бледная, покрыта липким потом, тахикардия более 140 уд. в минуту, систолическое АД может не определяться, олигоанурия.

Дополнительные методы обследования:

1.ОАК: снижение гемоглобина и эритроцитов.

2.ЭГДС: является основным методом диагностики. Эндоскопические признаки кровотечения из пептической язвы (Forrest 1974

г.):

Тип 1- активное кровотечение: 1апульсирующей струей; 1bпотоком.

Тип 2- признаки состоявшегося кровотечения: 2а-видимый некровоточащий сосуд; 2вфиксированный тромб-сгусток; 2сплоское черное пятно.

Тип3язва с чистым (белым) дном.

3.ЭКГ: синусовая тахикардия, экстрасистолия, возможно снижение интервала ST книзу от изолинии, у пожилыхишемические изменения в миокарде.

4.Рентгенография органов грудной клетки: признаки отека легких при тяжелой степени геморрагического шока. Лечебная тактика:

1.Неотложные мероприятия:

-обеспечение проходимости дыхательных путей (положение на боку, введение назогастрального зонда). -пузырь со льдом на область живота, внутрь - небольшие кусочки льда; -восстановление ОЦК (переливание физиологического раствора); -эндоскопическая электро-, диатермо- и лазерная коагуляция кровоточащего сосуда;

-при невозможности проведения ЭГДС выполняют промывание желудка ледяной водой, внутривенное введение антисекреторных препаратов (40 мг омепразола, 20 мг фамотидина 2-4 раза в сутки), внутривенно капельно вводят 100,0-200,0 мл 5% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты, внутривенно струйно 5,0-10,0 мл 10% раствора хлористого кальция.

2.Лечение основного заболевания, вызвавшего кровотечение.

3.Профилактика рецидива кровотечения: применение антисекркторных препаратов (ИПП, антациды, Н2-блокаторы), цитопротекторов (вентер по 0,5-1,0г. 4 раза в сутки, де-нол по 120 мг 4 раза в сутки).

Перфорация язвы

Типичная перфорация язвы (в свободную брюшную полость). Выделяют 3 периода:

1.Период болевого шока:

-внезапно появляется сильная, жестокая, «кинжальная» боль в животе; -вынужденное положение (на спине или на боку с приведенному к животу ногами);

-лицо больного бледное с пепельно-цианотичным оттенком, испарина на лбу, руки и ноги холодные; -дыхание поверхностное учащенное, брадикардия; -«доскообразное» напряжение передней брюшной стенки; -положительный симптом Щеткина-Блюмберга; -симптом Жобера (тимпанит над областью печени);

2.Период мнимого благополучия (развивается через несколько часов после перфорации): -боли в животе уменьшаются или исчезают; -эйфория; -язык и губы сухие;

-тахикардия, снижение АД; -напряжение передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, уменьшение печеночной тупости, парез кишечника;

3.Развитие перитонита.