Статья: Лечение Helicobacter pylori-инфекции — Маастрихсткий V/ Флорентийский консенсусный отчет

Несколько метаанализов с аналогичными результатами были опубликованы на сегодняшний день. Все последовательно показывают, что 14-дневная тройная терапия повышает уровень эрадикации по сравнению с 7-дневной. 10-дневная терапия также превосходит 7-дневную. Показатели эрадикации были выше при 14-дневной, чем при 10-дневной терапии во всех метаанализах, и не было различий в уровне побочных эффектов. В конечном счете, длительность терапии должна определяться врачом, проводящим терапию в каждой конкретной области, с учетом местной эффективности, побочных явлений и затрат. В контексте длительного применения кларитромицина необходимо учитывать осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. В общем, более короткая продолжительность должна быть зарезервирована только для регионов, где выявлены хорошие результаты лечения.

В теории, любой метод лечения может быть использован при неэффективности ВКТ, в том числе, возможно повторение той же ВКТ с большей продолжительностью и высокой дозой метронидазола. Однако мудрее не повторять лечение, которое уже не удалось. Моксифлоксацин тройная терапия продемонстрировала показатели эрадикации 67% в качестве второй линии терапии после недостаточности первой линии ВКТ у 28 пациентов в Корее. В исследовании, проведенном в Китае, висмут-содержащая терапия была эффективна в качестве первой линии терапии у 99% пациентов, и у 2 пациентов была неэффективна, и тогда эффект показала последовательная терапия. Применение кларитромицин-содержащей терапии в качестве второй линии терапии после неэффективности ВКТ не представляется практичным, поскольку режимы с висмутом, как правило, предлагаются в качестве первой линии лечения для регионов с высокой кларитромициновой резистентностью. Левофлоксацин-основанная тройная терапия, которая, как известно, эффективна в качестве второй линии терапии после кларитромицин-содержащей терапии, должна быть также рекомендована после неэффективности ВКТ.

После неэффективности ИПП-кларитромицин-амоксициллин тройной терапии следует ожидать развития первичной или приобретенной кларитромициновой резистентности, поэтому необходимо избегать повторения такого же режима. Действительно, обобщенный анализ восьми исследований показал очень низкий уровень эрадикации (46%) при повторении кларитромицин-содержащей терапии. На основании предыдущих метаанализов была продемонстрирована сходная эффективность двух режимов. Маастрихт IV рекомендовал либо висмут-содержащую квадротерапию или левофлоксацин-содержащую тройную терапию. Недавний метаанализ рандомизированных клинических исследований поддерживает использование либо левофлоксацин-содержащей тройной терапии, либо висмут-содержащей квадротерапии в качестве эффективной второй линии терапии для эрадикации H. pylori. Эффективность ИПП-левофлоксацин-амоксициллин тройной терапии и висмут-содержащей квадротерапии после первого неудачного лечения с ИПП-амоксициллин-кларитромицином проявилась в показателях эрадикации 76% и 78% соответственно. Тем не менее, частота побочных эффектов была ниже при левофлоксацин-содержащей тройной терапии, чем при висмут-содержащей квадротерапии. Анализ выявил аналогичные показатели эрадикации с 500 мг (либо 250 мг 2 раза в день) и 1000 мг (500 мг дважды в день) левофлоксацина, что свидетельствует о низкой дозе препарата, чему и следует отдать предпочтение. В последнее время сообщают об увеличении распространения первичной левофлоксациновой резистентности, и это может повлиять на эффективность данного режима. Таким образом, висмут-содержащая квадротерапия по-прежнему является действительной второй линией терапии для эрадикации H. pylori, особенно в районах с высокой резистентностью к фторхинолонам. На второй линии 14-дневная висмут-содержащая квадротерапия обеспечивает более высокие показатели эрадикации, чем 7-дневная терапия. Потенциальная роль квадротерапии с новой капсулой «3 препарата в 1» является предпочтительной в этих условиях.

Последние данные подтвердили, что сочетание висмута и левофлоксацина в 14-дневной квадротерапии является эффективным (эрадикация не ниже 90%) и является простой и безопасной второй линией у пациентов, предшествующая стандартная тройная терапия у которых не увенчалась успехом. Ряд исследований ранее оценивали четырехкомпонентный режим (ИПП, амоксициллин, левофлоксацин и висмут).

Использование тройной терапии с ИПП, амоксициллином и метронидазолом дало обнадеживающие результаты при эрадикации (87%); кроме того, исследования режимов, где ИПП-амоксициллин-метронидазол назначали три раза в день, выявили положительный результат даже в более коротких схемах. Тем не менее, нет никаких клинических исследований, сравнивающих это лечение с ВКТ, и только два небольших сравнительных исследования с ИПП-левофлоксацин-амоксициллин тройной терапией.

Систематический обзор и метаанализ проведены для изучения эффективности второй линии после неудачной попытки эрадикации Н. pylori с ВКТ (обновленный метаанализ на основе консенсуса). Представлены результаты шестнадцати исследований: в семи лечение больных после неэффективности сопутствующей терапии, пятнадцать после последовательной терапии, одно после гибридной терапии. Большинство исследований оценивали терапию с левофлоксацином, амоксициллином и ИПП, в которых был получен показатель эрадикации 78% (201 пациент) после неэфективности ВКТ. Тройная терапия (левофлоксацин, амоксициллин, ИПП) была так же эффективна после неэффективности последовательной терапии (81 %) и сопутствующей (78%) терапии. Только в одном исследовании сообщали, что в результате левофлоксацин-содержащей тройной терапии после неэффективности гибридной терапии показатель эрадикации Н. pylori составлял 50%. Переносимость этого режима была приемлемой. Четыре пациента прекратили лечение из-за побочных эффектов.

Некоторые авторы включили моксифлоксацин вместо левофлоксацина в трехкомпонентный режим терапии (моксифлоксацин-амоксициллин-ИПП) при общем уровне эрадикации 71% после неэффективности не-висмут-содержащей квадротерапии. Эти результаты следует интерпретировать с осторожностью из-за разнородности данных и различия между изучением характеристик.

Важным нюансом левофлоксацин-содержащей терапии является то, что она заметно менее эффективна в случае фторхинолоновой резистентности. Эффективность левофлоксацин-содержащей терапии снижается, скорее всего, из-за увеличения первичной хинолоновой резистентности. Висмут имеет синергидный эффект с антибиотиками и преодолевает кларитромициновую и левофлоксациновую резистентность. Четырехкомпонентный режим с добавлением висмута (ИПП, амоксициллин, левофлоксацин, висмут) показал обнадеживающие результаты. У пациентов, выбранных случайным образом для получения ИПП, амоксициллина и левофлоксацина с или без висмута на 14 дней, эрадикация была немного выше при режиме с висмутом (87% против 83%); однако на левофлоксацин-резистентных штаммах комбинация висмута была еще достаточно эффективна (71 %), а не-висмут-содержащий режим достигал эрадикации Н. pylori только у 37% пациентов. Со второй линией четырехкомпонентной терапии, содержащей висмут, левофлоксацин, амоксициллин и эзомепразол в течение 14 дней, у пациентов, у которых была неэффективная эрадикация Н. pylori, показатели эрадикации были сходными. Таким образом, левофлоксацин/висмут-содержащая четырехкомпонентная терапия дает обнадеживающие результаты эрадикации второй линии не только у пациентов, для которых стандартная тройная терапия была неэффективной, но и в случае неэффективности не-висмут-содержащей четырехкомпонентной «последовательной» или «сопутствующей» терапии. ВКТ (ИПП-висмут-тетрациклин-метронидазол) после неэффективности не-ВКТ (после недостаточности последовательного режима в обоих случаях) оказывается эффективной. Небольшой опыт имеется с другими вариантами лечения.

После неэффективности второй линии терапии лечение должно опираться на тестирование антибактериальной чувствительности (ТАЧ), когда это возможно. Устойчивость к кларитромицину, левофлоксацину или рифабутину оказывает существенное негативное влияние на результаты тройной терапии. Устойчивость к метронидазолу имеет менее выраженный отрицательный эффект.

Тройная терапии с учетом направленной чувствительности оказалась более эффективной, чем эмпирическая тройная терапия в первой линии лечения. В систематическом обзоре преимущества индивидуального лечения во второй линии терапии остались недоказанными, и нет никаких сравнительных данных для терапии третьей линии. В большинстве этих исследований штаммы были протестированы на чувствительность к кларитромицину.

Нет данных сравнения эмпирической терапии с направленной, с учетом чувствительности последовательной терапии. Эффективность последовательной направленной терапии с учетом резистентности в третьей линии лечения рефрактерной Н. pylori-инфекции тоже не изучена.

Не-висмут-содержащая четырехкомпонентная терапия оказывала значительное влияние на двойную резистентность.

Лучшие результаты с направленной тройной терапией, с учетом чувствительности, по сравнению с эмпирической сопутствующей терапией были получены в регионах с высокой кларитромициновой резистентностью. Висмут-содержащая квадротерапия является наименее зависимой от резистентности к антибиотикам. Резистентность к тетрациклину очень редка, и ее распространение не прогнозируют, несмотря на неудачи лечения. Резистентность к метронидазолу не понижает показатели эрадикации.

Этот сценарий отражает терапевтический подход, как рекомендовано в соответствии с Маастрихт IV.

Исследования тестировали этот подход в клинической практике и использовали в качестве третьей линии эмпирической терапии левофлоксацин-содержащего режима.

Этот вариант терапии показал высокую кумулятивную частоту эрадикации Н. pylori.

Несколько исследований подтвердили эффективность третьей линии терапии: сочетание ИПП, амоксициллина и левофлоксацина для эрадикации Н. pylori после двух неудачных попыток эрадикации. Однако, учитывая рост левофлоксациновой резистентности, распространенность резистентности должна быть принята во внимание. При известной высокой локальной фторхинолоновой резистентности рифабутин-содержащая терапия, вероятно, представляет собой лучший терапевтический вариант.