Поскольку с помощью серологических тестов можно обнаружить антитела к Н. pylori, данный метод не должен использоваться в качестве контроля эффективности эрадикации. Кроме того, из-за низкого уровня антител в таких жидкостях, как слюна и моча, эти материалы нельзя использовать для выполнения серологических анализов на выявление Н. pylori. Учитывая наличие региональных различий в уровне распространенности инфекции и бактериальной обсемененности, существуют предпосылки для создания серологических наборов для определения Н. pylori с использованием местных штаммов. В связи с этим эффективность всех серологических наборов для выявления H. pylori должна быть проверена для всех регионов.
Новые экспресс-тесты в настоящее время только оцениваются, и их соответствие критериям точности предстоит определить в будущем. Так, выявление антител к CagA, которые сохраняются в течение очень долгого периода времени, может позволить выявить H. pylori-инфекцию у больных раком желудка, тогда как другие тесты показывают отрицательные результаты.
|
Statement 9: The available data consistently recognise pepsinogen (Pg) serology as the most useful non-invasive test to explore the gastric mucosa status (non-atrophic vs atrophic). The Pgl/Pgll ratio can never be assumed as a biomarker of gastric neoplasia. Положение 9: Выявление сывороточного пепсиногена может рассматриваться как наиболее полезный неинвазивный тест, позволяющий изучить состояние слизистой желудка (неатрофична иди атрофична). Соотношение Pgl/Pgll не может быть принято как биомаркер желудочной неоплазии. |
||
|
Level of evidence: 2a. Уровень доказательства: 2а. |
Grade of recommendation: A. Степень рекомендации: А. |
Прогностическое значение тестирования пепсиногена ограничено у пациентов с атрофией в антруме. Кроме того, как отмечено Shiotani и соавторами, надежность тестирования пепсиногена явно зависит от cut-off уровней сывороточного пепсиногена, так же, как определение, используемое для выявления атрофии.
Панель серологических тестов («Гастропанель»), включающая сывороточные пепсиногены (Pgl и Pgll), гастрин-17 (G-17) и анти-Н. pylori антитела, недавно была предложена для проведения серологических тестов с материалом биопсии у пациентов с диспепсией, В популяциях с низкой распространенностью атрофического гастрита выявлено негативное прогностическое значение. Гастропанели зарекомендовали себя очень хорошо при выявлении атрофического гастрита, достоверность 97% (95% ДИ 95% до 99%).
Один из последних шагов в валидации пепсиногенов как маркеров атрофического гастрита был сделан в Киотском глобальном консенсусе, в котором участвующие эксперты безоговорочно приняли следующее заявление: «Серологические тесты (пепсиноген I и II и анти-Н. pylori антитела) могут быть использованы для выявления пациентов с повышенным риском рака желудка».
|
Statement 10: UBT is the best option for confirmation of H. pylori eradication and monoclonal SAT is an alternative. It should be performed at least 4 weeks after completion of therapy. Положение 10: Уреазный дыхательный тест является наилучшим способом подтверждения эрадикации Н. pylori, а моноклональный тест определения антигена в испражнениях является альтернативой. Тесты можно проводить не менее чем через 4 недели после окончания лечения. |
||
|
Level of evidence: high. Уровень доказательства: высокий. |
Grade of recommendation: strong. Степень рекомендации: сильная. |
УДТ является достоверным и надежным тестом в оценке эрадикации Н. pylori в постлечебном периоде, а тест определения антигена в испражнениях может быть использован в качестве альтернативы. Ложноотрицательные результаты могут быть получены у пациентов, принимающих ИПП и антибиотики. Тестирование с целью доказать эффективность лечения инфекции H. pylori должно осуществляться не менее чем через 4-8 недель после завершения антихеликобактерной терапии. Лечение ИПП должно быть прекращено как минимум за 2 недели до проведения теста, так как их прием влияет на чувствительность УДТ и теста определения антигена в испражнениях.
Применение антибиотиков и ИПП способствует ложноотрицательным результатам, полученным после антихеликобактерной терапии, из-за ингибирования роста H. pylori и их бактерицидной активности в отношении Н. pylori при проведении УДТ.
|
Statement 11: Н. pylori eradication results in significant improvement of gastritis and gastric atrophy but not of intestinal metaplasia. Положение 11: Эрадикация Н. pylori приводит к значительному улучшению течения гастрита и желудочной атрофии, но не интестинальной метаплазии. |
||
|
Level of evidence: moderate. Уровень доказательства: умеренный. |
Grade of recommendation: strong. Степень рекомендации: сильная. |
H. pylori является важным фактором канцерогенного многоступенчатого процесса в отношении рака желудка. В этом процессе слизистая оболочка желудка претерпевает следующие изменения: острый гастрит, хронический гастрит, атрофия желудка, кишечная метаплазия и дисплазия, как известный каскад Соггеа до развития аденокарциномы желудка. На протяжении многих лет ученые пытались найти ответ на вопрос: останавливаются ли эти процессы в слизистой оболочке желудка после эрадикации H. Pylori.
В последние годы (2007, 2011, 2016) три метаанализа систематически проанализировали долгосрочные последствия эрадикации H. pylori для слизистой оболочки желудка на гистологическом уровне (то есть влияние на желудочную атрофию и кишечную метаплазию для антрального отдела и тела желудка). Результаты всех трех метаанализов продемонстрировали значительное улучшение в отношении атрофии желудка, но не для кишечной метаплазии.
Рабочая группа 3: Лечение
|
Statement 1: Н. pylori resistance rates to antibiotics are increasing in most parts of the world. Положение 1: Уровень резистентности Н. pylori к антибиотикам повышается во всех частях мира. |
||
|
Level of evidence: moderate. Уровень доказательства: умеренный. |
Grade of recommendation: strong. Степень рекомендации: сильная. |
Хотя для отдельных регионов уровни резистентности вариабельны, во всех районах мира, которые были изучены более чем один раз, отмечено повышение уровня резистентности к антибиотикам в странах с высоким и средним/низким доходами. Недавний обзор глобального появления антибиотикорезистентности H. pylori подтверждает, что показатели эрадикации снижаются, а распространенность антибактериальной резистентности растет. Эти данные получены исследователями из Европы, Японии, Кореи, Китая, Ирана, Греции, Болгарии и других стран. Кроме того, уровни кларитромициновой резистентности уже достигли 30% в Италии и Японии, 40% в Турции, 50% в Китае, хотя уровень резистентности в Швеции и на Тайване составляет 15%. Недавнее исследование из Тайваня продемонстрировало влияние введения правительственной ограничительной антибактериальной политики на показатели резистентности H. pylori, указывая на рост резистентности к левофлоксацину при ограничении применения макролидов.
|
Statement 2: PPI-clarithromycin-containing triple therapy without prior susceptibility testing should be abandoned when the clarithro-mycin resistance rate in the region is more than 15%. Положение 2: ИПП-кларитромицин-содержащая тройная терапия без предшествующего тестирования на чувствительность должна быть исключена, если уровень кларитромициновой резистентности в регионе более чем 15%. |
||
|
Level of evidence: very low. Уровень доказательства: очень низкий. |
Grade of recommendation: weak. Степень рекомендации: слабая. |
Существует несколько объяснений снижения эффективности стандартной тройной терапии: комплайенс, гиперсекреция, высокая бактериальная нагрузка, штаммы бактерий, но наиболее важным является увеличение кларитромициновой резистентности. Следуя рекомендации Европейского Агентства по оценке лекарственных средств, предназначенных для лечения бактериальной инфекции, выделяют три категории видов бактерий по их чувствительности к данному антибиотику: чувствительны (0-10% устойчивы), непостоянно чувствительны (10%-50% устойчивы), стойкие (более 50% устойчивы). H. pylori теперь относится ко второй категории, кроме штаммов Северной Европы.
Для того чтобы учитывать доверительные интервалы распространенности и региональных различий в данной стране, порог в 15% был рекомендован в отдельных регионах высокой и низкой кларитромициновой резистентности.
|
Statement 3: For any regimen, the eradication rate can be predicted if the cure rates are known for susceptible and resistant strains and the prevalence of resistance in the population. For an individual patient a history of any prior use of one of the key antibiotics proposed will identify likely antibiotic resistance despite low resistance rates in the population. Susceptibility based results simultaneously provide results that are both population- and individual-based. Положение 3: Для проведения любого типа терапии можно предсказать уровень эрадикации, если известны уровни эрадикации для чувствительных и устойчивых штаммов и известна распространенность резистентности в популяции. Для назначения терапии любому пациенту, для лечения которого уже применяли один из ключевых антибиотиков, важным звеном является определение вероятной антибиотикорезистентности, несмотря на низкий уровень резистентности в популяции. Результаты, основанные на данных о чувствительности, позволяют провести успешную терапию как для конкретного пациента, так и для преодоления распространения устойчивых штаммов в популяции. |
||
|
Level of evidence: low. Уровень доказательства: низкий. |
Grade of recommendation: strong. Степень рекомендации: сильная. |
Данные об устойчивости микроорганизмов, полученные в одном регионе, не могут быть перенесены на другие географические районы. Успех лечения пациента зависит от резистентности инфицирующего его штамма, которая, в конечном счете, связана с распространением резистентности в регионе и предшествующим употреблением антибиотиков самим пациентом. Таким образом, наиболее доступные данные о лечении являются популяционно-специфическими, и недостаток данных должен быть напрямую связан с образцами резистентности и чувствительности в других регионах. Эти данные, таким образом, не всеобъемлющие. Клинически полезная информация должна быть основана на чувствительности, которая, в свою очередь, основана на индивидуальных особенностях пациента и на усредненных данных по региону. Это относится к кларитромицину, метронидазолу и левофлоксацину, но не характерно для амоксициллина или тетрациклина.
|
Statement 4: In areas of high (>15%) clarithromycin resistance, bismuth quadruple or non-bismuth quadruple, concomitant (PPI, amoxi-cillin, clarithromycin and a nitroimidazole) therapies are recommended. In areas of high dual clarithromycin and metronidazole resistance, bismuth quadruple therapy (BQT) is the recommended first-line treatment. Положение 4: В регионах с высокой (более 15%) кларитромициновой резистентностью рекомендованы висмут-содержащая квадро-терапия или не-висмут-содержащая квадротерапия - сопутствующая (ИПП, амоксициллин, кларитромицин и нитроимидазол). |
||
|
Level of evidence: low. Уровень доказательства: низкий. |
Grade of recommendation: strong. Степень рекомендации: сильная. |
В окружении с высокой кларитромициновой резистентностью выбор терапии должен быть основан на частоте метронидазоловой и двойной кларитромициновой и метронидазоловой резистентности. В географических регионах, где резистентность к метронидазолу практически не выявлена (например, Японии), замена кларитромицина на метронидазол в тройной терапии (то есть ИПП, метронидазол, амоксициллин) до сих пор показывает отличные показатели эрадикации.
Двойная резистентность к кларитромицину и метронидазолу выше 15% снизит эффективность всех не-висмут-содержащих квадротерапий. Если резистентность к метронидазолу остается стабильной между 30% и 40%, кларитромициновая резистентность должна быть 50% и 40%, чтобы подорвать эффективность сопутствующей терапии.
В регионах с высокой кларитромициновой резистентностью (15%-40%), но с низким до среднего уровнем резистентности к метронидазолу (ниже 40%) (образец, общий для большинства центральных и южных европейских стран и США), не-висмут-содержащую квадротерапию (сопутствующая) назначают в течение 14 дней, она может послужить эффективной альтернативой при распространенности штаммов с двойной резистентностью менее 15%. Недавние исследования в Испании, Греции и Италии неизменно показывают высокие показатели эрадикации, начиная от 85% до 94% с сопутствующей терапией.
Висмут-содержащая квадротерапия (ВКТ) доказала высокую эффективность, несмотря на резистентность к метронидазолу в Европе.
В регионах с высокой (более 15%) двойной резистентностью к кларитромицину и метронидазолу висмут-содержащая квадротерапия является методом выбора. В идеале кларитромицин следует исключить и использовать альтернативные антибиотики, для которых резистентность не станет проблематичной (например, амоксициллин, тетрациклин, фуразолидон, рифабутин) или может быть преодолена увеличением дозы, интервала дозирования и продолжительностью (например, метронидазол). В Китае (по оценкам резистентность H. pylori к кларитромицину 20%-40%, а к метронидазолу более 60%) квадротерапия с ИПП, висмутом и комбинация двух антибиотиков, среди которых фуразолидон, тетрациклин, метронидазол и амоксициллин, была успешно испытана (эрадикация более 90%) против штаммов H. pylori, устойчивых к метронидазолу, фторхинолонам и кларитромицину, и в настоящее время является рекомендуемой терапией первой линии.
Если висмут не доступен при высокой двойной кларитромициновой и метронидазоловой резистентности, могут быть назначены левофлоксацин, рифабутин и большие двойные дозы (ИПП + амоксициллин). Если тетрациклин не доступен при высокой двойной резистентности, можно применять висмутсодержащую квадротерапию, сочетая фуразолидон + метронидазол или амоксициллин + метронидазол, а также висмут плюс тройная терапия (ИПП, амоксициллин и кларитромицин или левофлоксацин).