Препараты ИПП имеют анти-Н. pylori активность и снижают количество H. pylori, приводя к ложноотрицательным результатам уреазного теста, УДТ и CAT Кроме того, H. pylori могут снижать уреазную активность. Надежным сроком отмены препаратов ИПП до проведения тестов на выявление H. pylori считаются 14 дней, было показано, что 7 дней отмены ИПП-недостаточный срок для проведения подобных тестов.
Блокаторы Н2-рецепторов гистамина оказывают минимальное влияние на чувствительность УДТ, так же как и антациды, которые тоже не влияют на чувствительность УДТ или CAT H2-блокаторы не имеют анти-H. pylori активности. В то же время следует прекратить прием антибиотиков и соединений висмута минимум за 4 недели до проведения теста для достоверного увеличения определяемой бактериальной нагрузки.
|
Statement 3: In clinical practice when there is an indication for endos-copy, and there is no contraindication for biopsy, the rapid urease test (RUT) is recommended as a first-line diagnostic test. In the case of a positive test, it allows immediate treatment. One biopsy should be taken from the corpus and one from the antrum. RUT is not recommended as a test for H. pylori eradication assessment after treatment. Положение 3. В клинической практике, когда существует показание для эндоскопии и не существует противопоказания для биопсии, быстрый уреазный тест (БУТ) рекомендуется как диагностический тест первой линии. В случае позитивного теста это дает возможность немедленно назначить лечение. 1 биопсия берется из тела желудка и 1 - из антрального отдела. |
||
|
Level of evidence: 2b. Уровень доказательства: 2b. |
Grade of recommendation: B. Степень рекомендации: В. |
Чувствительность биопсийных уреазных тестов составляет около 90%, а специфичность лежит в диапазоне 95%-100%. Ложноположительные тесты являются редкими; ложноотрицательные результаты могут быть выявлены у пациентов с недавним ЖКТ кровотечением или принимающих ИПП, антибиотики или висмут-содержащие препараты, а также у больных с выраженной атрофией и кишечной метаплазией. Для достоверного результата БУТ необходимо проводить пациентам, прекратившим прием антибиотиков или препаратов висмута минимум за 4 недели до теста, и пациентам, не принимающим ИПП в течение 2 недель до проведения исследования.
Получение образцов из антрума и дна желудка может повысить чувствительность теста. Ложноотрицательные результаты тестов встречаются чаще, чем ложноположительные, и, таким образом, отрицательный результат не должен быть интерпретирован как исключение инфекции H. pylori. Ложноположительные результаты являются редкими и могут быть выявлены из-за наличия других уреаза-продуцирующих бактерий, таких как Proteus mirabilis, Citrobacter freundii, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae и Staphylococcus aureus.
Основной смысл проведения БУТ в получении быстрого результата, на основании которого проводят эрадикационную терапию.
|
Statement 4: For assessment of H. pylori gastritis, a minimum standard biopsy setting is two biopsies from the antrum (greater and lesser curvature 3 cm proximal to the pyloric region) and two biopsies from the middle of the body. Additional biopsy from the incisura is considered for detection of precancerous lesions. Положение 4: Для оценки Н. pylori-гастрита минимальный стандарт взятия биопсии: 2 биоптата из антрального отдела (большая и малая кривизны 3 см проксимальней от пилорического региона) и 2 биоптата из средней части тела. Дополнительная биопсия из области incisura показана для определения предраковых состояний. |
||
|
Level of evidence: 2b. Уровень доказательства: 2b. |
Grade of recommendation: B. Степень рекомендации: В. |
Известно, что атрофия и кишечная метаплазия являются более выраженными ближе к малой, чем большой кривизне. Эти поражения, особенно в антральном отделе, могут иметь несколько причин помимо инфекции Н. pylori, а в теле желудка в большинстве случаев вызваны присутствующей или вылеченной H. pylori. Согласно обновленной Сиднейской системе проведения биопсии, для исследования выделяют участки от малой и большой кривизны и от антрального отдела и тела желудка. По другим данным достаточным условием для выявления H. pylori является исследование двух образцов биоптата из антрального отдела (малая кривизна в области incisura и большой кривизны). Satoh и соавторы показали, что даже одного образца биопсийного материала из большой кривизны вполне достаточно, а для лиц с выраженной атрофией антрального отдела желудка больше подходит биопсия из большой кривизны, которая превосходит биопсию из малой кривизны и/или incisura. Кроме того, у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки колонизация H. pylori плотнее в антральном отделе, чем в теле желудка. Образцы биопсийного материал из антрального отдела рекомендуется оценивать на плотность колонизации H. pylori.
Было показано, что лучшими местами для биопсии с целью обнаружения H. pylori и оценки атрофии являются середины малой и большой кривизны антрального отдела желудка и середина тела желудка по малой и большой кривизне. Это подтверждает обновленная Сиднейская система и соответствует лучшим местам для биопсии при проведении быстрого уреазного теста, то есть тело и область incisura. Из вышесказанного вытекает, что лучшей областью для проведения биопсии желудка признана incisura в области малой кривизны.
В случае обнаружения полипов желудка проводят исследование биопсийного материала полипов, этого исследования достаточно для правильного гистопатологического диагноза. По результатам гистопатологического диагноза принимают решение для возможного дальнейшего вмешательства.
Последующие тесты с отбором биопсийного материала необходимы для выявления изъязвления и подозрительных очаговых поражений. Разработка новых эндоскопических методов (например, NBI) и синего светового изображения томографии (ВЦ) с увеличительной эндоскопией позволят провести прицельные биопсийные исследования с более высокой точностью и смогут изменить стандартные рекомендации.
|
Statement 5: Most cases of H. pylori infection can be diagnosed from gastric biopsies using histochemical staining alone. In cases of chronic (active) gastritis in which H. pylori is not detected by histochemis-try, immunohistochemical testing of H. pylori can be used as an ancillary test. In the case of normal histology no immunohistochemical staining should be performed. Положение 5: Большинство случаев заражения Н. pylori могут быть диагностированы на основании результатов желудочных биопсий с использованием гистохимического окрашивания. В случаях хронического (активного) гастрита, при котором Н. pylori не определяется гистохимически, иммуногистохимическое тестирование Н. pylori может быть использовано как вспомогательный тест. В случае нормальной гистологии осуществлять иммуногистохимическое окрашивание не целесообразно. |
||
|
Level of evidence: 2b. Уровень доказательства: 2b. |
Grade of recommendation: A. Степень рекомендации: А. |
Гистохимическое окрашивание является стандартом для оценки хеликобактерного гастрита. Основной аргумент в пользу использования иммуногистохимических (ИГХ) методов диагностики состоит в сокращении времени, необходимого для поиска возбудителя, особенно в случаях с низким уровнем обсемененности. Однако ИГХ окрашивание стоит дороже, чем гистохимическое окрашивание, и оно доступно не во всех лабораториях. Некоторые исследователи выступают за использование ИГХ, поскольку стандартное окрашивание гематоксилином и эозином (Н&Е) имеет чувствительность 42%-99% по сравнению со 100% специфичностью в случае с ИГХ.
В то же время другие исследователи утверждают, что чувствительность/специфичность ИГХ 97%-98% по сравнению с Genta и Н&Е окрашиванием составляет 90%-100% соответственно.
Случаи ложноотрицательных ответов при гистологическом окрашивании, как правило, связаны с низким уровнем присутствия Н. pylori, в то время как в образцах от пациентов с хроническим гастритом результаты являются негативными даже при использовании ИГХ. Таким образом, использование ИГХ может быть ограничено в случаях с хроническим гастритом (активный или неактивный), атрофическим гастритом (выраженная кишечная метаплазия) или при гистологическом наблюдении после эрадикации Н. pylori, когда микроорганизмы не выявлены с помощью гистохимического окрашивания. Кроме того, плотность клеток Н. pylori на срезах может также быть низкой и неоднородной или могут проявляться кокковые формы у пациентов, которые принимают ИПП.
|
Statement 6: It is recommended to perform clarithromycin susceptibility testing when a standard clarithromycin-based treatment is considered as the first-line therapy, except in populations or regions with well documented low clarithromvein resistance (<15%). This test can be performed either by a standard method (antibiogram) after culture or by a molecular test directly on the gastric biopsy specimen. Положение 6: Рекомендуется осуществить тестирование чувствительности к кларитромицину, если стандартная кларитромициноснованная терапия обсуждается как первая линия терапии, исключая популяции или регионы с хорошо установленной низкой резистентностью к кларитромицину (ниже 15%). Этот тест может быть осуществлен либо стандартным методом (антибиотикограмма) после посева культуры или молекулярным тестом непосредственно на желудочном биоптате. |
||
|
Level of evidence: very low. Уровень доказательства: очень низкий. |
Grade of recommendation: weak. Степень рекомендации: слабая. |
|
|
Statement 7: After a first failure, if an endoscopy is carried out, culture and standard antimicrobial susceptibility testing (AST) are recommended to tailor the treatment, except if a bismuth-based quadruple therapy is considered. Положение 7. После первой неудачной попытки проведения эндоскопического исследования рекомендуется проведение посева культуры с постановкой стандартной антибиотикограммы для назначения направленной терапии, исключая пациентов, для которых обсуждается висмут-основанная квадротерапия. |
||
|
Level of evidence: weak. Уровень доказательства: слабый. |
Grade of recommendation: strong. Степень рекомендации: сильная. |
Ценность посева культуры рассматривается, прежде всего, для выполнения тестирования на антибактериальную чувствительность для кларитромицина, левофлоксацина, метронидазола, рифамицина и, в конечном счете, амоксициллина и тетрациклина. Несколько исследований, используя направленные варианты лечения, основанные на чувствительности Н. pylori к антибиотикам по сравнению со стандартной эмпирической тройной терапией, продемонстрировали более высокие показатели эрадикации и могут быть экономически более выгодными. Стоимость-эффективность может варьироваться в зависимости от стоимости обслуживания в данной стране.
Корреляция между результатами тестирования антибактериальной чувствительности культуральным методом и антибиотикограммой, полученной молекулярным тестом (ПЦР в реальном времени), является слабой. Молекулярные тесты не в состоянии выявить случаи гетерорезистентности (смешанная популяция восприимчивых и устойчивых микроорганизмов). На сегодняшний день мы не располагаем количественными данными о доле устойчивых микроорганизмов, которые могут быть нейтрализованы различными комбинациями антимикробных агентов.
В случае сопутствующей терапии, если штамм Н. pylori является кларитромицин-резистентным, для лечения используют другие антибиотики. Тем не менее, в контексте рационального использования антибиотиков оказывается неоправданным назначение антибиотика, который будет недостаточно эффективен и вызовет неблагоприятные явления при более дорогой по цене. Поэтому, если есть возможность, лучше проводить предварительное исследование на чувствительность к кларитромицину.
После первой неудачи в лечении показано проведение эндоскопии с посевом материала для выявления Н. pylori (с последующим тестированием на чувствительность к антибиотикам). Такую последовательность действий необходимо соблюдать во всех регионах, прежде чем назначать терапию второй линии, поскольку высока вероятность наличия устойчивых к антибиотикам Н. pylori. Так, для кларитромицина выявлена степень устойчивости в пределах 60%-70%. Тестирование антибактериальной чувствительности должно подразумевать использование стандартного метода (антибиотикограмма), потому что это единственный способ проверить чувствительность ко всем антибиотикам, а не только к кларитромицину. Это особенно важно при планировании терапии левофлоксацином, поскольку устойчивость к фторхинолонам в некоторых регионах остается высокой и оказывает значительное влияние на успех лечения. При планировании проведения висмут-основанной квадротерапии проведение тестирования антибактериальной чувствительности не целесообразно, поскольку риск возникновения штаммов, устойчивых к тетрациклину, крайне низок, а резистентность к метронидазолу не оказывает влияния на результаты лечения.
|
Statement 8: Serological tests presenting high accuracy, and locally validated, can be used for non-invasive H. pylori diagnosis. Положение 8: Высокоточные локально валидированные серологические тесты для неинвазивной диагностики Н. pylori |
||
|
Level of evidence: 2a. Уровень доказательства: 2а. |
Grade of recommendation: B. Степень рекомендации: В. |
Серология является неинвазивным диагностическим методом обнаружения Н. pylori. В определенных случаях (кровотечение желудочно-кишечного тракта, атрофический гастрит, МАЛТ-лимфома желудка и рак желудка) в результате низкой степени обсемененности Н. pylori в желудке, наблюдают снижение чувствительности общепринятых методов диагностики, за исключением серологических методов.
На основании сравнительного исследования 29 коммерческих доступных серологических наборов для определения H. pylori сделан вывод, что некоторые из доступных наборов демонстрируют отличные параметры, такие как чувствительность и специфичность выше 90%. Эти результаты показывают значительное повышение качества серологических тестов по сравнению с тестами, информация о которых была опубликована ранее. В общих чертах, ELISA-тест является наиболее предпочтительным по сравнению с экспресс-тестами, которые в настоящее время все еще являются неудовлетворительными.