Статья: Лечение Helicobacter pylori-инфекции — Маастрихсткий V/ Флорентийский консенсусный отчет

Лечение Helicobacter pylori-инфекции -- Маастрихсткий V/ Флорентийский консенсусный отчет

Введение

Прошло более 7 лет после публикации материалов по согласительной конференции Маастрихт IV «Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori», которая прошла во Флоренции в 2010 г. Через ставший уже традиционным интервал времени 4-5 лет, считающийся достаточным для выявления достижений в области лечения инфекции Helicobacter pylori, состоялась очередная конференция Маастрихт V (Флоренция, 7-8 октября 2015 г.).

Среди основных проблем, обсуждаемых на последней конференции, рассматривалась проблема распространения полирезистентных штаммов Helicobacter pylori, что ставит под сомнение эффективность ранее применяемых схем лечения и требует изменения самой стратегии лечения. Кроме того, большое внимание было уделено новым исследованиям в области первичной и вторичной профилактики рака желудка.

Согласно данным Киотского глобального соглашения по Helicobacter pylori-ассоциированному гастриту (31 января -1 февраля 2014 г.), прошедшему незадолго до Маастрихт V, H. pylori - ассоциированный гастрит был определен как инфекционное заболевание с рекомендацией обязательного лечения всех H. pylori-инфицированных пациентов. Эти рекомендации привели к сдвигу парадигмы, основанной на лечении только больных с клиническими проявлениями Н. pylori-инфекции.

Кроме того, согласно Киотскому соглашению, H. pylori-ассоциированный гастрит с диспепсическими явлениями был отнесен к определенному объекту за пределами «зонтика» функциональной диспепсии.

Оба эти положения были тщательно пересмотрены в рамках согласительной конференции Маастрихт V. Роль H. pylori-инфекции была также оценена с точки зрения потенциальных взаимодействий с другими компонентами микробиоты в верхнем и нижнем отделах пищеварительной системы, так как микробном ЖКТ считают важным звеном в поддержании здоровья и развитии болезней человека.

Результаты, полученные в ходе конференции, легли в основу рекомендаций согласительной конференции Маастрихт V.

Цель работы

Цель настоящего обзора - сделать результаты согласительной конференции Маастрихт V доступными для специалистов, занимающихся лечением Н. pylori-инфекции и связанных с ней клинических проявлений, а также стимулировать исследователей для продолжения изучения данной темы.

В работе согласительной конференции по диагностике и лечению инфекции, ассоциированной с Helicobacter pylori, - «Маастрихт V» (Флоренция, 2015) приняли участие 43 эксперта из 24 стран. Работа конференции продолжалась в течение двух дней. Столько же времени понадобилось для разработки Дельфийского метода экспертного прогнозирования, в подготовке которого приняли участие те же специалисты.

В соответствии с определенными темами были созданы 5 рабочих групп:

· Рабочая группа 1: Показания/Ассоциации.

· Рабочая группа 2: Диагностика.

· Рабочая группа 3: Лечение.

· Рабочая группа 4: Профилактика/Здравоохранение.

· Рабочая группа 5: Хеликобактер пилори и желудочная микробиота.

Методология

Разработка Дельфийского метода экспертного прогнозирования привела к принятию координаторами консенсусного соглашения. Соглашение включало индивидуальную обратную связь и изменение положений в процессе обсуждения, регулируемого координаторами и председателем консенсуса.

Основные шаги этого процесса включали: (а) выбор консенсусной группы; (б) определение направлений клинической значимости; (с) систематический обзор литературы для определения доказательств, подтверждающих каждое положение.

Были проведены два раунда голосования.

Делегатам предлагали указать один из следующих уровней для каждого положения: абсолютно согласен; согласен с оговоркой, не определился, не согласен, совершенно не согласен.

При выявлении положения, по которому большинство делегатов выражали совершенное не согласие, положение перефразировали и голосование повторяли. При этом по каждому положению проводили доказательно-основанные дискуссии с ключевыми ссылками. Согласие считали достигнутым, если 80% отвечающих выражали абсолютное согласие или согласие с оговоркой.

Доказательства и рекомендации считали принятыми только после обсуждения и принятия на заседании рабочей группы.

Конференция «Маастрихт V» состоялась 8-9 октября 2015 г. Все положения, выдвинутые на конференции, предварительно рассмотренные в рабочих группах, были представлены для финального голосования всем делегатам.

Рабочая группа 1: Показания/Ассоциации

H.pylori является патогенным для человека микроорганизмом, который передается от человека к человеку и вызывает хронический активный гастрит у всех инфицированных. Это может привести к пептической язвенной болезни, атрофическому гастриту, аденокарциноме желудка и МАЛТ-лимфоме. Эрадикация H. pylori при лечении гастрита может изменить развитие долгосрочных осложнений или рецидива болезни. По этим причинам Н. pylori обсуждается как инфекционное заболевание независимо от симптомов и стадии болезни.

У молодых пациентов с неисследованной диспепсией стратегия «тестируй и лечи» с неинвазивными тестами предпочтительней, чем назначение ИПП или эзофагогастродуоденоскопия, поскольку позволяет избежать затрат, неудобств и дискомфорта.

Обоснованием стратегии «тестируй и лечи» по отношению к проведению ЭГДС являются результаты пяти рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). Эти пять исследований были включены в метаанализ, четыре были включены в Кохрановский доклад. Стратегия «эндоскопия и лечение» выгодна с точки зрения улучшения симптомов и удовлетворенности пациентов. Но выгода этой стратегии сводится на нет высоким уровнем материальных затрат в размере 389 $US за пациента по сравнению с проведением стратегии «тестируй и лечи». Этот экономический эффект был достигнут в краткосрочной и долгосрочной перспективе за счет уменьшения количества эндоскопии.

Основанные на экономической оценке, некоторые рекомендации отстаивают начальное эмпирическое лечение с ИПП, если распространенность инфекции Н. pylori среди населения ниже 20%. Эти экономические анализы не могут быть применены ко всем странам. Скрининг на Н. pylori не может быть целесообразным, если распространенность в популяции H. pylori снижается до 10%, так как это может привести к значительной части ложно-позитивных результатов, приводя к необоснованному лечению. С большей вероятностью может иметь место в случае использования менее чувствительных и специфичных серологических тестов по сравнению с уреазным дыхательным тестом (УДТ).

Существует тесная корреляция между распространенностью H. pylori и частотой связанных с ним болезней, в том числе язвенной болезни и рака желудка. Это означает, что в среде с низкой распространенностью H. pylori вероятность положительного теста, а также H. pylori-связанных заболеваний минимальна. Более низкая распространенность инфекции H. pylori в популяции увеличивает вероятность того, что положительный тест на основе серологического исследования H. pylori является ложноположительным. Это означает, что положительная прогностическая ценность теста снижается с уменьшением распространенности H. pylori. В такой популяции возможность не H. pylori-ассоциированной патологии выше, чем риск H. pylori-ассоциированного заболевания. Использование эндоскопии и лечебного подхода в регионах с низкой распространенностью инфекции H. pylori может обсуждаться, как дополнительное преимущество.

При наличии у пациента симптомов тревоги - потеря веса, дисфагия, явное желудочно-кишечное (GI) кровотечение, абдоминальное образование или железодефицитная анемия - необходима ЭГДС. При повышенном риске рака желудка стратегия «тестируй и лечи» не рекомендуется, а ЭГДС является предпочтительным, особенно у пожилых людей, у которых неинвазивные тесты менее точны.

Порог варьируется между регионами в зависимости от возраста пациента с раком желудка.

Эндоскопия должна включать визуализацию всего верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, то есть пищевода, кардии, дна желудка в ретрофлексии, тела, антрального отдела желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки и нисходящей двенадцатиперстной кишки для того, чтобы обнаружить любые патологические изменения и провести биопсию видимого поражения. Биопсия должна быть проведена в соответствии со стандартизированным протоколом. Если эндоскопия выполняется, она должна быть качественной, и в странах с низкой распространенностью H. pylori это исключает значительные патологические изменения пищевода.

Люди с неатрофическим, преимущественно антральным гастритом имеют высоко стимулированную кислотную продукцию, обусловленную снижением соматостатина в антральном отделе и повышением уровня гастрина в сравнении с неинфицированными. Клинически язва двенадцатиперстной кишки и неязвенная диспепсия являются обычными в этой группе. Напротив, люди с атрофическим гастритом (с вовлечением слизистой оболочки антрального отдела и тела) имеют нарушенную выработку кислоты. Этот фенотип ассоцирован с проксимальными язвами желудка, более продвинутых предраковых заболеваний, а также с повышенным риском рака желудка. В обоих этих вариантах гастрита лечение H. pylori устраняет гастрит и приводит к частичной коррекции высокого или низкого кислотного состояния. Такое восстановление не отмечается в случае обширных атрофических изменений. Повышенная секреция кислоты после лечения описана как ухудшение течения ГЭРБ у людей, которые уже имеют слабый НЭС пищевода. Однако в большинстве популяций изменения в продукции кислоты после лечения H. pylori не имеют доказанной клинической значимости и не должны использоваться в качестве аргумента, лечить или не лечить H. pylori.

Последняя версия МКБ - 11в ВОЗ находится в состоянии разработки, а Киотский глобальный консенсус по H. Pylori-гастриту предлагает следующую классификацию гастрита: а) H. pylori-индуцированный гастрит; б) лекарственно-индуцированный гастрит; с) аутоиммунный гастрит. H. pylori-индуцированный гастрит отличен своей причиной диспепсии и является органическим заболеванием. Это противоречит Римскому III консенсусу, который предлагает рассматривать H. pylori-ассоциированную диспепсию как функциональную диспепсию.

Многие H. Pylori-позитивные пациенты не имеют симптомов заболевания, а у других пациентов H. pylori вызывает развитие симптомов. Острая ятрогенная инфекция H. pylori может вызывать острые диспепсические симптомы. Однако персистенция H. pylori всегда приводит к хроническому гастриту, и у большинства пациентов симптомы являются транзиторными.

Эпидемиологические исследования показывают связь между хеликобактерной инфекцией и диспепсическими симптомами, хотя некоторые авторы указывают на другие более важные факторы. Наиболее убедительные доказательства, подтверждающие причинно-следственную связь, получены при исследовании эрадикации H. pylori у инфицированных пациентов с неисследованной или функциональной диспепсией. В этих исследованиях эрадикация H. pylori ассоциирована с небольшим, но статистически значимым набором симптомов (примерное количество необходимых для лечения - 14). Симптоматическое преимущество эрадикации H. pylori заметно не менее чем через 6 месяцев, чтобы стать значимым в сравнении с нелеченными, и это объясняется тем, что указанное время требуется для восстановления слизистой желудка.

Доказанное устранение симптомов или улучшение после эрадикации H. pylori дает основание для рассмотрения Н. pylori-гастрита как отдельного заболевания, вызывающего развитие симптомов диспепсии.