Статья: Лечение Helicobacter pylori-инфекции — Маастрихсткий V/ Флорентийский консенсусный отчет

В заключение следует отметить, что некоторые пробиотики являются эффективными в снижении неблагоприятных событий, связанных с эрадикационной терапией H. pylori. Несколько вопросов все еще остаются не решенными, в том числе эффективность отдельных пробиотических штаммов, дозировка и длительность адъювантной терапии пробиотиком, географические различия, влияние образа жизни (например, диета, алкоголь или курение). Эти факторы должны быть изучены в дальнейших исследованиях.

Пробиотики могут ингибировать развитие H. pylori через несколько механизмов, включая освобождение антибактериальных продуктов или конкурируя с H. pylori за сайты связывания при колонизации и выживаемости. Ряд метаанализов РКИ оценивали потенциал пробиотиков для повышения эффективности эрадикации H. pylori с положительными результатами. Однако по результатам метаанализа, в котором в подгруппах был проведен анализ, значение имеют только определенные штаммы, в том числе различные штаммы лактобацилл, бифидобактерий и S. boulardii.

Эти данные подчеркивают некорректность объединения данных из исследований, изучающих различные пробиотические виды и штаммы. В двух метаанализах было показано, что S. boulardii увеличивают показатели эрадикации H. pylori соответственно, RRs 1,13 (95% ДИ 1,05 до 1,21) и 1,11 (95% ДИ от 1,06 до 1.17).

Несмотря на эти обнадеживающие данные, пробиотики применяют, чтобы повысить частоту эрадикации H. pylori, уменьшая при этом частоту побочных эффектов, связанных с эрадикационной терапией, а не посредством прямого воздействия на Н. pylori. Следовательно, больше данных, безусловно, необходимо получить для оценки прямой эффективности пробиотиков в отношении H. pylori.

Комментарии

Оценивая раздел I Маастрихсткого V/Флорентийского консенсуса, следует отметить признание хронического гастрита инфекционным заболеванием независимо от симптомов и осложнений с соответствующим клиническим посылом - все H. pylori-инфицированные пациенты требуют терапии.

Спектр нозологических единиц совпадает с ранее указанным в предыдущих Маастрихстких консенсусах.

Стратегия «тестируй и лечи», изложенная в ряде положений Маастрихта V, ничем не отличается от Маастрихта III.

Существуют разногласия в диагностике функциональной диспепсии в Маастрихстком V консенсусе и Римских IV диагностических критериях. Наличие H. pylori у пациента по Маастрихту V исключает у данного пациента существование ФД, тогда как по Римским IV диагностическим критериям выделяется группа среди пациентов с ФД и наличием H. pylori, успешно ответивших на эрадикацию.

О целесообразности проведения эрадикации H. pylori перед предстоящей продолжительной терапией ИПП указывалось и ранее, но обращает на себя внимание ссылка в положении 9 раздел I на факт конверсии преимущественно антрального гастрита в пангастрит с преобладающим поражением тела желудка от нескольких дней до недель после начала терапии ИПП.

Ничего нового нет и в разделе II.

Применительно к Российским условиям решающим методом диагностики H. pylori является быстрый уреазный тест, проводимый во время эндоскопического исследования верхних отделов ЖКТ. Рутинной практикой наших учреждений должна стать традиция взятия биоптатов из антрального отдела и тела желудка для верификации наличия или отсутствия H. pylori. Такой точный, но очень дорогостоящий метод диагностики, как уреазный дыхательный тест с 13С в России встречается в отдельных клиниках. Для подтверждения эрадикации может использоваться моноклональный тест определения антигена H. pylori в испражнениях.

Ключевым посылом раздела 3 по лечению H. pylori -ассоциированных заболеваний является увеличение продолжительности режимов лечения до 14 дней. 10-дневные анти-H. pylori региональные режимы в России не имеют доказательной базы, поэтому также должны быть использованы 14-дневные режимы.

Высокая двойная резистентность в России диктует применение висмут-содержащей квадротерапии, применение двойных доз ИПП, так как экстенсивные метаболизаторы в Москве и Санкт-Петербурге составляют почти 2/3 населения, с этим же связано преимущественное применение рабепразола в анти-H. pylori режимах. В условиях применения стандартной дозы в анти-Н. pylori режимах лечения рабепразол дает наиболее высокие результаты эрадикации H. pylori - 96% против 81 % эзомепразола и 78% омепразола, 56% пантопразола, при этом применение двойных доз эзомепразола и омепразола повышает показатели эрадикации до 95% (McNicholl A.G. и соавторы. Н. pylori. Европейский регистр лечения с висмутом, амоксициллином и кларитромицином). В нем указано, что увеличение продолжительности от 7 к 10 и 14 дням увеличивает показатели эрадикации H. pylori соответственно до 62%, 75% и 96% (среди всех вошедших в исследование) и 62%, 76% и 97% (среди всех пролеченных). Мультивариабельный анализ показывает, что наиболее значимыми факторами, влияющими на эффективность лечения, являются комплайенс и увеличение продолжительности режима.

В этом же регистре представлены данные об эффективности комплексного препарата Pylera (висмут, метронидазол и тетрациклин). Препарат назначается по 3 капсулы 4 раза в день с использованием ИПП 2 раза в день.

Мультивариабельный анализ показывал достоверное и значимое влияние на эрадикацию H. pylori комплайенса, отсутствия метронидазоловой резистентности, удвоения дозы ИПП. При проведении 1-й линии терапии омепразол был сравним с эзомепразолом.

В разделе IV крайне важным положением является положение 3 о признании, что эрадикация H. pylori снижает риск развития рака желудка, а также данных, что чем раньше проводится эрадикация, тем выше ее эффективность по отношению к развитию пренеопластических изменений и рака желудка.

Эрадикация Н.pylori более важна, если используется до развития атрофии и интестинальной метаплазии (положение 7). Интестинальная метаплазия по данным Маастрихта V необратима, и эрадикация H. pylori на нее не влияет. Однако уже сейчас существуют данные, что эрадикация Н. pylori может устранять не только атрофию, но интестинальную метаплазию (Young J.H. et al. UEGW 2016,17th October). Только атрофия желудка улучшалась в течение 1 года наблюдения в антруме и теле желудка и продолжала регрессировать в течение 5 лет и более, достигая уровня Н. pylori(-) пациентов, тогда как интестинальная метаплазия не улучшается в первые 2 года, начинает улучшаться через 3 года в антруме и теле желудка, но не достигает уровня Н. pylori(-) пациентов.

Ряд положений Маастрихта V повторили положения Киотского глобального консенсуса.

Абсолютно новым разделом Маастрихта V является раздел 5 о H. pylori и желудочной микробиоте, хотя о целесообразности использования определенных пробиотиков при эрадикации указывалось и в Маастрихте IV.

В целом Маастрихсткий V/Флорентийский консенсус по лечению Н. pylori соответствует разделу стандартов диагностики и лечения кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с Н. pylori, Научного общества гастроэнтерологов России.

Ведущий гастроэнтеролог мира Malfertheiner P., один из создателей Маастрихта V, заканчивая свое выступление на одной из сессий Объединенной Европейской гастроэнтерологической недели (UEGW) 2016 года, оценил Маастрихт V известной цитатой: «То, что сейчас мы считаем истиной, через несколько лет может потребовать переосмысления».

Таким образом, Маастрихт V не является догмой, а лишь руководством для дальнейшего изучения хеликобактериоза и всего, что с ним связано.

Литература

конференция helicobacter рylori маастрихт

1. Malfertheiner P., Megraud К., O'MorainC.A., Gisbert J.P., Kuipers E.J., Ахоп А.Т. et al. European Helicobacter andMicrobiota Study Group and Consensus panel. Management of Helicobacter pyloriinfection - the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut. 2017 Jan; 66 (1):6-30. DOI: 10.1136/gutjnl-2016-312288.

2. Sugano K., Tack J., Kuipers E.J., Graham D.Y., El-Omar E.M., Miura S. et al. Faculty members of KyotoGlobal Consensus Conference. Kyoto global consensus report on Helicobacterpylori gastritis. Gut. 2015 Sep;64(9): 1353-1367. DOI:10.1136/gutjnl-2015-309252.

3. Malfertheiner P., Megraud E., O'Morain C.A., Atherton J., Axon A.T., Bazzoli F. et at. European HelicobacterStudy Group. Management of Helicobacter pylori infection - the Maastricht IV/Florence Consensus Report. Gut. 2012 May; 61 (5): 646-664. DOI: 10.1136/gutjnl-2012-302084.

4. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C., Bazzoli F., El-Omar E., Graham D. et al. The European Helicobacter Study Group (EHSG). Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report. Gut. 2007 Jun; 56 (6): 772-781. DOI:10.1136/gut.2006.101634.

5. McNicholl A.G., Bordin D., Shvets O. et al. Pan-European registry on H. pylori management (HP-EUREG): Interim analysis of first-line treatment with bismuth, amoxicillin and clarithromycin. From quide-lines to clinical practice: H. pylori session at UEG Week 2016.

6. McNicholl A.G., Megraud F., Teres B. et al. Pan-European registry on H. pylori management (HP-EUREG): Interim analysis of the single-capsule bismuth quadruple treatment (Pylera®). From quidelines to clinical practice: H. pylori session at UEG Week 2016.

7. Hwang Y.J. Is Helicobacter pylori eradication able to improve the scores of atrophic gastritis and intestinal metaplasia? - Long-term follow-up study in high risk population of gastric cancer. Is mass eradication rational? Session at UEG Week 2016.

8. Лазебник Л.Б., Ткаченко Е.И., Абдулхаков Р.А., Бордин Д.С., Гриневич В.Б., Минушкин О.Н. и др. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний. V Московские соглашения, принятые XIII съездом НОГР. Серия Стандарты. М: Глобал Медиа технологии. 2013; 28.

9. Drossman D.A. Functional Gastrointestinal Disorders: History, Pathophysiology, Clinical Features, and Rome IV. Gastroenterology. 2016; pii: S0016-5085 (16) 00223-7. DOI: 10.1053/j.gastro.2016.02.032.