Статья: Лечение Helicobacter pylori-инфекции — Маастрихсткий V/ Флорентийский консенсусный отчет

Диспепсические симптомы очень распространены и могут являться следствием различных состояний верхнего отдела ЖКТ. Когда пациент с диспепсией не обследовался, состояние классифицируется как «неисследованая диспепсия». Если пациенты имеют эндоскопическое обследование, это может приводить к различным диагнозам, в том числе ГЭРБ или язвенной болезни. Пациенты с диспепсией, но без эндоскопических изменений классифицируются как имеющие функциональную диспепсию.

H. pylori гастрит - инфекционное заболевание, которое приводит к хроническому активному гастриту разной степени выраженности у всех инфицированных пациентов. Устранение H. pylori приводит к заживлению воспаленной слизистой желудка.

По этим причинам диагноз истинной «функциональной» диспепсии может быть установлен только при отсутствии H. pylori, что возможно либо после исключения наличия H. pylori, либо после подтверждения успешной эрадикации.

НПВП, аспирин и H. pylori являются независимыми факторами риска развития язвенной болезни и ее осложнений.

Метаанализ показал, что использование НПВП увеличивает риск развития пептической язвы у H. pylori-инфицированных пациентов. Недавнее эпидемиологическое исследование показало, что H. pylori и НПВП оказывают аддитивный эффект на риск развития язвенного кровотечения. Другой метаанализ пяти рандомизированных клинических испытаний и дополнительные исследования показали, что эрадикация H. pylori ассоциирована со снижением заболеваемости язвенной болезнью у тех, кто недавно начал принимать НПВП, но не у тех, кто использует НПВП регулярно. Нет доказательств влияния эрадикации H. pylori среди пациентов, принимающих коксиб.

Влияние H. pylori на риск развития язвенной болезни или язвенного кровотечения при использовании малых доз аспирина (ацетилсалициловая кислота, АСК) является более противоречивым. Хотя эрадикация H. pylori уменьшает частоту язвенных кровотечений у лиц, применяющих АСК, более поздний метаанализ указал на то, что доказательств не достаточно, чтобы сделать вывод, что H. pylori является фактором риска развития кровотечения при язвенной болезни у принимающих АСК. Недавнее эпидемиологическое исследование не выявило ни аддитивного, ни потенцирующего эффекта между АСК и H. pylori, хотя оба были независимыми факторами риска развития кровотечения при язвенной болезни.

Исследования показывают, что терапия с неаспириновыми, антиагрегантными или антикоагулянтными препаратами также увеличивает риск кровотечение при язвенной болезни.

Поскольку H. pylori является независимым фактором риска развития кровотечения при язвенной болезни, кажется разумным предположить, что H. pylori-инфицированные пациенты по сравнению с неинфицированными могут быть подвержены большему риску развития язвенного кровотечения при приеме не ульцерогенных веществ.

НПВП, аспирин и инфекция H. pylori являются независимыми факторами риска развития язвенной болезни и ее осложнений. Пациенты с язвенной болезнью или язвенным кровотечением в анамнезе подвергаются наибольшему риску кровотечения из верхних отделов ЖКТ при применении НПВП, коксибов или аспирина. Несколько клинических исследований и одно наблюдение, проведенные у пациентов китайского происхождения с высоким риском развития язвенной болезни, показали, что эрадикация H. pylori снижает, но не устраняет этот риск, и что попутная терапия ИПП необходима для снижения риска кровотечений ЖКТ. Поэтому лечение ИПП является обязательным для тех, кто получает НПВП, коксибы или даже низкие дозы АСК, после язвенных гастродуоденальных кровотечений и эрадикации H. pylori в случае положительного теста на H. pylori-инфекцию.

Выявление колонизации H. pylori и ассоциированного с возбудителем гастрита определяет уровень продукции кислоты. В ситуациях от нормальной до повышенной кислотопродукции бактериальная колонизация и гастрит преимущественно ограничиваются антральным отделом желудка. В ситуациях со сниженной кислотопродукцией бактериальная колонизация и гастрит также захватывают тело желудка, приводя преимущественно к поражению тела желудка при пангастрите. Это связано только с уровнем кислотопродукции независимо от исходных причин, таких как атрофия желез, ваготомия или сильная кислотосупрессивная терапия. В последнем случае переход от преимущественно антрального гастрита в пангастрит с преобладанием поражения тела желудка происходит в течение от нескольких дней до нескольких недель после начала терапии и остается на протяжении всего лечения. Эрадикация H. pylori приводит к излечению гастрита независимо от продолжения лечения кислотосупрессивными препаратами.

Корреляцию между наличием Н.pylori и ГЭРБ выявляют не всегда, и это наиболее заметно для CagA-позитивных штаммов H. pylori. Обзор 26 исследований на эту тему показал, что уровень инфицированности H. pylori у пациентов с ГЭРБ составляет 39% по сравнению с 50% в контроле. Аналогично такие осложнения ГЭРБ, как пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода, также менее распространены у инфицированных H. pylori. Однако, эрадикация H. pylori в популяции инфицированных пациентов в среднем не вызывает и не усугубляет ГЭРБ, поэтому при наличии ГЭРБ не следует убеждать практиков не использовать эрадикационную терапию H. pylori. Кроме того, в долгосрочной перспективе эффективность поддерживающей терапии ИПП при ГЭРБ не зависит от статуса Н. pylori. Интересный феномен наблюдали у некоторых Н. pylori-позитивных пациентов - развитие внезапных, преходящих болей в эпигастральной области вскоре после начала приема ИПП по поводу рефлюкса. Но этот факт не должен повлиять на решения по вопросам лечения, и необходимы дополнительные исследования для подтверждения и изучения этого явления.

Ассоциация H. pylori с необъяснимой ЖДА была убедительно доказана во взрослой и педиатрической практике. Последние метаанализы показали, что эрадикация H. pylori уменьшает анемию и повышает уровень гемоглобина, в особенности у пациентов со степенью анемии от умеренной до тяжелой. Действительно, последние национальные рекомендации по ведению ЖДА рекомендуют эрадикацию H. pylori у пациентов с рецидивирующей ЖДА при нормальной ЭГДС и колоноскопии.

Для взрослых пациентов с ИТП недавние исследования показали наличие повышенного уровня тромбоцитов у некоторых больных, леченных в отношении H. pylori, в странах с высокой распространенностью инфекции H. pylori в общей популяции. Практические руководства по лечению ИТП рекомендуют эрадикационную терапии H. pylori при ИТП у H. pylori-позитивных пациентов (на основе уреазного дыхательного теста, определения антигена H. pylori в испражнениях или эндоскопических тестов). Эти руководящие принципы в настоящее время не рекомендуют рутинное тестирование на H. pylori у детей с хронической ИТП в связи с противоречивостью литературных данных, хотя есть некоторые исследования, которые предполагают, что эрадикация H. pylori может оказывать положительный эффект у педиатрических больных с ИТП.

Исследования показали связь между хронической инфекцией H. pylori и нарушением всасывания витаминов, в том числе дефицитом в усвоении витамина B12, что приводит к накоплению сывороточного гомоцистеина.

Есть сведения, что CagA позитивные штаммы H. pylori связаны с развитием атеросклероза. Отмечена связь между выявлением H. pylori и рядом неврологических заболеваний, включая инсульт, болезнь Альцгеймера, идиопатическую болезнь Паркинсона. Однако эти ассоциации не являются достаточными, чтобы провести четкую причинно-следственную или терапевтическую корреляцию между этими событиями. Были также описаны обратные явления между снижением уровня инфицирования H. pylori в некоторых странах и ростом распространенности ожирения и астмы. В большом популяционно-основанном японском исследовании эрадикация Н. pylori была ассоциирована с последующим значимым повышением индекса массы тела.

Ряд исследований выявили негативные ассоциации между H. pylori и астмой и другими атопическими состояниями.

Локализованная стадия мальтомы желудка тесно связана с H. pylori. На ранней (Лугано I/II) стадии, в низкой степени, мальтому желудка можно вылечить с помощью эрадикации H. pylori в 60-80% случаев. При MALT-лимфоме эрадикация H. pylori, как правило, неэффективна, и эти пациенты нуждаются в дополнительных и альтернативных методах лечения. Пациенты с мальтомой желудка подвержены повышенному риску развития аденокарциномы желудка, и у большинства имеются признаки предраковых поражений желудка. Рекомендовано проведение длительного наблюдения пациентов после эрадикации H. pylori и проведение альтернативных методов лечения (химиотерапии или радиотерапии) в случае, если лимфома прогрессирует.

Рабочая группа 2: Диагностика

¹³С-УДТ является лучшим методом диагностики инфекции Н. pylori с высокой чувствительностью и специфичностью и отличными характеристиками. Из 12 РКИ при сравнении стратегии «тестируй и лечи» с ЭГДС или ИПП-терапией восемь (66%) были выполнены с УДТ, четыре (33%) с серологией и ни один с CAT.

¹⁴С УДТ был предложен как метод диагностики с низкой стоимостью, но этот метод имеет ограничения для детей и беременных женщин, так как он несет радиационную опасность. CAT может быть менее приемлем в некоторых странах, хотя он также обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Не существует РКИ, сравнивающие стратегии «тестируй и лечи» с ЭГД или ИПП терапией на основе CAT.

Некоторые серологические тесты обладают высокой чувствительностью и специфичностью, но эти тесты могут показывать разную чувствительность в разных географических точках в связи с изменениями антигенного состава циркулирующих штаммов. Таким образом, следует использовать только локально валидированные тесты. Для этого необходимо проводить тестирование сыворотки крови H. pylori-позитивных пациентов на основе положительных инвазивных методов (гистология, посев культуры, ПЦР). Что касается других тестов, их прогностическая ценность сильно зависит от распространенности инфекции.

Быстрые («офисные») серологические тесты с использованием цельной крови могут способствовать применению стратегии «тестируй и лечи» в общей практике. Однако эти тесты еще не были утверждены, поскольку их чувствительность и специфичность, наблюдаемая на сегодняшний день, в целом оказалась неутешительной.