Статья: Лечение Helicobacter pylori-инфекции — Маастрихсткий V/ Флорентийский консенсусный отчет

Сохраняется существенный пробел в знаниях о том, как рано, с точки зрения степени выраженности и распространенности пренеопластических изменений, эрадикация Н. pylori может еще быть успешной в предотвращении прогрессирования к раку желудка.

Систематический обзор литературы, рандомизированных исследований, массовое обследование населения и лечение Н. pylori показали, что эрадикационная терапия снижает риск развития рака желудка. В обзоре двух рандомизированных исследований оценивали заболеваемость раком желудка у участников с и без пренеопластических поражений на базовом уровне. Относительный риск развития рака желудка у 2060 участников с пренеопластическими изменениями в начале исследования, получавших эрадикацию Н. pylori, составил 0,78 (95% Д И 0,46 до 1,34). Это по сравнению с относительным риском 0,24 (95% ДИ 0,04 до 1,52) у 1812 участников без пренеопластических изменений. Существует незначительная тенденция, позволяющая предположить, что эффективность эрадикации Н. pylori была выше у лиц без пренеопластических поражений. Это различие выявлено в одном исследовании, но не имело такой же тенденции в другом исследовании.

Положение 8: Эрадикация H. pylori для предупреждения рака желудка экономически эффективна в странах с высоким риском рака желудка.

Level of evidence: moderate.

Уровень доказательства: умеренный.

Grade of recommendation: strong.

Степень рекомендации: сильная.

Девять исследований оценивали затратную эффективность стратегии «тестируй и лечи» для профилактики рака желудка. Они использовали разные постулаты и методы, но пришли к выводу, что стратегия «тестируй и лечи» была экономически эффективна. Ключевое предположение, что эрадикация Н. pylori снижает риск рака желудка, теперь подтверждено системным обзором. Выгода, вероятно, будет самой высокой в регионах с высоким риском рака желудка (где все эти рандомизированные испытания и были проведены). Однако, также это может быть рентабельно в развитых странах, потому что рандомизированные клинические исследования показали, что скрининг на выявление носителей Н. pylori и их лечение в популяции снижает затраты на диспепсию.

Хотя имеется достаточно доказательств экономической эффективности профилактики рака желудка в странах с высокими показателями заболеваемости и для конкретных групп риска, преимущество профилактики рака желудка так же показано и для стран с низким уровнем распространенности этого заболевания.

Клинические и экономические выгоды от искоренения инфекции Н. pylori показаны в профилактике язвенной болезни, которая ответственна за серьезное бремя заболеваемости и смертности во всем мире. Эрадикация Н. pylori снижает кровотечения и рецидивы язвенной болезни, развитие НПВП-индуцированных язв и необъяснимые диспепсические симптомы. С экономической точки зрения политика «тестируй и лечи» может быть экономически эффективна в течение 10 лет.

До сих пор такие стратегии были проведены в нескольких странах (Тайвань, Китай). Стратегии «скрининг и лечение» рекомендуются в популяциях с высоким риском развития заболевания и считаются экономически эффективными в отношении ожидаемого уровня неблагоприятных событий и комплайенса. В Китае в большом популяционном исследовании, проведенном в сельской местности с высоким риском развития рака желудка, были получены данные о высоком комплайенсе, незначительных побочных эффектах и низкой стоимости, что в целом свидетельствовало о хорошей обоснованности подхода «скрининг и лечение». Исследования с долгосрочным наблюдением в профилактике рака желудка дадут окончательный ответ.

Рекомендации Маастрихт IV указывали, что стратегия «скрининг и лечение» должна быть изучена в сообществах со значительным распространением рака желудка, потому что в нескольких рандомизированных клинических исследованиях было показано снижение на 30%-40% риска рака желудка у тех пациентов, у которых Н. pylori был успешно ликвидирован. Однако распространенность заболевания важна в районах с более низким уровнем риска.

Зафиксировано около 12000 случаев смерти от рака желудка в США в 2012 году и 58000 в 28 странах Европейского Союза. Смертность от рака желудка остается высокой, потому что в большинстве случаев заболевание является некурабельным, поэтому наиболее подходящим способом предотвращения заболевания является профилактика. Другая проблема в этих странах со средним или относительно низким риском заключается в том, что могут существовать области, популяции или этнические группы, где заболеваемость высокая (например, мигранты из области с высокой заболеваемостью). Скрининг и лечение Н. pylori считается экономически эффективным в опубликованных отчетах, хотя большинство моделей были разработаны для развитых стран (например, США, Великобритания). Экономический эффект от эрадикации инфекции Н. pylori больше, если считать сокращение диспепсии и язвенной болезни. Однако должны быть приняты во внимание возможные пагубные последствия эрадикации инфекции Н. pylori, включая устойчивость к антибиотикам/побочные явления. На заседании рабочей группы IARC в декабре 2013 года пришли к выводу, что странам следует рассмотреть возможность введения эрадикации Н. pylori, на основаннии скрининговых и лечебных программ, учитывая расходы на болезнь и другие приоритеты в области здравоохранения, такие как анализ затрат и выгод и возможных негативных последствий.

Они должны также включать научно обоснованные оценки процесса и целесообразности.

Пациенты с «фенотипом рака желудка» имеют повышенный риск развития рака желудка. Это характеризуется преобладающим развитием гастрита тела желудка, атрофией желудка/ кишечной метаплазией, гипохлоргидрией и доказательством текущей или перенесенной инфекции Н. pylori. Скрининг всего населения в масштабах инвазивных подходов не представляется возможным, но «фенотип рака желудка» может быть обнаружен сочетанием неинвазивных маркеров, включая серологическое определение Н. pylori, уровень пепсиногена (Pgl или соотношение Pgl/Pgll). Геномные подходы также являются перспективными, но требуют подтверждения в проспективных исследованиях. Некоторые коренные группы населения и эмигрантов из стран с высоким уровнем заболеваемости также могут быть в группе повышенного риска и должны быть направлены для обследования и профилактики. У лиц с отягощенным семейным анамнезом риск незначительно повышен, и при наличии у них инфекции Н. pylori распространенность пренеопластических изменений, включая атрофию и гипохлоргидрию, оказывается повышенной. Эти лица должны также пройти обследование и лечение.

Некоторые страны и сообщества имеют значительно повышенный риск развития рака желудка по сравнению с другими, и в этих странах скрининговая эндоскопия является обоснованной.

Лица в этих сообществах, которые имеют гораздо более высокий риск развития рака желудка, могут быть выявлены путем серологического скрининга и предложенного эндоскопического скрининга и наблюдения.

Эта рекомендация впервые была выпущена на основании доказательств, что риск прогрессирования увеличивается в присутствии пренеопластических изменений. Отбор пациентов для наблюдения должен быть основан на критериях гистологической классификации (OLGA/OLGIM).

Общественные информационные кампании в ряде стран были направлены на предотвращение рака прямой кишки и привели к введению национальных программ скрининга на основе колоноскопии и/или исследования кала на скрытую кровь. Они ориентированы на индивидуумов с повышенным риском в возрастном диапазоне 50-65 и 70 лет. Принято считать, что восприимчивость идеи скрининга связана со степенью осведомленности общества по этой теме. Коммуникационные стратегии, применяемые в общественно-информационных кампаниях, отличаются для платных СМИ, социальной рекламы, связей с общественностью, средств массовой пропаганды, связей с правительством и общественными деятелями. Коммуникационные стратегии могут быть оценены по трем уровням: (1) краткосрочные результаты (осведомленность, ориентация изменений); (2) промежуточные результаты (знания, отношение/политика изменений); (3) долгосрочные результаты (изменения в поведении, болезни, изменения уровня заболеваемости).

Информирование общественности о факторах риска возникновения рака желудка и скрининге заболеваний в регионах с повышенной опасностью следует поощрять, но и кампании по повышению осведомленности общественности о раке желудка могут привести к дополнительным исследованиям.

Широкое применение для профилактики рака желудка антибиотиков, которые обычно используются для лечения опасных для жизни заболеваний (например, амоксициллина, кларитромицина, левофлоксацина) может отобрать резистентных бактерий, не только Н. pylori.

Использование макролида в одной дозе и длительности наиболее короткого режима для эрадикации Н. pylori (кларитромицин 500 мг дважды в день в течение 7 дней) увеличило резистентность макролид-резистентного фарингеального Streptococcus pneumoniae в плацебо-контролируемом исследовании у здоровых добровольцев. Это различие было статистически значимым в ходе всего исследования в течение 180 дней.

Использование макролидов было связано с увеличением резистентности Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus, которые являются частыми причинами внебольничных инфекций.

Широкое применение фторхинолонов связано с заметным увеличением резистентности уропатогенной кишечной палочки и распространение РСБЛ (расширенного спектра бета-лактамаз), продуцирующих лекарственно-устойчивые бактериальные штаммы. То же самое относится к применению амоксициллина, который уже имеет очень высокие показатели резистентности в большинстве стран. Применение этих препаратов может способствовать распространению высокопатогенного Clostridium difficile ribotype 027, устойчивого к фторхинолонам.

Альтернативные схемы лечения могут быть рассмотрены в кампании общественного здравоохранения, чтобы минимизировать этот нежелательный экологический побочный эффект. Висмут, тетрациклин и метронидазол являются менее важными антибактериальными средствами в лечении заболеваний, опасных для жизни, и, следовательно, являются более подходящими в условиях общественного здравоохранения.