Статья: Лечение Helicobacter pylori-инфекции — Маастрихсткий V/ Флорентийский консенсусный отчет

Четырехкомпонентный режим с висмутом, метронидазолом и тетрациклином плюс омепразол создает высокий уровень эрадикации у пациентов, ранее не подвергавшихся эрадикации Н. pylori.

Режим на основе висмута представляет собой эффективный вариант в качестве спасательной терапии, кроме того, ВКТ не зависит от кларитромициновой и фторхинолоновой резистентности.

В этом варианте кларитромицин ранее не был использован. Таким образом, кларитромицин-содержащая тройная терапия (в районах с низкой кларитромициновой резистентностью) или не-ВКТ (в районах с высокой кларитромициновой резистентностью) - эффективные варианты. Другой вариант лечения - повторное использование висмута плюс комбинация из двух антибиотиков, которые не использовались ранее.

Лишь у меньшинства пациентов с пенициллиновой аллергией в анамнезе проявляется иммунно-опосредованная гиперчувствительность. Отрицательное тестирование на аллергию позволяет использовать пенициллин в качестве первой линии лечения в случае необходимости, чтобы эти пациенты не были исключены из лучшей терапии. Замена амоксициллина метронидазолом не является эффективным вариантом из-за двойной резистентности.

10-дневный курс лечения препаратами ИПП-тетрациклин и метронидазол эффективен у пациентов с документированной аллергией на пенициллин. Трехкомпонентное сочетание давало лучшие результаты при добавлении висмута (в результате чего имел место четырехкомпонентный режим), и может быть лучшей альтернативой для терапии первой линии при наличии аллергии на пенициллин (особенно в регионах с высоким уровнем метронидазоловой и/или кларитромициновой резистентности). 10-14-дневный режим эрадикации у пациентов с аллергией на пенициллин и недостаточностью предшествующего режима с ИПП, кларитромицином и метронидазолом при использовании классической ВКТ (ИПП-висмут-тетрациклин-метронидазол) или модифицированной висмут-содержащей квадротерапии с ИПП и висмут-тетрациклин-фуразолидон очень эффективен.

Фторхинолон-содержащие режимы в различных сочетаниях являются эффективными; однако, устойчивость к хинолонам легко приобретается, а в странах с высоким уровнем потребления этих препаратов уровень резистентности находится на относительно высоком уровне.

Вариант схемы на основе ситофлоксацина успешно испытан в Японии.

Рабочая группа 4: Профилактика/Здравоохранение

Вне сомнения существуют многочисленные доказательств, в том числе эпидемиологические, молекулярные исследования, исследования на животных и эрадикационные у людей, демонстрирующие снижение заболеваемости раком желудка у пациентов, получавших эрадикационную терапию. Среди причин, приводящих к развитию рака желудка, называют вирус Эпштейна-Барр и другие редкие причины (в том числе наследственные факторы), как минимум 90% случаев рака связаны с H. pylori-инфекцией. Показано, что риск развития рака связан с Н. pylori для рака желудка как интестинального, так и диффузного типа.

Первые эпидемиологические исследования, которые оценивали роль Н. pylori в развитии рака желудка, исключительно фокусировались на дистальном раке желудка (некардиальный рак желудка, НКРЖ).

Почти все эпидемиологические сообщения традиционно различны между проксимальным раком желудка (ПРЖ) и НКРЖ не рассматривают. Они также не в состоянии отличить аденокарциномы, возникающие из или проксимальнее пищеводно-желудочного перехода, от происходящих в слизистой кардии и, следовательно, не различают между раком, возникшим в эпителии Барретта, истинным раком переходного отдела и ПРЖ. Различие было сделано только в нескольких исследованиях. В этих случаях происхождение ПРЖ было связано с присутствием Н. pylori, которое было выявлено для ПРЖ и НКРЖ. Соответственно, H. pylori является основным фактором риска развития аденокарциномы желудка во всех локализациях.

Хотя когортные исследования постоянно предполагают, что инфекция H. pylori является мощным фактором риска для рака желудка, доказательства, что риск снижается после эрадикации H. pylori, основаны на двух рандомизированных интервенционных исследованиях. Обобщенные данные самых последних опубликованных метаанализов показывают, что коэффициент частоты составляет 0,53 (ДИ 0,44 до 0,64). Эрадикация обеспечивала значительное преимущество для инфицированных асимптоматических и после резекции раннего рака желудка пациентов. Общее снижение риска рака желудка может быть оценено в 34%. Несколько исследований проходят в Китае, Великобритании и Корее в настоящее время, в том числе одно большое с 184786 участниками; это должно обеспечить более надежные сведения, касающиеся каких-либо выгод или негативных последствий, которые возникают от эрадикации H. pylori в профилактике рака желудка.

Хотя Международное агентство по изучению рака (IARC) определило H. pylori как канцероген группы 1, который приводит к развитию НКРЖ, некоторые авторы предположили, что H. pylori является необходимым, но не достаточным основанием для развития рака желудка. Исследования, в которых были учтены замечания о том, что бактерия и ее маркеры могут не выявляться в желудке при выраженной атрофии, установили прошлую или настоящую инфекцию H. pylori почти у всех пациентов с НКРЖ. Когортные исследования также аналогично подтвердили, что существовало воздействие H. pylori в подавляющем большинстве случаев. Японское когортное исследование показало, что все случаи рака возникли у H. pylori-позитивных пациентов и ни у одного из H. pylori-негативных.

Недавно был проведен повторный анализ Eurgast-EPIC. Исследование включало наблюдение 500000 пациентов из 10 европейских стран в возрасте 40-65 лет. Определение H. pylori проводили у всех пациентов перед диагностикой. Обнаружено, что в 93,2% случаев рака выявлялась H. pylori-инфекция против 58,9% в контрольной группе.

Такие факторы, как чрезмерное потребление соли и курение сигарет, различны в эпидемиологических исследованиях, которые не учитывают роль Н. pylori, и имели только небольшой дополнительный эффект по сравнению с инфекцией H. pylori. Доля риска H. pylori по отношению к раку желудка на основе совокупного анализа когортных исследований в Европе и Австралии недавно была оценена в 89%.

Малая доля случаев, в которых H. pylori не обнаружена, связана или с другими этиологическими факторами (например, вирус Эпштейна-Барр), или с ошибками диагностики.

Кроме того, пока неизвестно, существуют ли дополнительные кофакторы, которые приводят к заболеванию, или же к раку желудка приводит одна инфекция H. pylori.

После эрадикации H. pylori регистрируют быстрое уменьшение активности воспаления в слизистой оболочке желудка. Это может быть продемонстрировано на улучшении состояния слизистой оболочки в антральном отделе и теле желудка или результатами биомаркеров, в частности быстрое снижение уровня Pgll (индикатор активного воспаления) после успешной эрадикации H. pylori. Снижение Pgll проявлялось в течение 1-2 месяцев после эрадикации H. pylori. Улучшение статуса слизистой также было продемонстрировано методом эндоскопии высокого разрешения через 3 месяца после эрадикации.

Эпидемиологические данные свидетельствуют, что антихеликобактерная эрадикационная терапия предотвращает прогрессирование в сторону предраковых состояний; в Matsu Island (Тайвань) имело место 77,2% снижения атрофии (но не кишечной метаплазии).

Замечание о том, что эрадикация H. pylori предотвращает прогрессирование пренеопластических изменений, также подтверждается результатами недавнего метаанализа по вопросам профилактики метахронного поражения желудка путем эрадикации после эндоскопической резекции новообразований желудка.

Эрадикация H. pylori лечит хронический активный гастрит. Это может быть связано с восстановлением желез со специализированными клетками, и, таким образом, уменьшается атрофический гастрит.

Несколько метаанализов показали, что атрофия желудка может быть обратима как в антральном отделе, так и в теле желудка. Это не происходит, когда установлена кишечная метаплазия. Кишечная метаплазия не может быть обратима, хотя ее прогрессирование останавливается у большой группы пациентов.